肝硬化腹水中医论治法

本人在当时医院领导和科主任的大力支持下并报请卫生局批准，开设了中医肝病专科门诊。 这篇论文就是将那几年个人治疗肝硬化腹水临床点滴经验作一个初步总结。此次公开发出，愿为中医临床治疗危难重症方面提供一点思路、借鉴与参考。

中医古有“风、痨、臌、膈”四大顽症之说，其中“臌”就是臌胀病，相当于现代医学的肝硬化腹水，是严重威害人类健康的一种疾病。

据调查分析，我国乙型肝炎病毒携带率约为10% ，也就是说约有1.3亿人是乙肝病毒携带者，而乙型肝炎现症病人有2800万，其中25%的人有可能发展成肝硬化、肝腹水，甚至肝癌。可见，肝硬化腹水是慢性肝炎失治误治，长期迁延不愈，反复发作致使病情发展造成的严重后果。

从中医角度看，本病多因肝病传脾，致脾虚不能制水，木郁土壅，日久瘀血胶着肝脉，肝失血养，疏泄失司；进而水湿壅脾，升降无权，肝脾同病；再进一步，脾病及肾，气化失司，水道壅塞，清浊相混，三焦决渎失职而成腹水重症。

故本病的病位在肝脾肾，病机转变是气滞、血瘀、水停相因为患，病理性质属本虚标实。临床特征是肝脾肿大，相继出现消化道症状、小便不利、腹水，最后死于消化道大出血及肝性昏迷。

关于本病的辨证论治，历代医家积累不少可供借鉴的经验，本人经过数年的探索与实践，认为：既然本病的邪实责之气滞、血瘀、水停相因为患，则治疗当紧紧抓住气、血、水三个字，并灵活有效地寓扶正于其中，贯穿于治疗的全过程。因而初步总结出肝硬化腹水中医论治四大要法，现分述之：

一、理气消胀注重升降之轮

一般而言，肝硬化腹水出现的腹部胀满，处方多配用理气消胀之品，此类药能健脾畅中，疏利气机以化湿行水，并可加强逐水、破瘀药的功效。然需要指出，肝腹水患者的腹胀，因肝血瘀着者居多，属瘀血基础上的气滞，与一般的胃肠胀气不同，表现为上自胸胁胃脘下至少腹同时胀满，不因饥饱而增减，腹胀朝轻暮重，夜晚尤甚，严重者可见呼吸困难。这种肝性腹胀用一般行气破气类药，如木香、槟榔、厚朴、枳实、青皮、陈皮、莪术等，则难以取效或收效甚微。

个人临床体会，若从肝与肺的升降关系入手会有一定探讨价值。考《素问·刺禁论》：“肝升于左，肺藏于右”。肝为刚脏主疏泄，以升为常；肺为娇脏而行宣肃，以降为顺；肝居下焦，从左而升；肺居上焦，从右而降。从而形成肝与肺左升右降的升降之轮，如此可使气机调畅、气血周流运行。此其一；

其二，从生理特点上看，肝为阴中之阳脏，肺为阳中之阴脏，肝经自下而上，“复从肝别贯膈上注于肺”，是肝肺两经为十二经脉气血环周之交接点，存在一种特殊的生理联系；

其三，肺主一身之气，为水之上源，主通调水道下输膀胱，故宣畅肺气可以通利三焦水道；肝主疏泄，具冲和条达之性，二者对水液的布化起重要作用。

本着这一思路，我多在辨证基础上（如虚证多用当归芍药散，实证多用下淤血汤）加桔梗、杏仁、通草宣肃肺气，偏左侧胀满明显者加少量柴胡、升麻、川芎以助肝升；右侧胀满明显者加栝楼、苏子、紫苑以助肺降，取得一定收效。

举例：

一六旬老妪患肝腹水年余，一直服用双氢克尿噻、氨苯蝶啶等西药利尿，日排尿量1000ml左右，自觉脘腹嗔胀，稍平卧则说“气往上顶”而憋闷异常，伴神疲、面苍黄、舌淡紫苔白腻、舌体胖大、脉弦细涩。一派肝瘀脾虚水寒内盛之象。

余初用《金匮要略》当归芍药散加木香、青陈皮、厚朴、炒莱菔子，旨在调肝补脾佐以疏利消导，不料服五剂药后腹胀如旧，尿量反不足1000ml ，且矢气甚少。细审其证，本病原发在肝，以全腹胀满并胸前憋闷为主诉，血瘀肝脉，自无升发条达之性，肺气壅闭，更失肃降通调之能，气机失其升降，联想《金匮要略·水气病篇》云：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散。”仍以当归芍药散为基础方，加柴胡3克辅川芎以助肝气升，桔梗6克、枳壳10克助肺气宣降，佐通草6克、杏仁6克畅利三焦。三剂后尿量增多，连进五剂，尿量达1800ml /日，主诉症明显缓解，已能平卧。想《素问·阴阳应象大论》：“左右者，阴阳之道路也。”诚哉斯言！

二、化瘀消癥勿忘升降之枢

临床上，肝硬化腹水患者的瘀血征象显而易见，如面色晦暗苍黄、唇色紫褐、腹大坚满、脉络怒张、肝掌及散见于颈、胸、臂等部位的蜘蛛痣，皮肤枯燥甚如鳞片，舌质紫暗边有瘀斑甚至瘀斑如条索状，舌底脉络迂曲青紫等。若单纯使用化瘀消癥、伐肝破坚之品，必实邪未去而正气多已不支，犯虚虚实实之戒，结果是胃气伤败，甚至导致食管胃底静脉曲张破裂而大出血，这方面的教训是深刻的。

鉴于此，近代名医张锡纯《医学衷中参西录》中提出：“欲治肝者，原当升脾降胃。”实践证明，对晚期肝腹水邪盛正衰的病人，调和脾胃升降是十分重要的治疗环节，它决定本病的预后与转归。

脾胃同居中州，为后天之本，气血之化源。脾升则健，胃降则和，故脾胃为人体气机升降之枢。抓住脾的升清，就等于抓住了水谷精气的布化、血液的固摄，从而保证胃气的顺降与代谢。此其一；

其二，只有脾升胃降，上下通达，才能使肝木条达，正常输化胆汁，进而维系肝胆之间的协调平衡。

因此，我在临床中主用《金匮要略》的桂枝茯苓丸缓消癥积、通阳利水消阴做基础方，辅以当归补血汤补气生血，同时必加炒白术、莲子肉、干荷叶，运脾助其升；枳实、炒谷芽，和胃助其降，多有效验。

举例：

余治一肝腹水老年男性患者，前医曾用膈下逐瘀汤加醋鳖甲、生牡蛎、三棱、莪术等破瘀消坚品以求速效，服18剂后病人胃气大伤，水米不思，乃至进少量牛奶亦呕出，伴胁腹刺痛日甚。诊病时，余见其精神萎靡、面色暗黄、腹大如抱瓮、静卧于床，查舌质淡紫苔白滑，舌下脉络青紫，脉沉细涩，闻其声亦断续无力，家属云已三天未进饮食。余虑其不测，当即告之家属做两种准备。

在家属明言“死马当活马医”的恳求下，试以当归补血汤（黄芪30克、当归6克）加炒白术30克、淮山药30克、干荷叶6克、炒谷芽10克、炒枳实3克、大枣6枚、生姜3片，嘱文火浓煎100ml，少量频服，周时观之；另嘱：用莲子肉、枣泥煮如糜粥状，少少与之，试观效果。

两剂药后竟未再吐，此后连服七天，精神好转，纳食量增（半流食），面色转润，且胁腹胀痛大为缓解，已能由家人搀扶下床大小便，终于有了转机，为下一步治疗带来希望。

三、攻逐腹水尤需内外合治

肝硬化腹水属肝病晚期，肝脾肾三脏功能严重失调，气血水壅结腹中，甚至水邪侮土凌心，病情危重。此时治疗十分棘手，倘若攻逐腹水，人已不堪一击而危殆立至；若消极扶正置水邪于不顾，病邪大有虎狼之势而成燃眉之急。如何最大限度地保存一线生机，并通过药物的作用，最终调动人体有限的的抗病机能来抵御病邪，我认为必须灵活变化给药途径，内外和治，或可挽救性命于万一。

所谓“内外合治”，即内服汤药以扶正，同时将相应的药物研末调成糊状外敷肚脐以攻逐腹水。

内服汤药当严格遵循辨证论治精神，以保胃气、护心气、固肾气为本。个人经验，我比较崇尚张仲景苓桂剂类方（如苓桂术甘、苓桂枣甘、茯苓甘草汤、五苓散、猪苓汤等），辨证加减化裁，疗效稳健。吾师刘渡舟老先生尤其擅长此道，对于心火虚衰、中土失制、水邪犯上作乱者，每以苓桂剂加减而立起沉疴。事实证明，肝腹水晚期，先后天之本大衰，进而腹水上逆凌犯心阳而危在旦夕者，苓桂剂的正确使用确有活人之效。

应当承认，仲景《伤寒论》方具有辨证严密、药少力专、固护胃气、激发体内气化功能之特点，临床疗效可靠。

敷肚脐疗法简称“脐疗”，是利用药物与经络相结合的一种独特的外治疗法。脐部当神阙穴，属任脉，任主一身之阴，为阴脉之海。据《灵枢·经脉篇》记载，足厥阴肝经入脐中，足太阴脾经上络于脐，足少阴肾经与冲脉夹脐上行。表明：神阙穴与肝脾肾三阴经有种特定的联系。药物敷脐后，即通过经脉的循行直达病所，迅速进入人体循环而起到内服逐水药不可替代的作用。

临床上，我常选用二丑、甘遂、车前子、沉香为基础方，尿短少有寒象者加肉桂，便秘有热象者加生大黄，上药根据病情按一定比例配制后研细末，黄酒调成糊状（酒行药势之故），填满肚脐并纱布遮盖，胶布固定，每日一次，每次12小时，晚间休息，十天一疗程。

临床验证，这种内外合治法扬其长而避其短，安全有效，经济方便，最大限度地保护了正气，充分体现了“驱邪而不伤正”的原则，尤适用于肝腹水晚期邪盛正衰患者。

举例：

曾被邀请治疗某军区一老红军患者，男、78岁，肝硬化腹水一年余，加重两个月。老人身患多种疾病：左心衰合并肺水肿、高血压病三期、糖尿病性肾病、痛风、疝气、因战争年代两次骨折遗留左下肢陈旧性瘀肿，而且是药物过敏体质。近两周来心衰频繁发作，已几次下病危通知书并上报军委。

初诊时余见此状不寒而栗：病者腹大脐凸、双目微闭、表情默默，鼻饲吸氧，呼吸粗重而艰难，问其口渴否？答曰：口干渴但不想喝水，自觉“水往上顶”心胸憋闷异常，不能平卧，靠升降床固定在125°角，伴尿色深黄短少而便秘，舌质绛红无苔，边有瘀斑，舌下脉络迂曲青紫，脉细涩稍弦而代（呈不规则间歇）。

辨证属肝肾阴虚并瘀热型腹水，进而水邪凌犯心阳而心气大衰，治疗颇感棘手。好在尚无水色笼罩于天庭，印堂不暗，或许可治？

在与总医院肝病专家会诊时，余思之良久后说：按中医阴阳互根之理，可否在养阴淡渗药中略佐以通阳之品，助膀胱气化作用进而达到“以阳行阴”之目的？

方案同意拟定后，遂拟《伤寒论》中猪苓汤育阴利水，酌加嫩桂枝6克，补心通阳，化气消阴。药后三天，病人自觉平稳，排尿量较之前增加600ml ，未再发生心衰；

二诊：效不更方，于上方加醋鳖甲30克（先煎），连进五剂；同时外治配合敷脐法，尿量开始大增，由此前1500ml增至3100ml ,且大便始畅，病人自觉脐腹部松快许多，喘息亦平，白天已不用吸氧，可以平卧。

三诊：仍尊前方加淮山药30克、炒扁豆15克，如此进退20余剂，口干渴已明显缓解，视其舌面有津，已可见少许薄白苔，此乃水邪下退，胃气渐渐恢复征象。

采用内外合治法，病人24小时排尿量在3000ml左右，大便1—2次/日，精神明显好转，自觉“水往下沉”，腹围由最初94cm降至76cm。

近半年来已停止吸氧，未再发生心衰。老红军高兴地告诉我，文革前蒲辅周老中医曾给他看过病，他的方子也很小，同样疗效很好。

四、调补肝肾发挥奇经之长

奇经八脉对十二经脉脏腑气血有蓄、积、渗、灌的调节作用，李时珍云：“正经流溢之气入于奇经，转相灌溉，内温脏腑，外濡腠理。”

肝腹水晚期，中土大衰，肝肾精血重伤，从扶正角度言，补土制水、培本固元属必用之法。然据个人经验，扶正若仅限于柔肝养血、健脾补肾，药用参芪术草归芍地黄之类，或者运用一般脏腑辨证方法，如肝肾阴虚用滋补肝肾法，脾肾阳虚用温补脾肾法等等，经过一个或几个疗程下来，症状有大改善乃至消失，但远期疗效并不稳定，也就是说稍有不慎（如感冒、生气、劳累、房事等）即容易反复，有的甚至腹水复聚，病入弥留。

现实问题迫使我于传统的脏腑用药辨证同时，想到了清代大医叶天士的论述，强调肝肾久病可累及奇经。其云：“肝肾下病留连及奇经八脉，不知此旨，宜乎无功。”肝硬化腹水病在下焦，下焦肝肾乃奇经汇聚之地，任督二脉皆起于胞中，与足少阴相通，是人体先天性命之元。道家修炼重视以任督二脉养生，医家治病尤其顽症重症，用燮理阴阳、调和任督之法，可助肝肾以强先天之本。此论对于肝腹水扶正方面的治疗有重要的借鉴作用。

余本此论，结合五行生克之理，联系肝硬化腹水病机特点，自制保命天元散（约12味药），并按照象数之理的适当比例，结合体质强弱，每次服5—10克不等，日2次，姜枣煎汤送服，用于水邪衰其大半后的扶正治疗，大补真阳、大滋真水，使肝肾的生化功能有了后劲。临床证明，此方对于巩固疗效、减少复发、促进病情趋于稳定，有着积极作用。

举例：

某女、37岁，患肝硬化二年余，腹部膨癃半年，加重一个月。

余于94年5月初诊，翻阅住院病历，了解患者有家族同类疾病史，其母死于肝腹水大出血，弟、妹均HBsAg阳性。

查体：全腹部明显膨癃，腹围106cm，腹壁静脉曲张，肝脾触及不满意，呈移动性浊音（+），肝掌，颈部、锁骨上窝、腕部有蜘蛛痣。

实验室检查：血WBC 1900/mm3 Hb 5.7g % Bpc 3.1万 A/G比值倒置（3.5/4.0g%) 。

B超提示：肝硬化合并大量腹水 脾大

患者静卧于床，呈贫血貌，四肢消瘦，皮肤干皱如鱼鳞，尿少便溏，舌质淡紫，苔白滑腻，脉沉细稍弦。

法宜助阳消阴，化气利水，方用苓桂术甘汤加桔梗、杏仁，宣利肺气，调畅三焦，加醋鳖甲主入肝经柔肝化瘀消癥。如此进退30剂，面色始有红润，排尿量由最初800ml增加至2000ml , 大便始成形。

连续治疗三个月，病情基本稳定，体质有所增强；

进而采用内外合治法，而疗效大有进展，输入白蛋白由入院时的3次/周，减至每隔两周1次；中药汤剂先后加减治疗16周，间断配合敷脐法，腹围由最初106cm 缩减至76cm ；复查B超 提示：腹水基本消失，脾大回缩0.6cm ;

查血WBC 5100/mm3 Bpc升至6万，Hb11.2g ,低蛋白血症得到纠正，A/G比值为4.4/2.4g% . 病人面色红润，生活基本自理，活动自如。

为巩固疗效，嘱服保命天元散 5克/次 ，日2次，同时配合大黄蛰虫丸（北京同仁堂产），已停用白蛋白。

10个月后随访，病情好转稳定，腹水消失，皮肤弹性渐恢复，肌肉渐丰且有润泽感，蜘蛛痣除腕部一处变小变浅外，余处消失。并于96年春节始，闭经三年后月经复潮。

令人惋惜的是，病家自认为“痊愈”未再守时服药，至98年秋冬之交，因重感冒导致病情反复，家属请余出诊，余见病人面青黄晦暗，精神极度萎靡，语声低微言其“烧膛”而欲食冰。切其根脉已绝，真阳浮越，病属不治。三天后死于肝衰。

五、初步结论

肝硬化腹水的中医辨证治疗，总以扶正驱邪为大眼目，驱邪当抓住气滞、血瘀、水停三个环节，理气要充分考虑到肝与肺的升降关系，以及三焦这一“孤府”的特殊作用；活血当慎用破瘀消坚之品，主张缓消癥块，尤其注意脾胃的枢纽作用；逐水强调内外合治，外敷肚脐攻邪安全而有效，内服药重在保胃气、护心气、固肾气，充分体现“驱邪不伤正”的原则。

待腹水衰其大半以后，迅速转向扶正为主，补脾益肾养血柔肝，结合奇经用药，发挥任督二脉生理之长，对于巩固已有疗效，促进机体恢复，均有重要意义。

当然，面对乙肝、肝硬化、肝腹水的严峻现实，特别是乙肝病毒（HBV）的顽固性和变异性，即这是一种生命力、复制力、传染力都很强、甚至包括基因整合、基因变异的顽固病毒，要真正攻克本病，未来的路还很长，需要继续付出艰苦的甚至几代人的努力。

对肝硬化的治疗，强调首先应分清虚实，治疗分为清除余邪、扶正补虚和调整气血等方法。

01

清除湿热余邪

清除湿热余邪法适用于由于湿热困阻脾胃或蕴郁肝胆不解所致的肝硬化，常有腹胀纳少，二便不畅，或有黄疸，或出现蜘蛛痣及出血点，多伴有肝功能异常，或胆红素增高。王鸿士认为此时邪恋正虚，湿热蕴毒波及血分，当以清热利湿、凉血解毒为主，健脾益气为辅。若伴有肝肾阴虚之候，尚需滋补肝肾；伴脾肾阳虚，则宜酌加温补脾肾之品；血瘀明显加用活血化瘀之品。常用药物有茵陈、龙胆草、栀子、金钱草、板蓝根、蒲公英、牡丹皮、白茅根、小蓟、败酱草、鱼腥草、寒水石、茜草、白芍等。

02

扶正补虚

（1）滋补肝肾：湿热久稽，肝阴耗伤，或脾虚肝损，或素体肾水不足，湿热之邪易于乘虚入于下焦，劫烁肾阴，可导致肝肾阴虚、阴虚血热及心肾不交诸候。常见症状有劳则胁痛、心烦口干、多梦失眠、眩晕耳鸣、心悸气短、腰背酸楚，体格检査可见肝掌、蜘蛛痣、皮肤出血点。治疗应在清湿热的同时加入咸寒之品兼补肝肾之阴，使邪热不易侵犯下焦，此即“先安未受邪之地”之意，多加用滋补肝肾之女贞子、何首乌、枸杞子、桑椹、五味子等。肝肾阴虚，津液不足，血行亦多不畅，应适当加用活血化瘀之品，有助于肝功能的改善。

（2）补气健脾养血：肝硬化日久，肝虚脾弱，气血不足，常出现神疲倦怠、气短懒言、面白少华、消瘦贫血、皮肤干燥、浮肿、纳少胃呆、舌淡脉弱，血浆白蛋白降低、血小板及白细胞减少等征象。治疗应多采用补气健脾养血之法，主要药物有生黄芪、党参、当归、白芍、熟地黄、阿胶、紫河车、女贞子、何首乌等。阴虚明显者，加鳖甲、龟甲；阳虚明显者，加鹿角胶；血小板减少明显者，尚需酌加凉血止血之品。生黄芪是补益气血之主药，其有补气健脾及直接补气血的作用，脾运健旺气血得充，能调动脏腑功能，祛瘀生新，利水消肿。在辨证施治基础上，大量使用生黄芪效果尤为显著，剂量可用至150～180g，但湿热过盛者不宜应用。

03

疏肝健脾，调理气血

慢性肝病的患者多有肝气郁滞、气血不畅之候。因此，疏散郁结、调和气血在本病治疗中占有相当重要的地位。

王鸿士在临床上，对于肝硬化伴有肝脾肿大、食管静脉曲张、腹壁青筋暴露、腹水、舌质瘀暗等气滞血瘀脉络阻塞之象者，多以软坚化瘀为治，常用桃仁、红花、鳖甲、牡蛎、三棱、莪术、穿山甲、马鞭草等。王鸿士认为兼疏肝行气之品，可增强活血通络的作用，并有一定软肝脾的作用。然本病虽有气滞、血瘀，但又常见气虚或气血两虚症状，出现腹水时更为明显，气虚则脉道更易涩滞，故常配合生黄芪、党参、当归、何首乌、枸杞子、女贞子、阿胶、白芍等补药治疗。

然湿热缠绵、饮食劳倦或肝气横逆，郁而化火皆使脾胃损伤，岀现肝热刑脾或肝胃不和等证候，如胸闷胀满、两胁作痛、食欲不振、纳食不消、恶心嗳气、善怒郁闷、腹胀泄泻诸症。常言“气顺火自降，治火先治气”，顺气即能清火泄热，用疏肝理气配合祛湿健胃为法可行气消胀兼能清降，并有助于肝功能的恢复。祛湿健胃药，多用藿香、佩兰、厚朴、白蔻仁、砂仁、茯苓、苍术、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、谷芽、稻芽等；疏肝理气多用青皮、陈皮、香附、郁金、延胡索、枳壳、炒川楝子、大腹皮、香橼、乌药等。

典型医案

齐某，男，41岁，工人。

1971年春，患者感脘堵腹胀、两胁刺痛、食欲不振、便溏乏力、时而低热、经常齿衄或出现皮下瘀斑。同年11月就诊于某院，检查见脾下缘超出肋缘二指，肝下界超出剑突下三指，WBC 4.35×109/L，PLT 4.1×109/L，肝功能检查示谷丙转氨酶（ALT）396U/L，白蛋白/球蛋白比值3.43/3.02，诊断为“慢性肝炎（活动期）”。1972年11月，患者食道造影见中下段黏膜迂曲不整，有虫蛀样小缺损，轮廓不光滑，诊断为“食管静脉曲张”。1973年4月，患者恶心、纳差、明显消瘦、乏力、尿色如茶、大便泄泻、黄疸、皮肤瘀斑较多、下肢尤显，于肋下3.5cm、剑突下6cm可触及肝脏，于肋下4cm可触及脾脏，无腹水征，肝功能检查示直接胆红素27.4μmol/L，间接胆红素82.1μmol/L，诊断为“重症肝炎、肝硬化、亚急性肝坏死”而收住院治疗。住院期间，经用干燥人血浆、肝太乐、肝炎丸、乌鸡白凤丸及中药汤剂等综合治疗后，黄疸已退，出血倾向明显好转，食纳增加，肝功能接近正常，食道造影如故。患者因惧手术，1974年4月转王鸿士门诊就治，平素尚有高血压史。

现症：疲乏无力，腰痛腿软，脘胁痛，腹胀便溏，溲黄而少，齿衄，时有皮下瘀斑，夜寐不实，舌苔薄白，脉弦滑。

西医诊断：肝炎后肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食道静脉曲张。

中医诊断：臌胀病。

辨证：肝肾不足，气滞血瘀，湿热余邪未尽。

治法：育阴软坚，活血化瘀，佐以理脾。

方药：鳖甲15g，红花9g，三棱6g，马鞭草6g，党参12g，焦白术9g，黄精15g，女贞子24g，枸杞子12g，鸡血藤24g，桑寄生24g，狗脊12g，川续断15g，刘寄奴9g。7剂。

治疗过程中，出现腰痛腿软去红花、三棱、刘寄奴，加木瓜12g、炒杜仲6g；肝功能异常、血小板低，有齿衄、皮下瘀斑，加茵陈24g、板蓝根15g、牡丹皮9g、丹参15g、泽兰12g、水红花子9g。该方将息治疗2年，临床症状及实验室检查均明显改善。

肝硬化是一种由各种慢性肝病延续发展而来的，具有广泛肝细胞损害及结缔组织增生的慢性进行性疾病。根据临床症状和体征，早期肝硬化属癥积、痞块范畴；晚期肝硬化出现腹水者，则属臌胀、单腹胀范畴。

肝硬化的病理改变，是肝实质的损害，以气血郁滞、瘀凝脉络为主要矛盾。由于瘀结日久，肝脾损伤，其临床表现多呈本虚标实，治疗较为棘手。我曾于1959—1962年，拟订“复肝散”，治疗早期肝硬化肝功损害的病人60余例，对于改善症状和体征，促使肝功能好转，取得一定的疗效。处方在《中医杂志》1963年第8期发表以后，先后收到来自全国各地的许多来信，肯定了此方的疗效。以后更在原方基础上加以修改，制成丸剂，定名为“复肝丸”，并结合辨证用药，疗效有所提高。现又改为胶囊，服用更为方便。

处方：紫河车、红参须各20g，炙地鳖虫、炮甲片、广郁金各24g，参三七12g，生鸡内金、广姜黄各18g。共研为极细末。另用虎杖、石见穿、蒲公英、糯稻根各120g，煎取浓汁泛为丸。每服3g，1日3次，食后开水送下，或以汤药送服。1个月为一疗程。

适应范围：早期肝硬化肝功能损害，肝脾肿大，或仅肝肿大，胁痛定点不移，伴见脘闷腹胀，消瘦乏力，面色晦滞，红丝血缕（蜘蛛痣）或朱砂掌（肝掌），舌暗红或有瘀斑，脉象弦涩或弦细等症。

肝硬化虽病由肝起，却是一种影响全身的错综复杂的慢性病变，在整个病情演变过程中，多影响到脏腑之间的功能紊乱，表现出虚实交错的病机。根据临床所见，除以肝郁血滞，瘀结为癥癖的基本证型外，另分下列4种证型施治。

一、肝郁脾虚：重在疏肝益脾，扶正消癥

肝失疏泄，气血痹阻，脾运不健，生化乏源。其症肝脾肿大或仅有肝肿大，质地Ⅱ度，按之则痛，胃纳减少，腹胀便溏，四肢倦怠乏力，面浮而色晦黄，入暮足胫微肿，舌色暗红不泽，舌体较胖或边有齿印，脉象虚弦，重按无力。治用疏肝益脾，活血消癥。复肝丸配合逍遥散、异功散、当归补血汤加减。常用药物如柴胡、当归、白芍、党参、黄芪、白术、丹参、炙甘草、广郁金、广陈皮、茯苓等。

例1：顾某，男，67岁，退休职工。于5年前患急性黄疸型肝炎后，肝功能长期损害，血清白蛋白/球蛋白比例倒置，检查确诊为早期肝硬化，迭经中西药物治疗，效不显著。顷来院门诊。

主诉胁痛纳差，脘腹胀，肢乏便溏。视其面色晦滞，苔腻，舌质衬紫，颈左侧有蜘蛛痣1枚，肝掌明显，脉细弦。触诊肝肋下1.5cm，剑突下4cm，质地Ⅱ度，脾大肋下1cm，质软，表面润滑。肝功检查：麝浊度10u，锌浊度14u，谷丙转氨酶正常，胆红质1.2mg%，碱性磷酸酶18u，白蛋白2.8g%，球蛋白3g%。证属邪毒久羁，肝郁脾虚，气血痹阻，瘀结为癥癖。

拟用复肝丸，每服3g，每日2次。煎剂处方：生黄芪30g，当归10g，潞党参12g，炒白术10g，软柴胡6g，炒白芍10g，炙甘草6g，生鸡内金10g，麸炒枳壳6g，生麦芽30g，石见穿20g，糯稻根30g，每日1剂。

服药半月，诸恙减轻，精神较振，仍予原法出入为方。

调治3月，复查肝功能已在正常范围：血清蛋白总数7.2g%，白蛋白4.2g%，球蛋白3g%。

停煎剂，继服复肝丸半年，自觉症状消失，面色转荣。随访4年，未见复发。

【按】肝藏血，主疏泄；脾统血，主健运。血之运行上下，有赖于脾气之升降；脾之生化气血，又依靠于肝气之疏泄。一旦肝脾两病，疏泄运化失司，则肝气郁而血滞成瘀，脾气虚而生化乏源。本例先病在肝，后病及脾，血滞为实，气怯为虚。故以疏肝益脾、补气和血之剂，配合复肝丸标本兼施，以达扶正消癥之目的。

二、肝胆湿热：急当清肝利胆，通腑泄浊

湿遏中焦，邪从热化，肝失疏泄，移热于胆。其症肝脾俱肿，胁痛脘痞，头眩口苦，纳减腹胀，心烦易怒，溺短而黄，大便秘结或溏滞不爽，并可出现黄疸，苔黄厚腻，脉多弦数。治宜清肝利胆，泄热渗湿。以龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤加减。常用药物如龙胆草、茵陈、柴胡、山栀、当归、黄芩、大黄、玄参、白花蛇舌草、虎杖、金钱草、车前草等。不宜早用复肝丸。

例2：王某，男，30岁，干部。于3年前罹乙型肝炎，肝功能长期不正常，纳减，倦怠无力，症情不见好转，形体日趋消瘦。曾在南京、上海等地医院检查，确诊为早期肝硬化，乃来南通诊治。

主诉：胁痛纳差，口苦溲黄，齿龈渗血，夜寐梦多。诊脉弦大，苔黄腻，舌质殷红，面色晦滞。触诊肝大肋下1.5cm，剑突下5cm，质地Ⅱ度，脾可触及，压痛（+）。责之湿热蕴结，肝胆疏泄失司，迁延日久，进而气滞血瘀，络脉痹阻。先宜清泄肝胆湿热，以治其标。

药用龙胆草、茵陈、苦参、柴胡、生大黄、山栀、黄芩、当归、生地、地骨皮、甘草、虎杖、金钱草、白茅根等出入为方，服药2周，诸症减轻，苔腻已化，脉象弦细，复查肝功基本正常。改投复肝丸，每服3g，每日3次。间或伍以疏肝养肝、化湿和脾方药。

治疗半年，面色红润，诸恙蠲除。检查肝大肋下1cm，剑下3cm，质地Ⅱ度，肝功亦在正常范围。恢复工作，迄今一切良好。

【按】肝郁脾湿，久结不解，正气尚实，邪从火化，出现以胁痛、口苦、尿黄为主的肝胆湿热证。其病理机转是肝胆湿热而影响脾胃壅滞。吴氏《医方考》云：“肝为至阴，胆无别窍，怒之则气无所泄，郁之则火无所越……故病则气血俱病。”治宜苦寒直折肝胆之火，通利脾胃壅滞之邪。本案病程虽长，癖积已成，但体气未虚，祛邪为急，故以龙胆泻肝汤加减。两周而湿热之邪得泄，继用复肝丸以治其本，获得肝肿缩小之良效。

三、脾肾阳虚：法宜温补脾肾，益气化瘀

气血瘀滞，肝脾久伤，由脾及肾，损及肾阳。其症脾肿大较肝肿大为甚，恶寒怯冷，腰膝酸软，面黄无华，精神萎顿，饮食少思，腹胀便溏，舌淡胖嫩或淡紫，脉多沉弦而细。治用温补脾肾、益气化瘀。以复肝丸为主，配合景岳右归丸、当归补血汤加减。常用药物如熟附片、肉桂、鹿角胶（或鹿角片）、菟丝子、仙灵脾、黄芪、当归、党参、白术、茯苓、甘草等。

例3：刘某，女，54岁，职工。患病毒性肝炎，迁延2年不愈。在某医院确诊为早期肝硬化，迭经中西药物治疗，效不显著。症情日趋严重，顷来所门诊。主诉：胁痛纳减，腹胀溲少，便溏不实，精神萎顿。诊脉沉弦而细，苔白腻，舌质衬紫。触诊腹膨而软，肝脾未满意扪及，两下肢轻度压陷性水肿。肝功检查：麝浊度11u，锌浊度18u，谷丙转氨酶56卡门氏单位，白蛋白2.3g%，球蛋白2.8g%，黄疸指数9u。超声波：密集微小波，并见分隔波，有可疑腹水平段。证属湿毒久羁，气血瘀滞，肝脾损伤，肾阳虚衰。拟方温补脾肾，益气化瘀。

药用生黄芪30g，当归10g，熟附片6g，茯苓12g，淡干姜2g，生白术10g，大熟地15g，菴子15g。另用益母草100g，泽兰叶30g煎汤代水煎上药。连服5剂，小溲畅行，腹胀已松，足肿消退，眠食俱安。

继用原方去益母草、泽兰叶，加炙鳖甲、怀山药等，配合复肝丸。

治疗2个月，患者食欲增加，自觉症状不著，复查肝功正常，白蛋白3.8g%，球蛋白3g%。停服煎剂，续予复肝丸巩固疗效。半年后恢复工作，随访至今，一切正常。

【按】肝病日久，疏泄不及，出现食少腹胀，倦怠便溏等症。虽是脾虚表现，实系命火不足。盖肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，脾胃之健运、肝胆之疏泄，均有赖于肾气之鼓动、肾阳之温煦。肝病损及脾肾，三脏阳气偏衰，互相影响，互为因果。本案病由肝起，累及脾肾，气血瘀滞，臌证已成。故重用黄芪升补肝脾之气，桂、附、干姜温煦脾肾之阳，又以大量益母草、泽兰叶活血化瘀而利水通淋，更加白术健脾，熟地益肾。药后小便畅行，胀消肿退，终以复肝丸扶正消癥而获根治。

四、肝肾阴虚：治应滋养肝肾，凉营宁络

邪毒久羁，肝血亏耗，肾阴损伤，热郁脉络。其症脾肿明显，肝大不著，面色黧晦，红丝缕缕，胁痛腰酸，鼻衄或齿龈渗血，咽喉干燥，夜寐梦多，舌红绛少苔，或苔腻中剥，脉象弦细而数。治用滋肾柔肝，养阴和络，以一贯煎加减。常用药物如北沙参、生地、枸杞子、天冬、麦冬、生白芍、川楝子、绿萼梅、女贞子、旱莲草、玄参、甘草等。兼心阴虚而心悸心烦者，加西洋参、龟板、枣仁之类。阴虚阳亢，热伤阳络，出血较甚者，加阿胶、水牛角、丹皮之属。齿衄不止，可用鲜地骨皮60g煎汤含漱，有止血之效。

例4：李某，女，39岁，工人。患慢性迁延性肝炎已经3年，症情时轻时剧，肝功能检查反复波动。于一年前发现脾脏肿大。肝扫描：肝显影尚规则，左叶稍大，放射性分布尚均匀，未见稀疏及缺损区，脾脏显影符合早期肝硬化图像。乃来我院诊治。主诉：肝区刺痛，腰膝酸软，口燥咽干，夜寐梦多，齿龈渗血，偶见鼻衄。脉弦细，舌红绛。责之肝肾阴虚，郁热瘀阻。拟方清滋肝肾，柔阴宁络。

药用北沙参15g，生白芍10g，大生地15g，甘杞子12g，地骨皮12g，京玄参15g，生鳖甲30g，天麦冬各10g，清阿胶10g（烊和），参三七3g（研冲），白茅根30g，服药10剂。齿龈出血已止，胁痛腰酸亦减，仍感倦乏少力，口干少寐。原方去阿胶、地骨皮，加黄芪、当归等治疗2个月，诸恙轻减，精神亦振，苔腻白，舌红转淡，脉弦已平。仍予原法加减，配合复肝丸，每服3g，1日2次。

调治半年，3次检查肝功均在正常范围，触诊肝大肋下1.5cm，脾大3cm，恢复工作，至今病情稳定。

【按】肝肾精血，相互资生，所谓“乙癸同源”，故肝血不足或肾阴亏耗，均可出现肝肾两虚之见症。肝郁化火，肝火亢盛，耗伤肝阴，日久必损及肾阴。但肝硬化的形成，基于肝郁血滞，所以肝肾阴虚，尤多夹瘀而络损血溢。本案即是肝肾阴虚、郁热瘀阻之典型。初投清滋宁络，继用扶正化瘀，得获佳效。临床所见之阴虚夹瘀证型，其机制颇为复杂，往往是趋向恶化之征兆，必须提高警惕，随证施治，阻断病势之发展。

西医学认为肝硬化的病理特点是，肝细胞变性坏死后，出现纤维组织增生、肝细胞结节状再生、假小叶形成，三种改变交错进行。由于结缔组织增生和小叶结构的改变，使肝血管的分布发生一系列的变化，即肝内血管网减少和血管网发生异常吻合。这种变化常是肝功能不全和门静脉高压的发生基础。这与中医肝郁血滞、瘀凝络脉的病机颇为一致。近年来，由于免疫学的迅速发展，发现慢性肝炎和某些肝硬化的形成均与自体免疫有关，在病程中均有细胞与体液免疫功能异常的表现，而活血化瘀法，不仅有能扩张肝内的血管，改善肝细胞供血，提高肝细胞耐氧能力，对损伤之肝细胞有修复作用；同时还具有抑制纤维母细胞的形成，减少胶原物质的分泌，抑制肝纤维组织增生，促进正常免疫功能和抑制异常免疫反应的作用。

从中医辨证角度来说，肝郁血瘀的产生，和人体正气的强弱是有密切关系的，因此，针对肝硬化虚中夹实的病机，采用扶正祛邪的治则，拟订复肝丸益气活血、化瘀消癥。方取紫河车大补精血，红参须大补元气，两味用以扶正；参三七活血止血、散瘀定痛；地鳖虫活血消癥，和营通络；更加郁金、姜黄疏利肝胆，理气活血；生鸡内金、炮甲片磨积消滞，软坚散结。全方着眼于肝血郁滞、瘀凝脉络的主要病机，着手于扶正祛邪、消补兼施的治疗原则，又以丸药小剂量常服之法，补不壅中，攻不伤正，以冀癥积潜移默消，促使肝脾病变的改善和恢复。

早期肝硬化肝脾肿大，肝功能表现为麝浊度和锌浊度增高、血清蛋白改变者，一般以肝郁脾虚证最为多见，用复肝丸配合益脾疏肝方药，多数患者在1～2个疗程后，可以改善症状和体征，肝功能亦随之好转。脾肾阳虚型，以温补脾肾方药与复肝丸同时并进，对于增强机体免疫功能，促使肝脾病变的改善，有相得益彰之妙。但疗程较长，不能急于求功。肝肾阴虚型，除阴虚阳亢，营热伤络，临床表现郁、热并著者，治宜养阴解郁、凉营宁络为主，暂时停服复肝丸外，一般可以配合滋阴柔肝解郁煎剂，汤、丸并进，对于控制“脾亢”、纠正血清蛋白的倒置有一定作用，而未见助阳伤阴、攻邪伤正之弊。至于肝胆湿热证型，谷丙转氨酶明显增高时，复肝丸则不宜早用，否则，往往出现烦热不寐的反应，如复查肝功，转氨酶亦可继见上升，故必待湿热去而后用之。

五、对晚期肝硬化腹水的几点体会

晚期肝硬化以腹水为主要临床表现者，我有以下一些认识：

1.瘀血为本，水湿为标

本有病本、共本之分，此说见于明代张介宾氏。所谓病本，即指起病之因；所谓共本，即人体阳气、阴精（血）与脾胃。肝硬化腹水先有肝脾肿大，而后有腹水，肝脾肿大为瘀血痰浊、湿热阻滞肝络，瘀血、痰浊、湿热即为病本，故宜化瘀消积治其本，利水宽胀治其标。

2.正虚为本，邪实为标

肝硬化病起病缓慢，病程长，正邪长期相持，则虚实夹杂，往往是邪实未去，正已难支。此际攻邪则伤正，纯补则助邪，只能攻补兼施，尤其要惓惓以肝、脾、肾三脏为念，盖腹水之作，正是病起于肝，影响及于肝肾所致也。若见腹水之盈，胀急痞满，便一味峻攻，则邪未去而正愈伤矣。

我的用药经验：对肝硬化腹水，（1）补脾：常用山药、白术、茯苓、赤豆，脾阳不足者用干姜；（2）补肝：常用黄芪（采用张锡纯之说）、当归；（3）补肾：常用淫羊藿、紫河车、楮实子，肾阳不足者用桂、附；（4）消积：常用干蟾皮、庵闾子、鸡内金、鳖甲；（5）活血：常用益母草、丹参、泽兰、姜黄、郁金、地鳖虫；（6）行水消胀：常用葫芦瓢、连皮茯苓、玉米须、鲤鱼赤豆汤。

例5：季某，男，48岁，干部。患乙型肝炎，肝功能长期损害持续3年，迭经中西药物治疗，效不显著。曾在某医院检查诊断为“早期肝硬化”。顷诊：面色晦滞，胁痛纳差，便溏不实，精神萎顿，脉弦细，苔白腻，舌衬紫。触诊腹膨而软，肝脾扪及不满意，两下肢轻压迹。肝功能：麝浊度10u，锌浊度14u，转氨酶58u，白蛋白2.3g%，球蛋白2.8g%，“B超”：肝脾肿大，可疑腹水。湿毒久羁，气血瘀滞，肝脾损伤，肾阳虚衰。治宜温补脾肾，益气化瘀，佐以利水。

处方：生黄芪30g，当归10g，制附片6g，茯苓15g，淡干姜2g，生白术15g，菴闾子15g，仙灵脾10g，紫丹参15g。另用益母草100g，泽兰叶30g，煎汤代水煎药。

连服10剂，小便量多，腹部已松，足肿消退，纳眠俱佳，继用原方去益母草、泽兰叶，加炙鳖甲30g，怀山药20g，配合服用复肝丸3g，一日两次。连续治疗3个月后，自觉无不适，肝功能恢复正常，白蛋白4g%，球蛋白3g%，停服煎剂，续予复肝丸巩固疗效。随访三年，一切正常。

【按】对早期肝硬化的治疗，当区别虚实，不可妄行攻逐。本案由肝病日久，疏泄不及，损及脾肾，以致命火不足，臌症已成。慢性肝病、早期肝硬化等，凡证属肾阳不足者均以温肾培本为主，选用桂、附、干姜、仙灵脾温煦脾肾之阳，重用黄芪升补肝脾之气，配以大量益母草、泽兰叶化瘀利尿，使小便畅行，腹胀消退。又经复肝丸扶正消癥，而获痊愈。

例6：张某，女，32岁，农民。臌症已久，面色晦滞，因妊娠而未发觉，顷分娩六日，腹仍臌大如箕，呼吸短促，胸闷纳呆，足肿溲短，苔薄质红，边有瘀斑，脉弦细。血臌隐伏已久，因妊娠未能及时发觉与治疗，致恙势增剧，气阴两伤，血瘀癖积，水湿凝聚，正虚邪实。补正则壅中，攻邪则伤正。为今之计，攻补兼施，徐图效机。

（1）怀山药30g，炒白术15g，楮实子30g，菴闾子15g，干蟾皮3g，茯苓15g，葫芦瓢30g，赤小豆30g（五剂）。

（2）鲤鱼一斤（去肠杂），赤小豆二两，煨食佐膳。

二诊：药后尿量增多，腹膨足肿，显著消退，胃纳亦增，精神较振，此佳象也。来人叙述病情如上，原法继进之。上方加生黄芪、潞党参各15g（五剂）。

三诊：腹臌已消，自觉颇安，可予复肝丸巩固善后之。

【按】患者于就诊前三日在他院检查：腿肿三月，产后腹膨更著，近20日来尿量减少。既往无肝炎及血吸虫病史，不嗜酒；血压130/100mmHg，律齐，A2>P2，两肺界上升，叩清，呼吸音较低，腹膨显著；呈球形，腹壁静脉略显，有腹水，肝脾扪不满意，两下肢高度浮肿。肝功：麝浊11u，麝絮（+++），锌浊28u，谷丙转氨酶100u。超声波检查：肝见分隔波，进波（+++），出波良好；脾肋下3cm，诊断为肝硬化。因该院暂无病床，病势严重，乃来我院诊治。

血臌已久，又值产后，体气亏虚殊甚，纯补无益，峻攻不宜，乃攻补兼施，在补脾的基础上，以化瘀消积治其本，利水宽胀治其标，冀能应手。方中山药、白术补脾健中；蟾皮消积；菴闾子能“化五脏瘀血，行腹中水气”，治疗肝硬化腹水最为合拍。楮实子益气利水，而不伤阴；茯苓、葫芦瓢、赤小豆均能利水消胀。而千金鲤鱼赤小豆汤，既能补正利水，又可醒胃，是以药后小溲畅行，而臌胀显消，药进十剂，即趋稳定。续予复肝散调理而愈。因复肝散寓攻于补，能补养气血，化瘀软坚，推陈致新，增强体质，对慢性肝炎及肝硬化（无腹水者），不仅能制止胁痛，缩小肝脾肿大，改善肝质，并能促使肝功能好转，升高血浆蛋白总量，纠正白球蛋白倒置，从而使机体由弱转强，食欲健旺，精神振爽。迨后，其爱人来函，谓自服药以后，病已痊愈，肝功正常，已参加劳动。此例乃对虚证而言，如属实证，又应化瘀逐水，或攻补兼施，徐图效机。

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