【黄仕沛】仲景甘草泻心汤的临床应用(下)

(五)甘草泻心汤的临床应用

从《伤寒论》《金匮要略》原文来看,甘草泻心汤的治疗范围一是“痞证”,二是“狐惑病”。从“狐惑病”的条文中也可看到,此病的病变部位,所涉范围甚广,因此本方在现代临床上的应用范围也非常广泛,且疗效确切。兹就本人临床常遇到的应用本方取效的病证、病例列举如下:

1.“痞证”

(1)消化系统疾患

如急慢性胃炎、溃疡病、胆囊炎、慢性胰腺炎、结肠炎等。属于“痞”证虚实互见、寒热错杂者。临床可视兼见症状加入其他药物,如痞满甚加入厚朴,泛酸加海螵蛸,呕吐加少量吴茱萸,泄泻加大干姜量,洞泄不止可加入石榴皮、赤石脂以固涩。

曾治一女,上腹胀满,腹泻反复不愈,经某三甲医院诊为“克隆氏病”。来诊主诉如上,舌苔薄黄,脉弦滑。予甘草泻心汤,连续服用3个月。病情稳定,至今2年上述症状未见复发。

曾治一男性病者,钟某,“胃食管反流病”病史,嗜啤酒,常觉胃脘胀满,作C-尿素呼气试验:阳性,提示存在幽门螺旋杆菌感染,以甘草泻心汤治疗。服1个月后症状消失。复查阴性。

(2)冠心病

冠心病心绞痛多属“胸痹”,但有个别稳定型心绞痛患者,临床表现并无“心痛彻背,背痛彻心”,也没有“胁下逆抢心”等典型表现,只是“胸痹心中痞气,气结在胸,胸满”,临床也可从“痞证”考虑。如有胸痛隐隐可加入桂枝。

曾治一妇,姓郑,65岁,2005年6月14日诊。1周前因发热恶寒,胸闷欲吐,西医诊为感冒。打针服药后,发热已退,但腹泻每日四五次,胸闷加甚,再请西医复诊,心电图诊断为:冠状动脉供血不足。因前后已花千余元,经济困难,遂请中医诊治。患者自诉胸部翳闷,常要深吸气,腹泻便溏,每日一两次,口苦,舌苔黄腻。用半夏泻心汤加厚朴、瓜蒌皮。3剂后,胸闷已舒,腹泻已止。

按:第131条曰,“病发于阳而反下之,热入因作结胸,病发于阴而反下之,因作痞也”。第149条,“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解,若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”。

此例初之时,呕而发热,本宜小柴胡汤,但以他药下之,虽非服了泻下药,但可能因抗生素之类而致泻下,徒伤里气,邪热内陷而作痞。此例如果胸痛,则可能属结胸或胸痹。但今满而不痛,故属痞证,半夏泻心汤与此例方证相应也。

2.白塞氏病

白塞氏病1937年由土耳其医生白塞氏首先报告。以眼、口腔、生殖器为主要病变的独立性综合征。本病多认为与狐惑病相似,故曾有人提出称此病为“张仲景综合征”。用甘草泻心汤治疗本病的报道不少,疗效很好。《赵锡武医疗经验》中就有一篇《漫谈狐惑病》,介绍他用甘草泻心汤、赤小豆当归散内服,苦参汤、雄黄散外洗治疗本病的经验。胡希恕的金匮讲稿中亦明确指出,白塞氏病就是狐惑病。

3.神经系统疾患

《金匮要略》把百合病、狐惑病、阴阳毒合为一篇是有其深意的。我个人认为。三病虽不同,但可前后互参。狐惑病(如条文描述),除有口腔、眼、生殖器病变外,尚会有“默默欲眠,目不得闭,卧起不安”等,这可以视为神经系统症状。而百合病则是以神经系统症状为主的,如“意欲食复不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热无热”等。在临床上可以互参。故日本人也有以狐惑病的处方甘草泻心汤治夜游症者。《皇汉医学》载《生生堂治验》中有两则病例:“某人来见先生,屏人窃语云:(小女年方十六,已许配矣,然有奇疾,其症无所闻也。每夜待家人熟睡后,窃起跳舞,其舞也,俏妙闲雅。天将明,罢而就寝。余间窥之。每夜异曲,从曲之变,而奇也不可名状,日中动止,无异于常,亦不自知其故,告之,则愕然,竟怪而不信。不知是鬼所凭耶,抑狐所惑耶?若他人闻之,恐害其婚,是以阴祝祈祷,但无效果。闻先生善治奇疾,幸来诊之。)先生应曰:'此证盖有之,所谓狐惑病也。’诊之,果然,与甘草泻心汤,不数日,夜舞自止。遂嫁某子。”“又闻大津一妇人,有奇疾,初,妇人不知猫在柜中误盖之。二三日后,开之,猫饥甚,嗔目吓且走。妇人大惊,遂以成疾,号呼卧起,其状如猫。清水某者,师友也,乃效先生方,与甘草泻心汤以治之。求真按:前者所谓'梦游病’,后者即'凭依证’也。”

4.口腔,咽喉疾患

《金匮要略》狐惑病之后为阴阳毒。狐惑病:“蚀于喉为惑”。阴阳毒则有:“咽喉痛,唾脓血。”故二病治法上可有互通之处。

(1)复发性口腔炎

典型的白塞氏病不如复发性口腔炎常见。各类型的口腔炎,用甘草泻心汤效果都非常满意。复发性口腔炎常与免疫调节有关,反复不愈,有些迁延十几年,妇女月经期往往发作。

曾治一女,梁某,口腔两颊内常溃疡,特别舌面溃疡,每于月经期更甚,右侧舌边有两个溃疡面,据其形容可容1粒大豆,疼痛难受异常,已七八年,请中医诊无非用些清热解毒之品,收效甚微,面色苍白,来诊时月经适至,量多,淋漓不净,舌色淡。即予甘草泻心汤加阿胶。3剂后,舌痛已无,溃疡面愈合。后用附子泻心汤巩固疗效,复发时间延长,效果满意。其胞姊也患此疾,从深圳来诊,亦以甘草泻心汤收效。

甘草泻心汤治疗复发性口腔溃疡,效果很好,虽原方不可减味,但临床仍要“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。有一病者以往用此方几剂便控制症状。但某次多天仍未愈。后发现病者口干,舌干少津。即改用黄连阿胶鸡子黄汤加甘草3剂便愈。

黄连阿胶鸡子黄汤对于证属阴亏火旺者效果很好。此方为黄芩、黄连合用,更有芍药、阿胶、鸡子黄,滋阴养血。本方鸡子黄不要因煎煮麻烦而减去,用之其效微妙。尤其患者烦躁不寐、口干、舌红者效果更好。

此方尚可根据不同情况加入;石膏(牙龈肿痛)、生地黄(口干舌红)、升麻(咽喉肿痛)等。

(2)化疗后口腔炎

甘草泻心汤对于治疗化疗后口腔溃疡效果也很好,一肺癌化疗后并发口腔溃疡的患者,疼痛不能食,予甘草泻心汤,服药后2小时即不觉痛,可以饮食。

(3)口腔扁平苔藓

口腔扁平苔藓是一种皮肤黏膜慢性炎症。与自身免疫有关,目前尚无满意疗法,用激素可以暂时控制病情,但此治法妨碍中医药介入发挥作用。未用激素者,本方效果不错。

(4)化脓性扁桃腺炎

(5)会厌肿瘤术后感染(一例)

(6)鼻咽癌放疗后局部黏膜损伤化脓

患者潘某,男,50岁。鼻咽癌放疗后局部黏膜损伤,常咯出脓性分泌物。口干,舌淡苔白。以甘草泻心汤加麦冬30克,干姜用20克,7剂。分泌物明显减少,连服约1个月,已不见咯出脓性分泌物,唯口干吞咽困难。继以大剂麦门冬汤调治。

5.眼部疾患

狐惑病其中一症状“目赤如鸠眼”,原文:“病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得之三四日,目赤如鸠眼;七八日,目四眦黑,若能食者,脓已成也,赤豆当归散。”如按原文描述,此为狐惑病的一个症状,严重者会化脓,可以是急性(初得之三四日),也可以是慢性的。但单用赤豆当归散效果不一定理想,应与甘草泻心汤合用,赤小豆难觅,可以赤芍代之。

6.小儿手足口病

小儿手足口病是由肠道科萨奇病毒和E-17病毒感染所致。以口腔黏膜疱疹、溃疡及手足臀部等处皮疹为主要特征的小儿传染病,近年发病率颇高。2010年初我致电给我的学生——广州市越秀区儿童医院副院长郑明,告知她不妨试用甘草泻心汤治疗此病。4~7月间,她对62例口腔黏膜病患儿进行观察治疗。其中手足口病8例,疱疹性口腔炎19例,溃疡性口腔炎35例。除1例合并化脓性扁桃体炎、牙龈炎结合西药治疗外,其余1~2天症状消失者有39例,5天症状消失者有3例。手足口病的8例中,1天症状消失者2例,2天者4例,3天者2例。初期她对干姜温燥、甘草重用都心存顾虑。后发觉并无明显不适及不良反应,且病情越重的,疗效越明显。

7.皮肤疾患

《金匮要略》:“其面目乍赤、乍黑、乍白。”乍赤——皮肤表面充血,潮红。乍黑——有可能是皮损后皮肤色素沉着。乍白——皮色不变,也有可能皮损后,周围循环不足表面苍白。临床上多种皮肤病均可考虑与此有关,如过敏性皮炎、湿疹、荨麻疹、痤疮等。

(1)急、慢性湿疹

病例1:郑某75岁,糖尿病史20余年,2010年2月初,头部皮疹,瘙痒。头皮搔破后渗出液较多,门诊考虑:糖尿病合并头部湿疹感染,曾经用克林霉素、甲硝唑及氧氟沙星等抗生素治疗,效果不显。于2010年2月25日住院。3月2日查房。见患者皮损破溃,渗血明显,与头发胶结,瘙痒,疼痛更甚。嘱把头发剃尽,生理盐水清洁创面。以甘草泻心汤,干姜用15克,加苦参15克、石膏90克、生地黄30克。10天,瘙痒止,渗出已无。出院,继续服上方约1个月。痊愈。

病例2:陆某,女,22岁,2010年12月初诊,自诉有慢性湿疹病史3年,每因天气变化及饮食不节发作,症状加重,反复治疗无效。刻诊:全身散在皮疹,瘙痒难忍,皮疹溃破后有少量渗液,皮肤粗糙,双下肢为甚,并可见大片色素沉着。甘草泻心汤4剂,瘙痒及渗液均已减少。继续服药3个多月,湿疹无再复发。

(2)妊娠湿疹(第25案)

(3)慢性荨麻疹

慢性荨麻疹为难治的常见病,往往迁延数年,甚至数十年。通常如若风疹时现时散,风团淡红如云,恶风者我常用桂枝麻黄各半汤、麻黄连翘赤小豆汤。如舌质红口干渴,皮肤干燥者,当养阴祛风,用防己地黄汤。如疹色细碎红活成片,搔痒后有渗出者,我喜用甘草泻心汤,酌情加麻黄或生地黄或苦参或石膏等。

(4)带状疱疹

带状疱疹初期用此方甚佳,如有疼痛加麻黄。

(5)暗疮

暗疮(痤疮)用之效甚好,可酌情与桂枝茯苓丸合用,以活血化瘀。

8.二阴疾患

“蚀于阴为狐”临床上如痔疮、肛瘘、前列腺炎、生殖疱疹、外阴白斑等均可考虑用此方。

(1)痔疮

“蚀于阴为狐”,痔疮发作为“蚀于阴”的表现,用甘草泻心汤常很快使疼痛、出血症状消失。痔核突出嵌顿可加皂角刺、穿山甲。出血加阿胶、仙鹤草。

(2)慢性前列腺炎

邓某,男,40岁,小便短涩,淋漓不畅,尿液混浊,排尿后尿道口仍有白色黏液流出,龟头常感酸胀刺痛,会阴部隐痛。经泌尿科诊断:慢性前列腺炎。反复治疗2年,症状时轻时重,近1周上述症状加重,遂转中医治疗。以甘草泻心汤加王不留行、皂角刺、炒山甲。1周后,小便利,尿色清,尿道口已无白色黏液流出。坚持服药2月余,诸症状消失,停药半年,未见复发。

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