文献速递丨iPTH预测血透患者骨病是否准确？
以往的研究表明，完整的甲状旁腺激素 (iPTH)水平与骨组织形态学参数之间存在较好的相关
既往的研究表明，甲状旁腺激素 (iPTH)水平与骨组织形态学参数之间存在较好的相关性。因此，PTH常用作临床评估骨转换率的预测指标。
然而，是否PTH水平处在靶目标范围内，就不会出现骨代谢异常？PTH水平用于预测骨病类型是否准确？
目前，针对亚洲人群的研究数据还非常少，在过去的30多年里仅有一项研究针对亚洲人群。
一项发表于Nephrology杂志的泰国多中心研究给出了他们的答案。
研究背景
肾性骨营养不良的早期诊断
肾性骨营养不良(ROD)是慢性肾脏病(CKD)患者，尤其是血液透析(HD)患者发生慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）的重要表现。CKD-MBD最终可能导致骨骼骨折、心血管疾病、生活质量下降和更高的死亡率。因此，ROD的早期准确诊断至关重要。
ROD诊断标准
四环素双标记经髂骨活检术是ROD诊断的金标准，可以用于判断其严重程度、指导治疗决策、评估骨骼对治疗干预反应。考虑到活检术的侵入性，以及医生操作方面的限制，目前许多非侵入性方法已被用于评估骨疾病。在此背景下，甲状旁腺激素(PTH)已被用作临床评估骨转换率的主要替代指标。
iPTH与骨组织形态学的关系
以往的研究表明，iPTH水平与骨组织形态学参数之间存在较好的相关性。2003年美国国家肾脏基金会肾脏疾病结果质量倡议(NKF/KDOQI)指南建议透析患者的iPTH目标值为150-300 pg/mL。然而，某些PTH在目标范围内的患者仍存在骨代谢异常。许多专家认为，2003年的NKF/KDOQI指南改变了医生原本的临床习惯，由于PTH的过度抑制，骨转换率呈下降趋势。因此，2009年肾脏疾病改善全球结果(KDIGO)指南将PTH目标水平扩大至正常上限的2-9倍(130-585 pg/mL)，以降低诱发无动力骨病的风险。无动力骨病通常发生于过快降低iPTH时。
ROD疾病相关亚洲人群数据不足
有趣的是，某些研究表明，高骨转换率和低骨转换率患者的比例可能存在种族差异。马鲁什等20人的研究表明，白人主要表现出低骨转换率(62%)，然而，只有30%的黑人表现出低骨转换率。在高骨转换率组中，黑人患者的平均PTH水平(805 pg/mL)，这个数值明显高于白人患者(523 pg/mL)。因此，强烈建议对不同种族人群单独评估最佳PTH目标。在亚洲人群中，终末期肾病(ESRD)患者ROD的数据不足。自20世纪80年代至今，只有一项针对泰国腹膜透析(PD)和血液透析(HD)患者的研究。动力性骨病是最常见的病理类型(41%)，部分患者为铝相关性骨病。此外，还没有研究在亚洲人群ROD流行病学数据以及采用现行KDIGO标准后，iPTH水平与骨组织形态学的关系的相关研究。
本研究旨在根据KDIGO指南确定iPTH水平在150-800 pg/mL的慢性HD患者中肾性骨病的患病率。研究者还研究了骨转换标志物、骨密度(BMD)与ROD类型之间的相关性。
研究方法
入组标准
1. 受试者年满18岁
2. 每周三次接受HD治疗，持续时间超过6个月
3. iPTH水平在150-800 pg/mL之间至少间隔2次，每次间隔3个月
4. 维生素D或磷结合剂的剂量不变
排除标准
1. 接受过甲状旁腺切除术
2. 一年内接受过影响骨骼代谢的治疗方案，例如：激素替代疗法，皮质类固醇，西那卡塞，双膦酸盐。
研究结果
本研究纳入了24名符合纳入标准的患者(13名男性和11名女性)。22例患者提供足够的骨标本进行组织形态学分析。平均年龄为48.0±10.17（均值±标准差）岁。ESRD的主要病因为慢性肾小球肾炎(45.5%)和糖尿病肾病(31.8%)。9%的患者有骨折史，5%有肾移植史。68%的患者接受含钙磷结合剂治疗，40.9%的患者接受含铝磷结合剂治疗，非含钙磷结合剂治疗患者仅占4.5%。36%的患者服用活性维生素D，18.2%的患者服用25-OH维生素D补充剂。之前没有人接受过西那卡塞治疗。所有患者均接受高通量HD治疗，每周4小时3次，透析液钙浓度为2.5 mEq/L。
所有22例患者的骨活检标本均显示骨组织学异常。甲状旁腺功能亢进骨损害(骨纤维化)是最常见的骨病变(11例，50.0%)(图1 A,B)，其次是无动力骨病(10例，45.5%)(图2 A,B)。混合病变仅1例(4.5%)。骨标本未见骨软化或铝染色阳性。
（图1）
（图2）
以BFR/BS为基础进行亚组分析，诊断低骨转换率患者10例为动力性骨病，高骨转换率患者12例为甲状旁腺功能亢进合并尿毒症性骨营养不良。患者的年龄、体重指数、透析时长等特征无统计学差异。所有患者CKD-MBD的基线治疗均具有可比性。患有无动力骨病的患者更有可能使用含钙磷结合剂治疗。血清钙、磷酸盐、25-OH维生素D、碱性磷酸酶、TRAP-5b、B-ALP、FGF-23等生化指标无明显差异。甲状旁腺功能亢进组和混合组iPTH水平显著高于动力性骨病组。在HD患者中，不论其骨病类型如何，均可发现血管钙化(CAC>400)。ROD患者骨密度较低，尤其是高骨转换率组。
血清iPTH水平预测高骨转换率，ROC (95%CI 0.665-1.000, P=0.008)下面积为0.833 (95%CI 0.665-1.000, P=0.008)。血清TRAP-5b的ROC曲线为0.733 (95%CI 0.517-0.950, P=0.065)。此外，当使用血清iPTH (cut-484.50 ng/mL)或血清TRAP-5b (cut-1.91 pg/mL)预测高转换率时，敏感性为0.917。另一方面，当iPTH和TRAP-5B均高于该阈值时，特异性为1.000。低骨密度和严重的血管钙化是常见的并发症。然而，骨生物标志物与骨密度或严重的血管钙化之间没有显著的相关性。
研究结论
研究结果显示，在慢性HD患者中，即使iPTH水平在当前KDIGO指南的目标值范围内，仍可能常见骨组织形态学异常、低BMD和严重的血管钙化。
除铝相关性骨病外，纤维性骨炎和无动力骨病是最常见的骨病类型。无论PTH水平如何，骨密度低和严重的血管钙化都是常见的并发症。因此iPTH用于预测骨病类型并不准确，骨组织活检仍是骨病诊断的金标准。
值得一提的是，无论采用骨代谢指标还是骨活检进行评估，对透析患者而言，全面管理非常重要。使用西那卡塞降低iPTH水平的同时，降低血清钙、磷及FGF23水平，并降低骨折风险，将为患者带来多重获益。
本文仅供医学药学专业人士阅读
参考文献
Laowalert S, Khotavivattana T, et al. Nephrology (Carlton). 2019 Apr 13. doi: 10.1111/nep.13593.