名家医案 老年高脂血症从痰瘀论治
老年高脂血症从痰瘀论治
高脂血症是中老年的常见病、多发病，是引起心脑血管疾病，如高血压病、冠心病、脑血管意外、老年性痴呆的主要因素。现代医学把高脂血症分为高胆固醇、高甘油三脂血症、高异常脂蛋白血症及混合型四类。属祖国医学的眩晕、头痛、肢麻及痰瘀范畴，历代医家曾有“无痰不作眩，”“无虚不作眩”，“邪在于经，则肌肤不仁”的说法。
高脂血症是血脂超过正常含量，血脂亦如人体的营卫气血津液一样，布输全身以充肌肤温分肉，肥腠理，司开合，营养四肢百骸。在病理情况下，津液失调，则停饮成痰，痰从浊化，酿为脂膏，临床常见的老年高脂血症一般形体肥胖，嗜好甘肥，头昏脑胀，胸痞满闷，恶心欲吐，肢麻沉重，苔见滑腻，脉多弦滑。
痰浊为阴邪，肝阳偏亢者往往转向阳化，症见痰火内盛之象，常见急躁易怒，自感头胀头痛，口苦心烦，入夜难眠，胸闷便干，甚则面红目赤，焦躁不安，苔黄腻，这种人血脂偏高但不肥胖。正如经云：“脂人者，虽脂不能大也。”高脂血症患者常伴有高血压病或动脉硬化、冠状动脉供血不足等病。
痰浊之为病，其具有粘滞凝涩的特点，流注全身，产生困遏沉重之感，又由于存于血脉之中，常可导致脉络壅滞不畅。因此，高脂血症病虽在血，但应予血从痰治为首务。
1 病机述要
从临床观察看到中老年高脂血症患者大多为年过半百形体肥胖、缺少体育锻炼、从事脑力劳动者较多，长期处于紧张的工作状态又兼饮食结构不合理。
现代医学近二十年对人体脂质代谢进行研究，由1970年世界卫生组织制定了一个国际暂行高脂蛋白血症的分类标准。将高脂蛋白血症分五型，将引起高脂蛋白血症的因素分外源性(如进食高胆固醇或低脂高糖食物)与内源性(代谢性疾病或内在脂肪代谢失调，糖尿病，脂肪肝，痛风，肝糖元沉着症，粘液性水肿，胰脾疾病等因素)两类。
祖国医学很早就阐述了高脂血症的病因，外因为嗜食肥甘膏梁厚味，内因与脾胃失调，肾气虚衰，痰浊湿阻，气滞血瘀等有关。脾为后天之本，脾主运化水谷。胃为水谷之海。若饮食不节，肥甘太过，损伤脾胃或忧思劳倦伤心脾，脾阳不振则健运失司，水谷不能化为津液而聚湿生痰，痰浊内停则阻塞气机。盖肾为先天之本，为元气之根，中老年人肾气渐衰，肾气充实温养五脏，肾气虚则五脏六腑精气渐减，气虚则血脉易被瘀滞，以致痰湿内阻。因此，老年高脂血症属于痰湿浊阻范畴。高脂血症为血中之痰浊。《丹溪心法》“有痰之物，随气升降，无处不到”之论，于是时而风邪挟痰上蒙清窍，出现眩晕、头痛、胸闷气短、肌肤不仁、甚则晕厥。
在痰瘀关系方面，正如《丹溪心法》所指出：“气血冲和，百病不生，一有情郁，诸病生焉。”在正常情况下，人体气血调和，阴阳平衡，五脏六腑各司其职。一旦阴阳失衡，气血逆乱，络脉阻塞，则可变生多种疾病。痰浊、瘀血既为病理产物又为致病原因，二者常互相影响。人体运化水湿的脏腑为肺、脾、肾三脏和三焦，而高血脂当与脾胃关系更为密切。《素问*经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心。”古代亦有“脾为生痰之源”之说，脾气虚弱，健运失司，集聚成浊。而高脂血症患者临床常不见痰浊之物而却是一派脾失健运之象，因此脾虚是高脂血症病机组成的主要一环。
2 基本治法
鉴于高脂血症以痰浊瘀血互结为主要病机，因此在临床中，我们几年来用痰瘀并治，兼顾气血出发，以健脾化痰，活血通络为主要治则，故自拟降脂活血通络汤，并以此基本方随证加减治疗高脂血症及因高脂血症而导致高血压病，冠心病，心肌供血不足及老年中风后遗症等。
降脂活血汤：当归尾15g、川芎10g、丹参20g、赤芍12g、薏苡仁、20法半夏20g、荷叶10g、何首乌15g、生山楂10g、泽泻15g、白术10g、黄精10g、陈皮12g、蒲黄12g，方中二陈合金匮泽泻汤，健脾化痰加生薏仁渗湿助当归，川芎、赤芍、丹参为四物汤去熟地以活血通络；泽泻、黄精、首乌、生山楂、荷叶以降脂，分别有降低血中胆固醇，甘油三脂作用。胸闷气短重者去白术、黄精加厚朴，全瓜蒌；肌肤不仁，经络痰阻者，加红花或水蛭粉、蒲黄。
3 案例举隅
例1：康某，男，71岁，政协干部，1993年3月初诊。
患者10年来常有头痛，眩晕症状，形体肥胖，素食肥甘膏梁厚味，嗜酒烟。
近两月来，头痛发作繁，伴胸闷，气短，BP：18/12kPa，胆固醇5.8mmol/L，甘油三脂4.4mmol/L，舌质胖大暗红，白苔，脉弦细，眼底动脉硬化Ⅱ度。
诊为高甘油三脂血症，脑动脉硬化症。中医证属痰瘀交阻，清窍失养，治宜健脾化痰，活血通络，方宜降脂活血汤加钩藤、菊花、白芷、甘草，去法半夏、生薏仁、陈皮。每日煎服一剂，连用12剂，头痛好转，连服40剂复查甘油三脂已降至正常，无头痛不适之症。
例2：王某某，男，58岁，93年8月初诊。
患者平素体健，半年来下肢麻木，胸闷气短，心悸，舌质淡，舌边有瘀斑，苔白滑，脉沉涩。BP：17/10.5kPa，胆固醇7.4mmol/L，甘油三脂2.7mmol/L，心电图提示冠状动脉供血不足。
诊为高胆固醇、高甘油三脂血症，冠心病中医辨证为胸阳不振，痰瘀互结，治宜活血化瘀，行气化痰，拟降脂活血汤去茯苓、泽泻、加瓜蒌、红花、蒲黄、太子参。服药七剂后，胸闷，麻木明显好转，又单独用降脂活血汤3剂，诸症消失，心电图大致正常，胆固醇降至5.8mmol/L，甘油三脂降至1.6mmol/L。