手术教程：椎间孔镜治疗巨大椎间盘突出

以「腰椎间盘突出症」收入院

患者，女，无明确腰部外伤史，因「腰痛伴双下肢麻木一月余」入院，门诊行 CT 检查示 L5-S1 间盘突出，遂以「腰椎间盘突出症」收住我科。

片子如下（点击图片可放大）

入院病历里诊断是腰 5 骶 1 椎间盘突出症，但是从术前的腰椎正位片看，该患者存在第五腰椎骶化。

术前症状患者主诉大腿疼痛更严重，小腿肚疼痛，具体疼痛定位不清，术前腿痛 VAS 评分 8 分，腰痛 4 分。鉴于患者的腰椎变异，笔者倾向于诊断为腰 4-5 巨大椎间盘突出症。

手术开始（附手术过程动图）

手术选择侧方入路，手术全程（包括穿刺置管安装器械以及手术）大约 50 分钟，其中镜下操作时间大约 40 分钟。术后腿痛 VAS 评分 0 分，腰痛 1 分。

1、体表定位，穿刺点距离中线旁开 13cm（考虑患者突出巨大，且波及双侧下肢，旁开距离大有利于工作套管推进到对侧）

2、穿刺置管，目标靶点位于上关节突腹侧。直接置入环锯套管，尽量推进较深。穿刺至关节突可以打 5 ~ 10ml 1% 的利多卡因局部麻醉。

3、插入镜子后射频清理上关节突腹侧，辨认解剖结构。

4、清理椎间孔以及椎间盘表面的软组织。

5、插入长针头进盘，进一步明确是否椎间盘，笔者不主张打美兰，增加风险。对疼痛敏感病人，插入长针头后可以追加麻药。

6、继续探查寻找下位椎体的椎弓根上切迹与关节突交界部位辨明解剖部位，为下一步环锯成型做准备。

对于伴有侧隐窝狭窄或者髓核向下高度脱垂的患者建议下图黄色（椎弓根上方）以及红色圆圈（上关节突腹侧）处两次成型，简单病例可仅做上关节突腹侧成型。

镜下解剖结构的定位：1、上关节突腹侧；2、椎间盘（椎间隙）；3、椎弓根上切迹。找到这三个定位点，然后根据椎管狭窄的类型、椎间盘突出的方位来进行个体化的环锯成形操作。

7、下可视化环锯，预备开始成型，笔者习惯用大锤子锤击环锯尾端深入骨质 1cm 后再进行旋转，可以提高效率以及防止环锯滑移。本例患者术中仅在关节突腹侧成型一次。

8、旋转环锯进行成型操作。

9、取出环切下来的骨块后，镜下视野可能存在阻挡骨质残留，应镜下予以清理（游离的可直接取出，非游离可用骨凿或者镜下小环锯处理），目的是良好显露盘黄间隙，为髓核摘除提供良好的视野和操作空间。

10、逐层推进，取出大块的髓核组织。

11、继续探查，防止髓核遗漏。

12、工作通道继续推进，处理至椎间隙的对侧，并小心探查是否有松动髓核组织的残留，防止术后早期复发（这点很关键）。

术中尽量保留后纵韧带，对预防复发有积极意义。下图可见神经带动后纵韧带活动良好，明显松动，患者此时已经自诉症状缓解，但此时仍不应结束战斗。

13、要继续对上位椎体后下缘以及下位椎体的后上缘进行清理减压，这样更有利于神经根的回落以及松动。此时虽然神经根已经非常松动，但仍不能结束手术，因为还有两个重要部位需要探查。

14、应该对神经根与后纵韧带之间的间隙进行探查松解，防止髓核遗漏、进一步消除炎症病灶、松解粘连部位。

15、咬除部分黄韧带，由于该患者为巨大突出，继续对神经根的上方以及背侧进行探查，防止髓核残留。

16、探明髓核全程松解后，询问患者症状完全缓解，并在手术台上行患肢直腿抬高试验阴性，结束手术。下图为神经根自主搏动，并非松紧水压造成的搏动。

以下为取出的部分髓核组织:

椎间孔镜手术何时结束手术？

笔者有三条主要标准，一条次要标准（主要标准必须全部达到，次要标准作为参考）

主要标准：

1、患者症状是否缓解？

2、镜下神经根是否实现全程松动？

3、术中行直腿抬高试验是否阴性？

次要标准：取出髓核组织的量