温病学 第三章温病病因与发病 第四章温病的辨证理论

第二节 温病的发病

一、发病因素

（一）人体正气（二）自然因素（三）社会因素

二、感邪途径

（一）邪从皮毛而入（二）邪从口鼻而入

三、发病类型

（一）新感温病

原意：感受当令之邪，即时而发的温病

实际：病发于表的温病

特点：初起病多在表，以发热、恶寒、无汗或少汗、头痛、咳嗽、苔薄白、脉浮数等卫表证候

（二）伏邪温病

原意：感受外邪，伏藏于体内，过时而发的温病

实际：病发于里的一类温病

特点：初起以灼热、烦躁口渴、溲赤、舌红苔黄或身热夜甚、斑疹、舌绛等郁热于里的证候为主要表现。第二章 温病的辨证理论

第一节 卫气营血辨证

卫气营血辨证理论是清代温病学家叶天士创立的。

以气血的状态，气血辨证为核心。

卫的作用是捍卫肌表，通过卫气的温养分肉、皮肤使肌表固密，抵御外邪入侵。不涉及脏腑功能失常，只涉及卫表功能。

气是脏腑生理活动的动力及整体防御机能的体现。

营：血中津液

血：人体物质基础，包括成分（血少）和状态（出血）两个方面。

（一）卫分证

定义：温邪初犯人体肌表，导致卫气功能失调而引起的一种证候类型。

主要证候：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口渴（不严重），苔薄白，舌边尖红，脉浮数。

辨证要点：发热与恶寒并见、口微渴。

病机特点：温邪袭表，肺卫失宣

方剂：桂枝汤、 银翘散（荆芥辛温，辛温的达表力更强，加强银花连翘薄荷达表之力）

风热在卫：高热，头痛，咳嗽

湿热在卫：身热不扬，肢体困重

（二）气分证

定义：病邪入里，影响人体气的生理功能所产生的一类病变。病邪由表入里而尚未入营动血的一切病证。

热盛阳明临床特点：身体壮热、不恶寒，但恶热，汗多，渴欲冷饮，舌苔黄燥，脉洪大等。

气分证辨证要点：发热不恶寒，口渴、苔黄 生理功能异常

病机特点（就热盛阳明而言）：正邪剧争，热炽津伤 生理功能异常

方剂：麻黄汤（麻黄 杏仁恢复肺气宣发肃降功能）、桂枝加厚朴杏子汤、黄连汤和白头翁汤（只有清气分热的药，没有恢复脏腑功能的药）、龙胆泻肝汤

（三）营分证

定义：热邪深入，劫灼营阴，扰乱心神而产生的一个证候类型。

主要症状：身热夜甚，口干但不甚渴饮（营热蒸腾而口渴比气分证减轻），心烦不寐，时有谵语，斑点隐隐，舌质红绛，脉细数等。无出血，有出血先兆，神志稍有异常。

辨证要点：身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛。

病机特点：营分热盛，热损营阴，心神被扰

（四）血分证

定义：热邪深人，引起耗血动血之变而产生的一种证候类型。

临床特点：身灼热，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血、衄血、便血、溺血。斑疹密布，舌质深绛。

辨证要点：舌质深绛、斑疹、出血。

病机特点：热甚迫血，热瘀交结

第二节 三焦辨证

三焦辨证是清代温病学家吴鞠通倡导的。

三焦辨证的实质是脏腑辨证。

三焦的分类：1.气化三焦：人体阳气运行的通道2.脏腑三焦：人体水液运行的通道3.部位三焦：划分人体上中下三个部位4.辨证三焦：以临床证候表现辨别病变部位、脏腑，进而按所病之部位、脏腑划分。

（一）上焦证

主要包括手太阴肺与手厥阴心包的病变，邪在肺经，多为疾病的初起阶段。

1.邪犯肺卫证 属于卫分证

温病初起（很多一部分）病邪先犯于肺

主要表现：卫受邪郁，肺气失宣。

主要症状：发热、微恶风寒、咳嗽、头痛、口微渴、舌边尖红赤、舌苔薄白欠润、脉浮数

辨证要点：发热、微恶风寒、咳嗽

川芎茶调散，桑菊饮

2.肺热壅盛证

犯于肺卫的温邪进一步由表入里，肺热亢盛，可造成邪热壅肺，肺气闭阻

主要表现：邪热壅肺，肺气闭阻

主要症状：身热、汗出、咳喘气促、口渴、苔黄、脉数

辨证要点：身热、咳喘、苔黄

麻杏石甘汤

3.湿热阻肺证

湿热性质的病邪，如湿热病邪、暑湿病邪等，亦可犯于肺，使卫受邪郁，肺气失宣

主要表现：卫受邪郁，肺气失宣。“肺病湿则气不得化”

主要症状：恶寒发热、身热不扬、胸闷、咳嗽、咽痛、苔白腻、脉濡缓。

辨证要点：恶寒、身热不扬、胸闷、咳嗽、苔白腻

湿热阻肺的咳嗽声音重浊，咳痰不爽、黏滞。需要辨别是热盛伤阴导致的黏滞还是湿热导致的黏滞。

三仁汤合麻杏石甘汤，麻黄连轺赤小豆汤

黄病姜翘二两麻，一升赤豆梓皮夸，枣须十二能通窍，四十杏仁二草嘉。

4.热闭心包证

邪热内陷或内传，引起心包络机窍阻闭，心不能主神明的病机变化。

主要症状：身灼热、神昏谵语，甚或昏愦不语、肢厥、舌蹇、舌绛等。

辨证要点：神昏、肢厥、舌绛

热闭心包还常常夹痰兼瘀。痰热内闭心包：神昏、喉间痰鸣、舌绛苔垢；夹瘀者多系邪热与瘀血互结，瘀热闭塞心窍所致，症见神昏谵语或神志如狂、唇黑甲青、舌质紫晦。

内闭外脱证：热闭心包所引起的危重病变。

5.湿蒙心包证

气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽心包络

主要症状：身热、神识昏蒙、似清似昧或时清时昧、兼有谵语、舌苔垢腻、舌色不绛、脉濡滑数等。

辨证要点：神志时清时昧、舌苔垢腻。

（二）中焦证

中焦所包括的脏腑主要是胃、脾、肠等，温邪传入中焦一般属于温病的中期或极期。

1.阳明热炽证（胃热亢盛证）

热入阳明，里热蒸迫而盛于内外的证候。

主要症状：壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、脉洪大而数。

辨证要点：壮热、汗多、渴饮、苔黄燥、脉洪大。

病理变化：蒸腾之热弥漫内外而未里结成实，“散漫浮热”“无形热盛”

2.阳明热结证（热结肠腑证、阳明腑实证）阳明表定位，不仅是三承气汤

肠中邪热与糟粕相结，耗伤阴精，肠道传导失司。

主要症状：日晡潮热，或有谵语，大便秘结或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而燥，脉沉实有力。

辨证要点：潮热、便秘、苔黄黑而燥、脉沉实有力。

3.湿热中阻证

湿热性质的病邪，如湿热病邪、暑湿病邪等困阻于中焦脾胃

主要症状：湿重热轻：身热不扬，胸脘痞满，犯恶欲呕，舌苔白腻，或白厚，或白苔满布，或白多黄少等。湿热并重或热重湿轻：高热持续，汗出而热势不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。

辨证要点：身热、脘痞、呕恶、苔腻。

4.湿热积滞搏结肠腑证

肠腑湿热与糟粕积滞相搏，肠道传导失职。

主要症状：身热，烦躁，胸脘痞满，腹痛，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数等。

辨证要点：身热、腹痛、大便溏垢、苔黄腻或黄浊

5.湿阻大肠证

湿热类温病病程中，湿浊闭阻于肠道，湿浊之气不得下泄而蒙上

主要症状：大便不通、神识如蒙、少腹硬满、苔垢腻、脉濡

病机：湿阻肠道，传导失职。

辨证要点：大便不通、少腹满、苔垢腻

（三）下焦证

下焦包括肝肾，温邪深入下焦，导致肝肾的病变，属温病的后期阶段。

可能存在很严重的邪盛。

虚实：邪气盛则实，精气夺则虚→盛（cheng）邪气则实，夺精气则虚

1.肾精耗损证（真阴耗伤证）

邪热深入下焦，耗伤肾精，形体及脏腑失于滋养。

主要症状：低热，神惫委顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚。

2.虚风内动证（阴虚风动）

肾精虚损，肝木失养，风从内生的病机变化，即所谓“水不涵木”

主要症状：神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动，甚或瘛瘲，脉虚弱等。

辨证要点：手指蠕动或瘛瘲，舌干绛而痿、脉虚。