不开刀，胆管结石嘴里取——内镜技术「皇冠上的明珠」ERCP
本文指导专家：吉林市人民医院 王宏光教授
ERCP中的E就是指内镜的意思，ERCP的中文意思就是内镜下逆行胰胆管造影术。操作过程有点像做胃镜一样，医生将十二指肠镜经口腔一直进入到十二指肠降部，找到胆管胰管的共同的开口——十二指肠乳头，将造影管插入乳头，注射造影剂，在X线下透视造影剂的分布，观察胆道、胰管是否存在病变。
比如在胆总管结石存在时，向十二指肠乳头注入造影剂，X线透视下，可观察到胆总管中出现显影的缺损。
因为是反向插入乳头造影，故称为逆行造影。
ERCP示意图
内窥镜逆行胰胆管造影术
ERCP示意图
在消化内镜二百多年的发展历史中，ERCP技术写下了浓墨重彩的一笔。
ERCP技术集消化内镜技术之成，融内镜观察、造影透视、网篮取石、乳头肌切割、放置支架等于一身，是消化内镜技术的高阶版本，为手术代价巨大的胆道、胰腺疾病开辟了微创甚至无创的手术方式，极大地丰富了消化内镜的临床应用和价值。
目前已成为内镜下诊治疗各种胆胰疾病的微创技术的代名词和首选方法，
常用于：
胆总管胰管结石的碎石、取石治疗；
各种原因的胆管、胰管和乳头狭窄的扩张和支架置入治疗；
各种原因的胆道阻塞和炎症的引流,
特别是化脓性胆管炎急诊引流有立竿见影的效果。
简单来说，就是十二指肠镜经口进入，在十二指肠的乳头部进入胰胆管，在放射线造影导引下处理胰胆管病变，比如胆管结石，可以经口取出，不开刀，超级微创。
ERCP胆总管取石示意图
ERCP 因操作空间小、操作环境复杂、并发症风险大，被誉为内镜技术「皇冠上的明珠」，是难度最大的内镜术式之一。
据说，目前全国能熟练掌握此项技术的医生，不超过4000个。
吉林市人民医院的王宏光教授就是这个领域的佼佼者。
近15年来，王宏光引领开展的内镜下十二指肠乳头括约肌切开胆总管取石术、黏膜剥离术、超声内镜等内镜微创介入技术，均处于国内先进水平。
具有代表性的EUS联合ERCP内镜下胆管取石技术已完成1万余例。
先来看王教授昨天的一个病例
一位既往胆囊切除术后四年，切口“鼓大包”诊断切口疝的患者，突发腹痛寒战，高热，急诊来到吉林市人民医院消化病中心就诊。
完善肺炎相关相关检查，CT诊断：
胆总管内一长2.7厘米大结石，结石坎顿乳头开口处，伴化脓感染。
考虑患者情况危急，因心肺功能极差，已不能麻醉了，决定急诊为患者进行经口内镜下超级微创治疗。
应用针式刀切开乳头，仅用一秒钟就切开乳头，
坎顿结石及大量脓液眨眼排出，
然后子母胆道镜直视观察胆总管，肝内胆管有脓液流出，灌洗后非常干净，快速，精准操作，免除患者更大风险，术后病人可立即下床活动，发热消失。
坎顿的胆管结石，从十二指肠乳头排出
胆总管发生结石的病因和危害
胆总管结石是指位于胆总管内的结石，是胆道系统的常见病及多发病。
据临床调查研究，在我国的人群发病约为4%—11%。
形成胆总管结石的主要原因是遗传性胆固醇代谢异常、胆汁淤积以及胆道系统的感染。
不良的生活习惯可增加其发病率，如经常吃火锅、烧烤、蛋黄、动物内脏等油腻食物的人群；经常不吃早餐、饿一顿饱一顿，饮食不规律的人群。
经口取出来的“宝石”
胆总管结石最典型的临床表现是上腹绞痛和放散性背痛，寒战、高热和随后发生的黄疸三大症状；
如果胆总管下端完全梗阻，而胆囊管通畅，可表现为右上腹有肿大压痛的囊性包块；
肝脏也会出现呈对称性、弥漫性肿大、压痛；
患者表现为高热，会导致肝细胞损害和胆汁淤滞等一系列中毒性症状，如为及时就诊，或就诊时间较晚较，感染会进一步加剧，出现全身毒血症和中毒性休克症状，严重的可危及生命。
哪些情况可以选择ERCP?
ERCP虽然是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准，但由于CT、MRI、MRCP无创诊断学的进步，已经不需要单纯的ERCP诊断，ERCP现在还是以治疗胆胰疾病为主。
适应症很多，其实只要一句话：只要怀疑胆管、胰管有问题，都是ERCP的适应症。
一般来说，ERCP的适应症包括：
1.胆总管结石 ；
2.急性梗阻性化脓性胆管炎 ；
3.各种原因引起的梗阻性黄疸，包括十二指肠乳头炎症及壶腹部良、恶性肿瘤；
4.急性胆源性胰腺炎；
5.疑有先天性胆道异常及胆胰合流异常；
6.胆道术后狭窄、胆漏等；
7.胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等；
8.Oddi氏括约肌功能障碍、胆道蛔虫、胰管或胆管的组织活检等等。
胆管造影发现下端结石
简单说，ERCP就像我们后勤的管道工，胆胰管堵塞或者有点问题了，我们要去疏通一下、干预一下。
当然也有些人不能做，禁忌症包括：
1. 严重的心肺或肾功能不全者；
2. 急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作（胆源性除外）；
3. 对碘造影剂过敏者。
4、严重胆道感染；
5、凝血功能障碍者。
可能的并发症：包括胰腺炎、出血、穿孔、胆系感染等。
带教中的王宏光教授
为什么要选择ERCP治疗？
ERCP在胰胆管疾病的治疗作用已经成为不可替代的、首选的、易于接受的治疗方式，如无并发症发生，术后24小时后可恢复正常进食。
临床常见胆总管结石、梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎化脓性胆管炎等疾病是ERCP诊断及治疗的拿手好戏。
开腹取石术是临床治疗胆总管结石经典、规范的方法，但该手术创伤大、术后恢复慢，而随着ERCP在临床上的广泛运用，已经获得了患者和医生的青睐，该手术具有创伤小，病程短，疗效好、并发症少等优点。
拿到胃里的胆管结石
胆总管结石无论有无症状，都需接受ERCP治疗，以避免出现发热、腹痛、黄疸等胆管炎表现，如不做手术，部分病人可诱发胆源性胰腺炎。
还有胆管结石易于复发，如再发结石还可以选择ERCP取石，而开腹再次手术的困难相对较大。
ERCP术前准备
所有胆管结石均应该有B超、CT影像学、MRCP证据，如有条件可行超声内镜检查确诊。
此外，还需完善常规检查：包括血常规、血生化、凝血功能、胸片、心电图，部分高龄患者及有基础疾病的患者需作心脏彩超、肺功能检查。
1、术前评估：
评估患者身体情况，既往史及过敏史，特别是碘过敏史；
2、知情告知：检查前日晚餐后禁食，术前空腹6-8小时。建立静脉通道：留置套管针，便于加药和抢救；
3、患者准备：不能穿太厚、太紧衣裤，并去除金属物品，如皮带、钥匙、首饰等；
4、心理准备：耐心向患者介绍ERCP术的必要性，术中、术后可能发生的并发症，做好解释工作，消除患者紧张心理压力；
5、碘过敏试验：用3%的泛影蒲按0.1ml皮内注射，20min后观察反应，阴性方可做；
6、术前预防用药：术前30min肌注地西泮、东莨菪碱、哌替啶。
出院指导
1、出院后注意休息，保持良好的饮食习惯，少量多餐，避免暴饮暴食；
2、患者应低脂、低胆固醇、高纤维素饮食、多饮水、避免剧烈运动；
3、定期复查血、尿淀粉酶，如有发热、呕吐、腹痛腹胀及皮肤黄热需及时就诊。
潜心科普，不媚俗流
撰文：孙慧婷 副主任医师 《胃肠病》特约作者
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编辑：老杜 联系：laodu-shazi