黄芪桂枝五物汤及医案

一、条文字眼

“血痹”、“身体不仁”、“如风痹状”。

血痹,身体不仁,如风痹状,大概是感觉麻木,感觉迟钝,知觉麻木不仁。

二、组成

黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚

上五味,以水六升,煮取二升,温服七合,日三服。 一方有人参。

三、方解

桂枝汤去甘草倍生姜加黄芪而成。

1、炙甘草,甘则缓,太壅滞;

2、生姜散寒散水湿除寒湿,桂枝生姜走而灵动,防止黄芪补而不走;

3、黄芪,补虚祛风,益气固表同时利水,可去在表之水湿。黄芪:《本经》:味甘、微温、主痈疽久败疮、排脓止痛、大风癞疾;五痔鼠瘘;补虚;小儿百病。

4、大枣帮助黄芪滋补营阴血分。

5、生姜大枣保护脾胃。

6、从药证理解本方

(1)桂枝芍药:调和营卫,调和阴阳;

(2)黄芪:益气固表;

(3)桂枝芍药黄芪相当于桂枝加黄芪汤,调和营卫补气固表;

(4)生姜大枣生津建脾胃;

(5)桂枝生姜:桂枝生姜辛温走串散寒湿水饮强卫阳;

(6)黄芪芍药大枣:益气生血增加营阴的滋养。

四、体质诊断

1、桂枝体质(白、弱、风)加黄芪体质,(黄芪体质:面色白、浮肿貌、更加怕风、恶风,皮肤松弛、肚皮松弛如棉花,容易受风寒湿邪侵袭,抵抗力差—《红楼梦》中贾母是也。)现代人缺少锻炼,吃的多,长得丰满,虚胖、浮肿貌,走不了多久就气喘。

五、辨证要点

1、怕风,自汗无力,手脚麻木为主诉,肢体麻木不仁,如虫爬甚至捏抓无感觉,舌质淡、舌苔白滑有津,二便正常。

2、用于麻木感和感觉迟钝的病证。使用的指征是多汗、汗出则症状加重以及皮肤有增厚的感觉,皮肤色白而软,是含黄芪方剂的应用指征之一。

六、病机辨证

营卫不和,气血虚弱。

七、临床运用

1、下肢麻木疼痛:黄芪桂枝五物汤加四味健步汤;

2、夹瘀血:黄芪桂枝五物汤加桂枝茯苓丸;

3、浮肿:五苓散加黄芪桂枝五物汤, 防己黄芪汤加防己茯苓汤加黄芪桂枝五物汤;

4、麻木:黄芪桂枝五物汤加当归芍药散;

5、上肢疼痛麻木:乌头汤加黄芪桂枝五物汤;

6、心脑血管病:黄芪桂枝五物汤加葛根、川芎;

7、面瘫:黄芪桂枝五物汤;

8、黄芪桂枝五物汤加术附:伴身体疼痛沉重;

9、中风后遗半身不遂;

10、过敏性鼻痒属属于太阳表虚气虚者;

11、皮肤病属于太阳表虚气虚者;

12、颈椎病属于太阳表虚气虚者;

13、不安腿综合症:腿夜间麻木,酸胀,如蚂蚁爬行,不知将腿放哪里;

14、小儿舞蹈病;

15、面神经炎;

16、颈椎病;

17、荨麻疹;

18、产后腿痛,产后中风。

19、皮肤瘙痒(感觉迟钝,皮肤变厚),大塚敬节。

八、类方鉴别

1、黄芪桂枝五物汤是太阳表虚加气虚,黄芪桂枝五物汤以气虚麻木为主;当归四逆汤,是虚寒血虚厥冷疼痛为主,是太阳表虚合并少阴厥逆证。

2、乌头桂枝汤也可以治疗麻木不仁,不过是在其他方剂都没有效果时使用。

3、防己黄芪汤也可以治疗表虚(气虚)夹杂水湿水肿(太阴寒湿)伴有麻木证。

4、桂枝汤加黄芪是桂枝汤原方加黄芪,是营卫不调加黄芪药证。黄芪桂枝五物汤去甘草之甘缓壅滞,倍生姜散水湿。

九、方歌

黄芪桂枝五物汤,三芍六姜十二枣。

【临床验案】

1、下壁心梗得改善(黄煌经方医案选)

杨某某,男,76岁。04年11月因血压波动大而入院治疗,冠脉造影发现下壁心梗,置支架两处,心脏一处,股动脉一处。然05年03月17日来诊诉近一月心绞痛频发三次,每持续一分钟左右。现时有胸闷心慌。活动后乏力,且腹胀甚。舌嫩红,苔黄、中有裂纹,脉虚弦。据舌脉结合整体,黄师断其为虚证,其胀为虚胀。处以黄芪桂枝五物汤加葛根合四味健步汤:生黄芪60克,肉桂10克,桂枝15克,赤芍20克,白芍20克,丹参20克,怀牛膝20克,石斛20克,葛根40克,干姜10克,红枣15克。服用一周后来诉药甚可口,且药后腹胀减轻,胸闷好转,心绞痛未发作。原方续服一月后食欲可,脸色红润,睡眠明显好转,且西药停后心绞痛未发,已能上五楼!

【按】明代著名医家张景岳说:“当识因人因证之辨,盖人者,本也;证者,标也。证随人见,成效所由。故当以人为先,因证次之。” 体质的识别虽不能直接决定处什么方药,但能为进一步辨别方证提供方向。体质辨证是中医学的精华。黄芪桂枝五物汤原主治尊荣人的“血痹”病。所谓“尊荣人”,黄师用现代的语言将其清晰地勾勒了出来:肌肉松弛,皮肤缺乏弹性,汗多,平时缺少运动,食欲虽好,但经常疲乏,头晕,气短,尤其是在运动时更感力不从心,甚至出现胸闷胸痛,或头晕眼花。心电图常提示心肌缺血。面色黄暗,舌质多淡红。并冠名曰“黄芪体质”。在临床,黄师见某些中老年人头痛、胸痛、身痛、肢麻等,常使用本方,且黄芪每大量使用而无副作用,就在于对该体质的准确把握!此案用大剂量的黄芪方并加葛根,能有效地改善全身的血液循环,故服后令人全身轻松,气力倍长。因此人股动脉处亦置有支架,故用四味健步汤以改善下肢的血液循环,方保万全。

2、血小板减少性紫癜(赵克安医案)

李某,男,8岁,1990年9月21日初诊。生后母逝,喂养失宜,3年前出现皮肤紫癜,牙龈出血,经某医院诊为:血小板减少性紫癜,营养不良性贫血。3年来病情时轻时重,紫癜时隐时现,间有便血。血小板数:70×109/升,血红蛋白:78~100克/升。曾用激素及中药归脾汤、十全大补汤等治疗。近2个月来症状加重,症见面色浮黄,唇白无华,头发稀黄无泽,精神疲倦,心悸气短,动则出汗,畏寒怕冷,纳差,时有黑便,因用氟美松和强的松而致“满圆脸”、“水牛背”、背部多毛。肝右肋下1厘米,脾未触及,全身皮肤散在出血点,色淡红,舌淡少苔,脉浮无力。血小板72×109/升,血红蛋白98克/升,白细胞数5.5×109/升,红细胞数21×1012/升,大便潜血阳性。证属脾失健运,化源不足,气虚血亏,脾不统血。拟黄芪桂枝五物汤加味:黄芪20克,桂枝45克,白芍9克,姜炭13克,大枣6枚,人参6克,熟附片5克,当归6克,阿胶6克(烊化),生地榆12克。3剂。

10月25日二诊:精神渐振,皮肤出血点减少,畏寒轻,自汗减少。前方再进3剂。

10月28日三诊:皮肤出血点消失,唇色红润,舌质淡红并出现小量薄白苔,脉缓有力,血小板数87×109/升,血红蛋白112克/升,大便隐血阴性。阳复阴和,脾运振兴,守法再调。处方:黄芪12克,桂枝3克,白芍6克,炮姜3克,生熟地(各)6克,大枣3枚,当归4.5克,阿胶6克,紫河车粉1.5克(冲服)。隔日1剂,调理40余剂。

1991年1月3日复查:血小板数160×109/升,血红蛋白142克/升。白细胞数7.8×109/升,追访2年健康如常。

黄芪桂枝五物汤的五个案例

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》,由黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣组成。根据其通阳行痹之功,广泛用于胸痹、心悸、自汗、血痹、项痹、腰痛等疾病,疗效显著,现举医案几则,以供讨论。

1医案举例

1.1胸痹

安某,女,71岁,2017年3月19日初诊。患者2016年三月初晨练慢跑时,突然出现心前区闷痛,呈压迫状,遂至县医院就诊。心电图检查示心肌缺血,诊为冠心病心绞痛。住院治疗半月,症状缓解出院。近1周又觉心前区闷痛,劳累后加重,自服改善心肌供血药物,效果不明显,遂求治于中医。目前患者症见:心前区闷痛,乏力,心悸,畏寒肢冷,无口干口苦,舌质紫暗,苔薄白,脉细涩。

辨证:心阳不振,血行不利,心脉痹阻。处方:黄芪桂枝五物汤,黄芪15g,桂枝10g,白芍10g,生姜15g,大枣10g,甘草5g。5剂,日1剂水煎服。并嘱适寒温、调情志。5日后复诊,诸证缓解。后以初诊方加减服用15剂,诸证不显而停药。

按:胸痹之病,是由于心气心血不足,阴寒、痰浊、瘀血等邪气留踞胸中,脉络痹阻而出现胸痛、背痛,或者肩胛间痛、两臂内痛等为特征的常见心胸病证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》云:“阳微阴弦,即胸痹而痛。”阳微言本虚,阴弦言标实,阳微阴弦,即心之阴阳气血虚损,邪气郁阻脉络。患者为老年女性,畏寒肢冷而无口干口苦,阳气心血之不足可知。黄芪桂枝五物汤方中,黄芪益气,桂枝通阳祛邪,芍药养营,生姜、大枣温通卫阳,调和营卫,共奏通阳行痹之功。正如清·陈念祖《金匮方歌括》所说:“此即桂枝汤去甘草之缓,加黄芪之强有力者,于气分中调其血,更妙倍用生姜以宣发其气,气行则血不滞而痹除,此夫倡妇随之理也。”此外,若胸痹见黄芪桂枝五物汤证又兼瘀血之象明显者,本方又可与桂枝茯苓丸合方。

1.2自汗

张某,女,40岁,2017年2月15日初诊。病人2016年12月份因小腿骨折而行切开复位内固定术,术后出现自汗,时发时止。自服止汗类中成药,效果不显,遂来求诊于中医。患者症见:自汗,动则尤甚,面色无华,神疲乏力,畏寒,眠差,胃纳欠佳,大便时溏,舌淡苔薄,脉细弱无力。

辨证:表气不固,营卫不和。方药:黄芪桂枝五物汤加减,处方:黄芪15g,桂枝10g,白芍10g,生姜15g,大枣10,浮小麦30g。5剂,日1剂水煎服。服5剂,诸症减轻。又续服本方半月,自汗症状消失。嘱其自行配服玉屏风散,以巩固疗效。

按:汗证乃由阴阳失调,腠理不固,汗液外泄而致。其中时时汗出,动则尤甚,不受外界影响者为自汗。其临床常见证型有肺卫不固、营卫不和、阴虚火旺、邪热郁蒸等。该患因手术损伤气血,气虚失于固摄而出现自汗,血虚失养则面色无华。治当益气养血,调和营卫。方中以黄芪益气固表,桂枝温经解肌,白芍和营敛阴,二药一散一收,调和营卫,配以生姜、大枣,助桂、芍调和营卫,加浮小麦加强其敛汗之功。诸药合用,切中病机而收止汗之效。

1.3心悸

徐某,女,56岁,2017年5月10日初诊。患者近一年来无明显诱因出现心悸、气短、乏力,劳累及休息欠佳时加重。心电图检查示偶发室性早搏。住院用药后症状有所减轻。患者半月前因家事操劳,使心悸症状加重,遂来求诊于中医。患者症见:心悸,乏力,气短,面色无华,身体消瘦,畏寒,肢冷,舌淡紫,苔薄白,脉结代。

辨证:心血亏虚,阳气不足,血行不利。处方:黄芪桂枝五物汤,黄芪15g,桂枝10g,白芍10g,生姜15g,大枣10g。7剂,日1剂,水煎服。7日后复诊,心悸、乏力诸证缓解。续服7剂诸症消失而停药。

按:心悸的形成,常与心虚胆怯、心血不足、心阳虚衰、水饮内停、瘀血阻络等因素有关。本案患者乃气血两虚、心阳不振、血行不利所致。心阳不振,鼓动乏力,心脉不利故见心悸,气血不足,血虚失养故见乏力、气短、畏寒,舌淡紫、脉结代亦为血行不利之象。黄芪桂枝五物汤用黄芪补气生血,鼓舞卫气以畅血行,桂枝通阳,芍药和血,姜枣调和营卫,且生姜辛散,可增强桂枝温煦之力,又可增强桂枝通脉之力。诸药合用,通过补气方法来和血通脉,温助阳气,故服用14剂而诸证皆失。

1.4痹证

刘某,女,35岁,2016年10月20日初诊。半月前秋收时汗后淋雨出现周身疼痛,当时未在意,之后疼痛渐重,化验类风湿因子、血清抗链球菌溶血素“O”及血沉未见异常,自服天麻丸等中成药效果不显,遂求治于中医。患者症见:周身疼痛,畏寒,恶风,舌质淡暗,苔薄白,脉细涩。

辨证:风寒阻络,营卫失和。处方:黄芪桂枝五物汤加减,黄芪15g,桂枝10g,白芍10g,生姜15g,大枣10g,防风10g。6剂,日1剂水煎服。6日后复诊疼痛有所缓解,继续服用10剂,诸证消失而停药。

按:痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,闭阻经络,气血运行不畅所致,往往以肌肉、关节的疼痛、屈伸不利为主要临床表现。该患汗后肌疏,复又淋雨,风寒之邪外袭,痹阻经络而全身疼痛,畏寒、恶风乃营卫不和之象。黄芪桂枝五物汤中,用桂枝汤调和营卫,祛风散寒,畅行气血,去甘草之壅滞,倍生姜加黄芪,可以走表祛邪,益卫固表,加防风以增其祛风散寒之用。

1.5中风后遗症

王某,男,65岁,2017年3月28日初诊。患者患高血压病10年余,3月前因过劳突然出现右侧肢体瘫痪,急于县医院行头部CT检查诊为脑梗死,经住院治疗后病情好转,遗留有右侧肢体活动不利。为进一步治疗,求诊于中医。患者症见:右侧肢体活动不利,上、下肢肌力2级,伴见右侧肢体麻木,乏力,言语不清,面色萎黄,舌淡,苔薄白,脉细涩

辨证:气虚血瘀,血脉痹阻。处方:黄芪桂枝五物汤加味,黄芪15g,桂枝10g,白芍10g,生姜15g,大枣15g,川芎10g,牛膝10g,天麻10g。7剂,日1剂水煎服,并嘱其功能锻炼。7剂后自觉右侧肢体麻木有所减轻。后以初诊方加减,连服15剂后,右侧肢体活动较前好转,麻木不显,言语较前清晰。又断续服30剂后,右侧肢体活动基本恢复正常,上、下肢肌力4级,生活基本可以自理,言语较清。

按:中风后之半身不遂,多由于气虚不能运血,气不能行,血不能荣,气血瘀滞,脉络痹阻所致。该患年老体虚,复因劳倦因伤,脏腑阴阳失调,气血逆乱,脑脉痹阻而发为中风。方中以黄芪桂枝五物汤益气养血和血,温阳能脉,川芎、牛膝化瘀通络,天麻平肝熄风祛痰以治其言语不清。临床上,本方应与补阳还五汤相鉴别,前者治在温补、温通,而后者治在补气以行血。

2讨论

通过以上几则医案,可见黄芪桂枝五物汤在中医临床中,只要辨证准确,灵活加减,疗效确切。考《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》记载:“问曰:血痹病从何得之?师曰:夫尊荣人骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。但以脉自微涩,在寸口、关上小紧,宜针引阳气,令脉和紧去则愈。”此条是论血痹之内因为筋骨脆弱,肌表不固,外因为疲劳汗出,感受风邪,血行不畅所致。故治以针法导引阳气,气行则血行,阳气通则邪自去。此为血痹之较轻者,故可刺而已。又云“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中不紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”此条乃论血痹之较重者,所以必须内服黄芪桂枝五物汤以益气和营,通阳行痹,此即《灵枢·邪气藏府病形》所论“阴阳形气俱不足,勿取以外,而调以甘药也”。通过以上条文可见,血痹病总属本虚标实之证,乃营卫气血亏虚,感受外邪,血行不利之疾。而黄芪桂枝五物汤方中黄芪补气生血,益卫固表,桂枝辛温解肌,温经通阳活血,白芍敛营和血,生姜、大枣调脾胃、和营卫。因此,黄芪桂枝五物汤除了益气养血、通阳行痹以治血痹外,凡辨证属气血亏虚、营卫不和、血行不利、血虚失养之病证,皆可据证用之,同时根据具体情况,灵活加减,或者合方。如见瘀血阻滞,可合桂枝茯苓丸或加桃仁、红花、川芎,如见阳虚水泛,可合真武汤,如见肝血不足,可合酸枣仁汤,如见阳虚寒凝,血脉滞涩,可合当归四逆汤,如见阴寒内盛,可合四逆汤,总以切中病机为要。

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