【病例分享】十年风雨我们一起走过，期待二十年的笑容
患者陈xx，男，72岁，其父亲合并多囊肾病史，因为经济及医疗技术受限没有得到正规诊治去世了。但不幸的是陈爷爷21年前也确诊为多囊肾，积极的药物保守治疗无效，肌酐进行增加，10年前化验（2010.4.14）Cre 726umol/L，符合慢性肾脏病5期诊断标准，于我科行左前臂动静脉内瘘成形术，术后门诊规律血液透析，2-3次/周。但陈爷爷一直不想成为家人的负担，自己对生活充满了热情，自己照顾自己，自行坐车前往透析中心，闲暇时光还能替工作繁忙的儿女照顾一下孙子，规律往返于医院和家的生活也是充满了乐趣。
由于经济原因，陈爷爷没有严格定期复查各项指标，也没有规律做血液透析滤过及血液灌流，陈爷爷慢慢出现了慢性并发症（慢性肾脏病骨矿物质代谢紊乱），开始出现皮肤瘙痒、脚后跟疼痛，行走困难，腰腿疼，化验高钙、高磷血症，碱性磷酸酶及甲状旁腺素明显增高。陈爷爷变的郁郁寡欢，天天跟孙子嬉戏的场景也慢慢消失了。
为了系统诊治，2020年11月7日患者收入院正规诊治，入院时血常规：血红蛋白87g/dl，全段PTH：727.8pg/ml，碱性磷酸酶ALP：94 IU/L，Ca：2.47mmol/L；P：2.78mmol/L，甲状旁腺彩超：未探及异常回声，腹部平片：未探及异常血管钙化，诊断为慢性肾脏病G5d期、常染色体显性遗传型（成人型）多囊肾，合并症诊断：肾性贫血，CKD-MBD，高血压病3级（极高危）。透析方案调整为HD每周3次，高通量滤器（费森尤斯FX60）膜面积1.4m2，根据症状及体征动态调整干体重波动在70kg。流量：血流量200-220ml/min, 透析液流量500ml/min抗凝方案：低分子肝素50-60IU/kg，透析液处方：钙离子浓度1.25mmol/L，钾离子浓度0mmol/L，钠离子浓度136-140mmol/L。
考虑患者合并高磷血症，血钙>2.3mmol/L,PTH增高，而且甲状旁腺未见明确结节，持续性的高磷血症会严重影响陈爷爷的预后，因此，我们决定采用拟钙剂西那卡塞+小剂量活性维生素D治疗，方案为口服西那卡塞25mg/d+骨化三醇0.25μg/d，同时口服醋酸钙3片tid降磷。治疗2个月后陈爷爷的血磷和血iPTH水平得到了有效控制，iPTH：527.8pg/ml， Ca:2.26 mmol/L，持续性的高磷血症得到了缓解，P:1.88 mmol/L。
陈爷爷在规范化透析结合药物治疗4个月后，患者CKD-MBD各项指标都得到了有效控制，血清iPTH持续波动在350pg/ml，血钙和血磷也控制在正常范围内。目前，陈爷爷身体状况较前明显好转，脚后跟疼痛消失，行走困难较前明显好转，精神状态得到极大好转，恢复了往日的开朗和健谈，整个人仿佛从之前的痛苦获得了新生，身为医护人员的我们真心为他感到高兴。
作者简介
王静博士
大连医科大学附属第一医院
·主任医师，医学博士，硕士研究生导师，辽宁省医学会肾脏病分会青年委员。
·从事肾脏病专科临床医疗、科研和教学工作15年，慢性肾脏病一体化诊治及随访管理、个体化血液净化治疗方式选择、残存肾功能保护、终末期肾脏病急慢性并发症防治管理等方面具有丰富临床经验。
·在国内外学术刊物发表专业论文5篇，参编著作及教材4部，先后参与国家级及省级重大课题4项，参加国际多中心临床研究2项。
·主要研究方向为慢性肾脏病发病机制与防治的基础与临床研究。