万启军教授：世界睡眠日，透析患者辗转难眠为哪般？
3月21日-世界睡眠日
每年的3月21日，即春分后的第一天，被定为“世界睡眠日”。
“春眠不觉晓，处处闻啼鸟”，这句我们耳熟能详的诗句，描绘了春睡香甜，一觉到清晨，朝阳明媚，春声悦耳的绚丽图景和美好心情。
人生中有三分之一的时间在睡眠中度过，放松休息、恢复精神和解除疲劳。拥有高质量的睡眠，隔天起床之后精神状态也会保持良好。
而不管是“夜深了，我还不想睡”还是“闭上眼睛，脑中就演起连续剧”，长期失眠都会出现白天困倦，注意力不集中，工作学习效率下降，引发抑郁和焦虑的情绪，导致免疫功能下降，以及使罹患高血压病，心脏病和糖尿病等躯体疾病的风险明显增大。
这届“失眠er”为何睡不好？对于工作压力大的年轻人，可能是主动熬夜，舍不得结束这一天；而对于透析患者，却更多是因为各种因素而不得不深受其扰。
透析患者普遍存在睡眠障碍，据报道，平均每两个透析患者中，就至少有一个遭受睡眠障碍的困扰，包括习惯性失眠、易醒、多梦、睡眠呼吸暂停综合征等，直接导致生活质量下降。
那么影响透析患者睡眠障碍的因素究竟有哪些？如何有效评估和干预呢?
透析患者睡眠障碍的临床表现及影响因素
透析患者睡眠障碍的表现形式多种多样，包括习惯性失眠、易醒、多梦、白天嗜睡、发作性睡眠、睡眠呼吸暂停综合征（SAS）、不宁腿综合征（RLS）以及周期性肢体运动障碍（PLMD）等1。文献报道中终末期肾病患者中SAS的发病率为50％～70％不等1；并且超过60％存在RLS，显著高于一般人群中5％～15％的发病率2。
透析患者睡眠障碍的影响因素主要包括透析龄和透析模式，炎症状态、肾性骨病、皮肤瘙痒和抑郁症等。
透析龄和透析模式
随着透析龄的增加，透析患者睡眠障碍的发病率逐渐上升。DeSanto等3的调查结果显示，透析患者的平均透析龄为69.7个月，其睡眠障碍的发生率接近80％，其原因可能是并发症的积累和年龄增加。此外，Knezevic等4发现，透析模式的改变也可影响睡眠；高通量血液透析和血液透析滤过相对于低通量血液透析可显著改善睡眠。日本学者研究显示，居家血液透析比透析中心的透析患者拥有更好的睡眠以及生活质量5。
炎症状态
透析患者常表现出微炎症状态。Sabbagh等6对血液透析患者所做的调查发现血清C反应蛋白水平的高表达与睡眠障碍的发生有一定相关性，提示透析患者睡眠的发生可能与机体的炎症状态有关。
肾性骨病
肾性骨病可发生于慢性肾病早期，并贯穿于肾功能进行性恶化的整个过程，临床上以骨痛、骨折、骨变形为主要特征。肾性骨病是睡眠障碍的一个重要影响因素，而血钙磷乘积的升高和甲状旁腺激素的分泌亢进则是促进和加重肾性骨病的因素，严重影响患者的睡眠质量1。
皮肤瘙痒
尿毒症皮肤瘙痒症在透析患者中的发生率为40%。瘙痒的发生与血钙、血磷水平呈正相关，血钙、血磷和钙磷乘积越高，瘙痒发生的频率也越高。皮肤瘙痒难忍，症状严重的患者常在夜间发生失眠，提示钙磷代谢异常是影响睡眠质量的重要因素之一7。
抑郁情绪
透析患者除了代谢因素外，精神心理因素对患者睡眠质量也产生重要的影响，而抑郁症是透析患者的主要精神健康问题1。
其他因素
研究表明83％的慢性肾衰竭患者因贫血而引起睡眠障碍，血红蛋白下降是维持性血液透析患者发生睡眠障碍的重要影响因素7。此外，吸烟、酗酒与透析患者睡眠障碍的高发病率有显著相关性1。
透析患者睡眠障碍的评估方式
患者睡眠质量的主观评测，目前国内外通常采用的是不同的问卷方式，包括匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)，Epworth嗜睡量表(ESS)和柏林问卷等，对主观睡眠质量、总睡眠时间、日间功能、日间嗜睡、用药、对失眠的担忧等方面进行评估1。问卷的方式简单易操作，能广泛运用于大样本的普查，但也受到患者的主观因素和配合程度影响而使得其信度及效度受到影响。
而客观评测工具，如多导睡眠监测被认为是诊断SAS的金标准。而随着医疗技术的不断提高，多导睡眠监测以其敏感度、准确度高的特点将不断得到临床应用的推广1。
透析患者睡眠障碍的临床表现及影响因素
卫生教育
睡眠卫生教育主要纠正失眠者在睡眠认知上的偏差，形成良好的睡眠习惯。对于伴有睡眠障碍的透析患者，首先必须避免吸烟、酗酒3。
其次，就寝前避免多饮以及进食，睡前3小时不宜进行剧烈运动。
另外，创造适宜的睡眠环境（包括声音、光线、温度等）也非常重要。
认知行为治疗
认知行为疗法(CBT-I)是目前国际上治疗失眠障碍的“金标准”，包括松弛疗法、刺激控制疗法、睡眠限制疗法。松弛疗法可以降低失眠患者睡眠时的紧张与过度警觉，从而促进患者入睡，减少夜间觉醒，提高睡眠质量，对夜间频繁觉醒的失眠患者尤为适用。刺激控制法主要是纠正患者对睡眠时间和环境因素形成的条件反射，重新建立床、卧室与快速入睡之间的条件反射；而睡眠限制是通过缩短卧床时间，增加患者对睡眠的渴望，从而提高睡眠效率。
药物治疗
治疗失眠的中枢镇静催眠药包括巴比妥类、苯二氮䓬类及其他药物，其中应用最广泛的为苯二氮䓬类，此类药物能够缩短入睡时间，减少觉醒时间和次数，提高睡眠的效率。临床上大剂量的右旋糖酐铁可以改善透析患者RLS或PLMD症状，静脉补铁治疗有助于改善PLMD、RLS及周围神经病变；左旋多巴和多巴胺受体激动剂等药物也被用于治疗RLS和PLMD2。
此外，患者合并肾性骨病、皮肤瘙痒、心脑血管等并发症时也应积极给予治疗。骨吸收抑制剂、骨代谢调节剂和拟钙剂等在临床上都可用于治疗肾性骨病，拟钙剂盐酸西那卡塞可以降低PTH、血钙和血磷水平，在改善患者肾性骨病以及皮肤瘙痒方面具有重要作用8。
透析模式优化
透析患者睡眠障碍还与透析不充分和影响睡眠的中大分子毒素及炎症因子在体内的蓄积密切相关。
在腹透患者中，与连续性腹膜透析（CAPD）相比，夜间腹膜透析（NPD）能更好地减低机体容量负荷和气道气流阻力，提高尿毒症毒素清除率，进而更好地降低患者SAS的发病率和严重程度，改善患者的睡眠质量2。
对于血透患者，增加透析频率或血液透析与血液灌流结合，以提高透析的充分性；低温透析（35℃）有利于维持低血压倾向患者的血流动力学稳定，提高透析超滤量；高通量血液透析能有效降低血磷、甲状旁腺激素、促进中大分子毒素如β2微球蛋白的清除、改善尿毒症毒素蓄积。
专家点评
大家好，我是来自深圳大学第一附属医院肾内科的万启军医生，非常高兴在协和麒麟医学与各位同道分享透析患者睡眠障碍及改进措施相关内容。
我们都知道透析患者尤其是透析时间比较长的患者，睡眠障碍非常常见，常常表现为入睡困难、频繁苏醒、浅睡、多梦、睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征等，这些症状给患者的生存及生活质量带来了非常大的困扰。
透析患者睡眠障碍的原因非常多，比如说透析不充分导致的毒素潴留、继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT)没有得到有效管理、社会心理因素、贫血、血压控制欠佳等等。
透析患者睡眠障碍的治疗方法很多，最重要是根据患者的实际情况，制定有针对性的方案，比如说如果患者是因为透析充分性欠佳所导致的睡眠障碍，我们要在临床上尽可能的提高患者的透析充分性。如果是心理因素为主要因素导致的，我们要进行健康宣教、心理辅导，来矫正患者的心理问题。同时也可以使用拟钙剂等药物来改善皮肤瘙痒、骨痛等症状，必要时候甚至可以使用一些镇静催眠的药来进行对症治疗。
让我们携起手来，共同努力，以改善睡眠障碍，让人生好梦一场，从这个世界睡眠日起，酣睡到天明吧！
专家简介
万启军教授
深圳市第⼆⼈⺠医院肾内科主任、教授、医学博⼠、硕⼠研究⽣导师、美国哈佛⼤学医学博⼠后
·亚太医学⽣物免疫学会理事
·亚太医学⽣物免疫学会肾病专业委员会常委
·⼴东省医学会肾脏病学分会常委
·⼴东省医师协会肾内科医师分会委员
·⼴东省医院协会⾎液净化中⼼管理专业委员会常委
·⼴东省医疗⾏业协会肾内科管理分会常委
·⼴东省医学教育学会肾病专业委员会常委
·⼴东省中⻄医结合肾脏病专业委员会常委
·⼴东省中⻄医结合学会代谢性肾病分会常委
·⼴东省医师协会肾内科医师分会肾脏临床病理专业组副组⻓
·深圳市肾脏病专业委员会副主任委员
·深圳市中医药学会肾病专业委员会副主任委员
·发表论著50余篇、SCI论⽂20余篇、承担各级科研⽴项7项
向下滑动阅览参考文献
[1]何计南,等.终末期肾病患者睡眠障碍研究进展[J].医学综述,2010,16(05):701-704.
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