从“征象”到“疾病”，23张图搞定支气管扩张！
总结全面！
支气管扩张是一种在肺内呈局限性或者弥散性分布的不可逆的气道扩张，是支气管对炎症和阻塞的共同反应。
在中国医师协会呼吸医师分会2020年会（CACP2020）暨第十九届中国呼吸医师论坛上，来自宁夏医科大学总医院放射科的朱力教授以“支气管扩张：以“征象到疾病”为主题，从支气管扩张的病因、病理表现到影像学诊断等内容进行分享。
支气管扩张的病因
支气管扩张的常见病因包括特发性、免疫缺陷、感染、过敏和自身免疫性、支气管阻塞、先天性等，其中特发性最为常见。
朱力教授表示，支气管扩张是多种机制的最终结果，不是单一因素引起的结果。
支气管扩张的病理表现和分型
病理表现：支气管弹性组织、肌层、软骨破坏，管径变形扩大，内含多量脓性分泌物。同时，伴有相应支气管动脉扩张，容易形成血管瘤，出现反复咯血。
支气管扩张分型有哪些呢？
01 柱状支气管扩张——最常见！
图1：
扩张支气管远端与近端管径相近
影像学实例
图2：支气管管壁增厚，远端管腔扩张，与近端管腔管径相仿甚至稍大
02 囊状支气管扩张
图3：远端管径大于近端，远端呈球囊状，可见气液平
影像学实例
图4：可见多个囊状透亮影，可见囊壁与气液平
03 曲张型支气管扩张——相对少见
影像学实例
管壁局限性收缩致形态不规则，呈串珠样改变，不规则透亮影，CT上可见扩张与狭窄相间排列。
除了以上三种单纯的支气管扩张征象以外，朱力教授表示还存在支气管扩张包含以上三种中的两种或者三种，称为混合型支气管扩张。混合型支气管扩张也是临床上常见的类型。
影像学诊断
1、最常用：X线胸片，但是在识别诊断早期轻微支气管扩张存在局限性。除了以上特异性表现外，还存在其他非特异性改变：受累肺体积缩小、肺实变、结构扭曲等。
2、CT：敏感性和特异性高。
朱力教授提醒，虽然CT诊断支气管扩张敏感性和特异性很高，但是我们临床工作中需要注意选择适宜的扫描方法，主张采用2 mm以下的胸部薄层螺旋CT或高分辨率CT扫描。
支气管扩张有哪些直接征象与间接征象？
直接征象
两个特异性征象要记住！
1、印戒征
扩张的支气管与邻近伴行的肺动脉外径比例大于0.7，形成类似戒指的小结节影。为支气管扩张的特异性征象之一。
图7：印戒征
2、轨道征
朱力教授介绍道，扩张支气管充气的管腔与增厚的管壁，形成两条平行线状密度增高影，为轨道样阴影，是柱状支气管扩张的常见特异性征象之一。
图8：轨道征
此外，朱力教授还介绍了支气管扩张的其他常见征象：
1、支气管内径扩大
朱力教授介绍，判断支气管内径是否扩大主要标准是支气管与伴随肺动脉外径的比例，正常为0.7左右，大于1为可疑扩张，大于1.5可诊断支气管扩张。
图9：支气管与伴随肺动脉外径的比例
2、缺乏支气管逐渐变细的特征
支气管在正常状态下，存在着从近端到远端逐渐变细的自然走形过程。存在以下三种情况可诊断扩张。
a. 从分支点到远端至少50px直径保持不变；
b. 支气管突然出现膨大；
c. 薄层CT显示在胸膜表面下1 cm范围内存在细支气管。
3、支气管轮廓异常
柱状、囊状、曲张型。
间接征象
朱力教授列举临床常见的几种间接征象，并一一介绍其形成原因。
1、支气管壁增厚
图10支气管管壁增厚
支气管管壁增厚是支气管壁炎症带来的常见结果。
2、树芽征
支气管壁炎症导致管腔内的黏液阻塞，导致黏液扩散至远端气道，呈树芽征改变。
3、肺实变
图12 肺实变
管壁增厚、通气不畅导致远端肺组织实变。
4、肺萎陷
图13 肺萎陷
肺实变后发展成肺萎陷，甚至胸廓畸形。
5、黏液嵌塞
图14 黏液嵌塞
支气管壁受到破坏，纤毛排痰能力下降，管腔内过多分泌物阻塞。
6、空气潴留
图15 空气潴留
管壁增厚，形成空气潴留，肺野呈马赛克样改变。
从征象到疾病
1、放射性肺损伤
放射性肺损伤到了间质纤维化期时，放疗区域肺组织容易出现牵拉性支气管扩张。朱力教授认为，放射性肺损伤引起的支气管扩张诊断起来并不困难，一般通过以下两点即可诊断：
（1）结合临床病史，一般此类患者具有肿瘤病史；
（2）放疗区域肺组织边缘比较整齐，边缘锐利。
2、肺结核
肺结核导致的肺结构破坏，纤维瘢痕增生，牵拉邻近肺组织引起支气管扭曲、狭窄和扩张。
朱力教授认为，伴发支气管扩张的肺结核一般病情比较严重，临床工作中，对于诊断肺结核相对比较容易，所以判断肺结核引起的支扩相对比较容易。
另外，当支扩位于肺上叶的尖段和后段，高度提示肺结核引发。但值得注意的是，当上叶出现多个空腔，除了坏死空洞外，还应该考虑囊状支扩的可能。
图17：肺结核
3、结节病
当结节病患者出现支扩，往往提示患者已经进入病程晚期——纤维化期。
朱力教授提到，当我们看到典型的支气管血管周围扭曲和对称的支气管“聚集”，需要高度怀疑结节病。因为，这种形态特征在支扩其他病因中不常见。
图18：结节病
4、非结核性分歧杆菌感染
此类患者CT一般会出现支气管扩张、支气管壁增厚、黏液嵌塞和树芽征等特征性征象，往往出现在右肺中叶和左肺舌叶，分布区域具有特征性。
图19：非结核性分歧杆菌感染
5、过敏性支气管肺曲霉菌病
据朱力教授介绍，过敏性支气管肺曲霉菌患者往往比较明显出现支气管黏液嵌塞，形成特征性的指套征。
图20 过敏性支气管肺曲霉菌病
除“指套征”外，周围肺组织和远端可见小叶内小结节分布，形成多发的“树芽征”。另外，CT扫描黏液密度大于70HU是此病100%的特异性特征。
6、纤维化性间质性肺疾病
以寻常型间质肺炎（UIP）和非特异性间质性肺炎（NSIP）最为常见。病变区域一般位于两肺中下肺野外带区，具有蜂窝征、牵拉性支气管扩张、支气管束增粗和支气管壁增厚等征象。
UIP常表现为蜂窝影，牵拉性支扩表现较为轻微，NSIP主要表现为磨玻璃影和牵拉性支扩。
图20 纤维化性间质性肺疾病
7、细支气管炎
表现为小叶中心小结节、支气管壁增厚、细支气管扩张和/或呼气像时空气潴留。
图21 细支气管炎
另外还有两种先天性疾病：Kartagener综合征和气管、支气管巨大症。
Kartagener综合征为常染色体隐性遗传病，由支气管扩张-内脏转位-鼻窦炎三联征组成。
图22 Kartagener综合征
气管、支气管巨大症是一种伴有慢性反复呼吸道感染的气管和大支气管显著扩张的先天性疾病，主要累及中央气道，表现为显著气道及主支气管扩张。
图23气管、支气管巨大症
本文首发：医学界呼吸频道
本文报道：Jobe
责任编辑：施小雅
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