Kidney Int丨高血压与肾脏病：先有蛋还是先有鸡？

高血压和慢性肾病(CKD)是两个互相关联的全球性公共卫生负担。据估算，高血压患病率为31%，而CKD在成年人中的患病率也达到10%以上，同时，二者都是心血管疾病和死亡的主要危险因素。

长久以来，研究人员都认知到，血压与肾功能之间可能存在相互作用。同时，基于观察性研究的数据，高血压一直被认为是肾功能下降的危险因素，然而，基于随机对照试验的结果，控制血压是否能保护肾脏功能却一直没有定论。

同时，众所周知，肾脏通过调控钠和电解质平衡等途径，在调控血压方面起着重要作用，观察性研究也报道了肾功能下降与高血压发病之间的显著相关性。

另外，观察研究表明，随着肾功能下降血压逐渐升高，是CKD进展和终末期肾病的预测因子。然而，这些研究并不能解开这种复杂的相互关系，也不能确定CKD引起的高血压是否会导致肾脏功能进一步下降的恶性循环。

那么，血压与肾功能之间，究竟存在怎样的因果关系？临床上是否应当制定相应的预防和治疗策略？

本期Kidney Int杂志发表了一项研究，使用大规模全基因组关联研究（GWAS）的总结统计数据，进行了两次孟德尔随机分析，通过对特异性的肾功能生物标志物(根据血肌酐估算的GFR, 以及血尿素氮数据)与收缩压、舒张压的数据分析发现，log eGFRcr（根据血清肌酐估算的肾小球滤过率）每升高1-SD，收缩压降低0.17 SD(95%CI: 0.09 ~0.24)，舒张压降低 0.15 SD (95%CI: 0.07 ~ -0.22)。而研究并未得出血压可以影响肾功能的结论。

因此，研究结果支持了肾功能下降可能导致血压升高，并建议预防肾功能下降可以减轻高血压的公共健康负担。

研究方案

孟德尔随机分析（MR）是一种研究方法，使用遗传变异工具，评估观察性数据的因果关系。这种方法的优点是，基因变异不受疾病偏移性的影响，尤其适用于CKD患者等患有多种并发症的情况。

然而，MR方法需要一些假设来保证推论的有效性。简要地说，需要的关键假设是:(i)变异与研究的因素密切相关，(ii)变异与混杂因素无关，(iii)变异仅通过研究因素与结果相关。

研究排除了任何与糖尿病、体重指数、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇、吸烟和冠心病有显著相关性的SNP。

该研究以血清肌酐评估肾小球滤过率(GFR)为主要肾功能指标，以尿素氮(BUN)为次要指标。

主要的血压性状为收缩压，次要的血压性状为舒张压。

结果发现，Log (eGFRcr)每升高1-SD，收缩压降低0.17 SD(即eGFRcr每升高10%，收缩压降低2.35 mm Hg)。这一发现支持了eGFR降低会导致血压的升高。但观察到的差异较小。

研究者还计算到eGFR降低一半，将使血压升高17.5/8.4 mm Hg，但这一结果存在不确定性，因为其假设eGFR在全部范围内存在线性关联（但该假设并未得到确证），而且这种关联不受eGFR本身水平的影响。另外，对活体肾捐献者的观察研究表明，肾功能下降30%与收缩压升高6毫米(95%CI，2-11mm )汞柱相关。

相反，这项研究发现，血压与肾功能下降的风险没有相关性。这可能与一些随机临床试验的相一致，没有令人信服的证据表明降低血压可以保护肾功能。然而，也可能与迄今为止的研究规模都不够大，不足以检测到显著性的因果效应有关。

结论

综上所述，本研究中的双向孟德尔随机化方法研究，为肾功能下降导致血压升高的因果关系，进一步提供了遗传学证据。

然而降高血压治疗是否可以保护肾功能、避免肾功能进一步下降仍没有定论。尽管如此，鉴于血压可能是导致全球心血管疾病中的决定性因素，因此，在CKD患者中进行血压的管理，仍至关重要。

参考文献

[1]Staplin N,Haynes R,Herrington WG. Blood pressure and kidney disease: chicken or egg (or both)? [J]Kidney Int 2020 Sep;98(3):547-549

[2]Yu Z,Coresh J,Qi G,Grams et al.A bidirectional Mendelian randomization study supports causal effects of kidney function on blood pressure. [J]Kidney Int 2020 Sep;98(3):708-716