第五节 陈慧侬教授治不孕症十方2
六、两地汤
两地汤出自清代傅山《傅青主女科》，由生地黄、玄参、白芍、麦冬、地骨皮、阿胶组成，具有滋阴清热，凉血调经功效。方中生地黄、玄参、麦冬养阴滋液，壮水制火；地骨皮清虚热，泻肾火；阿胶滋阴养血；白芍养血敛阴。全方重在滋阴壮水，水足则火自平，阴复而阳自秘，则经行如期，阴平阳秘，气血运行通畅。黄绳武先生在《傅青主女科评注》指出：“两地汤妙在壮水以制阳光……全方不犯苦寒清热。重在甘寒育阴，育阴以潜阳，补阴以配阳，从而达到'水盛而火自平，阴生而经自调之目的’”。
陈师临床擅用两地汤合大补阴丸治疗不孕症见月经先期或月经过多，经色鲜红，或伴心烦易怒，失眠多梦，咽干口燥，舌质红，苔少，脉细数，适用于血热所致的卵泡发育不良、排卵障碍性不孕等。治宜养阴清热，凉血调经。方用两地汤，由于血热容易伤及阴血，而且女子经、孕、产、乳数伤于血，血常不足，治疗常在清热凉血的基础上予以滋阴养血之品，如石斛、麦冬、沙参、山茱萸、何首乌、熟地黄、黄精、女贞子、墨旱莲等。而且由于热容易灼伤营血阴液，煎熬成瘀，应酌加活血化瘀之品，如丹参、鸡血藤、当归、赤芍、桃仁、蒲黄炭、田七等。
七、桂枝茯苓丸
桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，由桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁组成，具有活血化瘀、消癥散结，为化瘀消癥之缓剂。方中桂枝温经散寒，活血通络；茯苓淡渗利湿，能利腰脐间血；牡丹皮、桃仁活血化瘀；等量之赤芍，以养血和血，可去瘀养血，使瘀血去，新血生；以蜜为丸，取其缓消癥积而不伤正。综合全方，乃为化瘀生新、调和气血之剂。
陈师临床擅用桂枝茯苓丸治疗不孕症见月经后期，量少或多，色紫黑，有血块，经行不畅，甚或漏下不止，少腹疼痛拒按，经前痛剧，舌紫黯，或舌边有瘀点，脉弦涩。尤适用于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、输卵管积水或盆腔炎性包块等属血瘀者。陈师认为，不孕症非肾虚所致也，血瘀也可引起不孕。妇人或因经期产后余血未净之时感受寒、热、湿之外邪，阻滞气机，气血运行不畅则瘀血内停；或忧思恚怒，血气不和成瘀，胞脉瘀阻，两精不能相合，导致无子，故治疗时当先攻后补，先活血化瘀以祛实邪，使得冲任气血运行通畅，复投以温养气血、补益肝肾之药。因此，活血化瘀、条畅气机为治疗不孕症血瘀证的总则。
八、苍附导痰丸
苍附导痰丸出自《叶天士女科诊治秘方》，是由茯苓、法半夏、陈皮、甘草、苍术、香附、胆南星、枳壳、生姜、神曲组成，具有化痰燥湿调经之功效，治疗形盛多痰，气虚，至数月而经始行；形肥痰盛经闭；肥人气虚生痰多下白带，肥盛女人无子者。方中二陈汤化痰燥湿，和胃健脾；苍术燥湿健脾；香附、枳壳理气行滞；胆南星燥湿化痰；神曲、生姜健脾和胃，温中化痰。全方有燥湿健脾化痰调经之功。
陈师临床擅用苍附导痰丸治疗不孕症所致月经延后，经量少、色淡质黏腻，渐至月经停闭，伴形体肥胖，胸闷泛恶，神疲倦怠，纳少痰多或带下量多，色白；苔腻，脉滑。尤适用于多囊卵巢综合征、形体肥胖伴有痰湿阻滞者。陈师认为患者素体肥胖，或恣食膏粱厚味，痰湿内盛，阻塞气机，冲任失司，躯脂满溢，闭塞胞宫，或脾失健运，饮食不节，痰湿内生，湿浊流注下焦，滞于冲任，湿壅胞脉，都可导致不能摄精成孕。陈师认为该病与脾肾的功能密切相关，《景岳全书》云：“痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”脾肾素虚，水湿难化，聚湿成痰，痰阻冲任、胞宫，气机不畅，经行推后或停闭；痰阻冲任，脂膜壅塞，遮隔子宫，不能摄精成孕而致不孕；亦可因痰阻气机，气滞则血瘀，痰瘀互结于冲任、胞宫，不能萌发启动氤氲乐育之气而致不孕。治疗予以苍附导痰丸燥湿化痰，行滞调经，常加当归、川芎活血通经，调理冲任，淫羊藿（仙灵脾）、巴戟天、黄芪、党参补肾健脾以治本，先治标或标本兼顾，痰湿得化，再加强补肾调经助孕，经调而子嗣矣。
验案：莫某某，女，32岁，于2014年10月17日就诊。
主诉：婚后未避孕未孕2年，月经稀发10个月。
病史：患者婚后未避孕未孕2年，既往月经规则，自去年12月开始月经稀发，3月一行。末次月经9月25日。经量中，无血块，周期3个月，现服用达英-35治疗，体形肥胖，咳嗽，喉中有痰，舌淡苔腻，脉弦。血T：0.83mIU/ml（正常：0～0.75mIU/ml）。B超：子宫偏小，41cm×39cm×27cm，Em 5mm，双卵巢呈多囊样改变，左输卵管积水（29mm×25mm×22mm）。孕0产0。
西医诊断：多囊卵巢综合征。
中医诊断：月经后期。
辨证：痰湿型。
治法：燥湿化痰调经。
方药：苍附导痰丸加减。
处方：当归10g，白芍20g，川芎10g，陈皮5g，茯苓10g，法半夏10g，桃仁10g，丹参10g，苍术10g，川续断10g。15付，日1付，水煎服。
二诊（2014年11月3日）：服上药后于10月26日经行，4天干净，周期30天，量中，有血块，无痛经，现头痛，余无不适，咳嗽，喉中有痰，本月停用达因-35。在上方基础加健脾益气之品，处方：当归10g，白芍20g，法半夏10g，陈皮5g，茯苓10g，甘草10g，川芎10g，白术10g，丹参10g，苍术10g，川续断10g，生党参10g。7付，日1付，水煎服。
三诊（2014年11月12日）：月经周期第17天，大便溏烂，脉沉弱。B超（C16）Em 7mm，Rf 14mm× 16mm，左输卵管积水。舌淡，苔薄白，脉沉。在上方基础去川芎、苍术、生党参加益母草10g、淫羊藿（仙灵脾）10g。10付，日1付，水煎服。
四诊（2014年12月10日）：月经周期第11天，于11月29天经行，5天干净，周期33天，经量中，有血块，无痛经。继续守方加减治疗3个月，月经周期正常，于2015年3月15日因停经45天复诊，查尿HCG阳性。考虑已经妊娠，予以补肾健脾安胎治疗。
按语：该患者月经稀发、体形肥胖、咳嗽咽中有痰，舌淡苔腻，考虑痰湿所致，由于痰湿阻滞，胞宮胞脉阻滞，冲任不调，导致月经后期。痰湿内停故出现多痰；痰湿困阻脾阳，则倦怠乏力，形体肥胖；舌淡边有齿印，苔薄白，脉沉均为痰湿的表现。治以化痰祛湿，活血调经，方选苍附导痰丸加减，方中四君子汤健脾益气，脾胃健运，痰湿不生；苍附导痰丸燥湿健脾，行气消痰；川续断补益肾精；川芎、当归养血活血。全方燥湿化痰，补肾调经，使得脾肾健运，冲任气血充盛，故冲任血海按时满溢则经调。
本病案应用苍附导痰丸治疗不孕症，体现了陈师“辨病与辨证相结合，审因论治”的学术观点。
九、二妙散
二妙散出自《丹溪心法》，由黄柏、苍术两味药组成，具有清热利湿之功效，主要用于湿热蕴结于下焦之诸证。方中黄柏为君，取其苦为燥湿，寒以清热，其性沉降，长于清下焦湿热。臣以苍术，辛散苦燥，长于健脾燥湿。二药相伍，清热燥湿，标本兼顾。加牛膝为三妙散，牛膝能补肝肾，祛风湿，引药下行。加薏苡仁成四妙散，薏苡仁能健脾利湿。
陈师临床擅用二妙散治疗湿热蕴结所引起的不孕症。临床常见多年不孕，或伴有经间期出血，平素带下量多色黄，小腹时痛，神疲乏力，骨节酸痛，胸闷烦躁，口苦咽干，纳呆腹胀，小便短赤；舌质红，苔黄腻，脉细弦或滑数。适用于免疫性不孕、输卵管性不孕属于湿热蕴结者。
陈师认为，下焦易感湿邪，湿邪内侵则影响血气畅行致血行受阻，气郁成瘀，湿邪郁久化热，热灼津血进而瘀血内生，因而出现湿热致瘀，湿热瘀并存的证候。湿性趋下，易袭阴位，湿热蕴结下焦，冲任阻滞，气血失调而难以成孕。如是抗精抗体阳性引起的不孕，则常用三七、穿心莲清热利湿化瘀；如是输卵管不孕，则加行气通络之王不留行、路路通、皂角刺、地龙、炮穿山甲、丹参等。在清利湿热的同时酌情佐以白术、茯苓、淮山药、党参健脾之品，使脾运而水湿自消。则湿热得清，瘀血得化，冲任气血复调故能摄精成孕。由于湿热蕴结下焦，为肝经和冲脉之所过，故治疗在清热利湿的同时，酌佐以引药入肝经、冲任经脉之品，如川楝子、牡丹皮、柴胡、郁金、香附等。
验案：范某，女，40岁，农民，于2013年9月10日初诊。
主诉：月经量少5年，未避孕不孕3年。
病史：患者自诉于5年前开始周期提前至21～22天，月经量减少，经期3天干净，经色鲜红，质地稠，无痛经。分别于1996年、2010年孕4W+胚胎停育流产，自2010年至今未孕。时觉带下量稍多，色黄，无臭气，舌红苔黄腻，脉沉细。
B超：子宫附件未见异常。子宫输卵管造影提示：双侧输卵管伞端轻度粘连。孕4产1，顺产1孩，自然流产2次，人流1次。
西医诊断：不孕症。
中医诊断：①月经先期；②月经过少；③不孕症。
辨证：阴虚夹有湿热。
治法：滋阴补肾，清热燥湿。
处方：二妙丸加减。
方药：地骨皮10g，黄柏10g，薏苡仁20g，苍术10g，白术10g，淮山药10g，桑叶10g，墨旱莲10g，何首乌20g，川续断10g。7付，日一付，水煎服。
二诊（2013年10月16日）：月经周期第6天，于10月10日经行，经量少，3天干净，经色鲜红，无痛经，周期23天，口干口苦，腰酸，舌红苔黄腻，脉细沉。考虑经后期血海空虚，在清热利湿通络的基础上补肾养血，予以二妙散合养精种玉汤加减。方药：黄柏10g，薏苡仁20g，苍术10g，当归10g，川芎10g，白芍20g，熟地黄10g，何首乌20g，淮山药10g，鹿角胶10g（烊化），川续断10g，炮穿山甲10g，枸杞子10g，丹参12g。7付，日一付，水煎服。
三诊（2013年10月25日）：月经周期第15天，喉间有痰，咽干痛，白带不多，外阴不痒，舌红苔黄腻，脉细。考虑湿热瘀结下焦，治以清热利湿通管，方选二妙散合保阴煎加减。方药：陈皮5g，茯苓10g，法半夏10g，甘草10g，黄芩10g，黄柏10g，川续断10g，薏苡仁10g，地龙10g，王不留行10g，丹参20g，石斛10g。15付，日一付，水煎服。
四诊（2013年11月15日）：于11月2日经行，经量偏少，经色鲜红，4天干净，周期23天。B超（13/11）：内膜1.1cm，卵泡回声最大为0.7cm×0.5cm。舌红苔黄腻，脉沉。考虑卵泡发育不良，输卵管欠通畅，继续予以补肾滋阴的基础上加用活血通络药。方药：枸杞子10g，覆盆子10g，菟丝子20g，甘草10g，五味子5g，黄柏10g，龟甲10g，鹿角胶10g（烊化），紫河车10g，炮穿山甲10g，地龙10g，王不留行10g。15付，日一付，水煎服。
五诊（2013年12月2日）：于11月27日经行，4天干净，经量稍增加，色暗红，无痛经，周期25天，觉牙龈胀，头胀闷，舌红苔黄腻，脉弦。继续予以清热利湿通络之方药治疗，方药：陈皮5g，法半夏12g，苍术10g，甘草10g，黄柏10g，柴胡10g，薏苡仁20g，地骨皮10g，白芍10g，地龙10g，炮穿山甲10g，皂角刺10g。14付，日1付，水煎服。
六诊（2013年12月30日）：停经33天。LMP：27/ 11×4天。仍咳嗽，咳痰，痰白质稀，无腰酸腹痛，无阴道流血，纳可，二便调，舌淡红，苔白腻，脉细滑。血：HCG 3493IU/L，P 13.55ng/ml。考虑患者2次胚胎停育史，为肾虚所致，根据中医治未病原则，未病先防，予以寿胎丸补肾安胎，且因痰湿咳嗽予三子养亲汤化痰理气止咳。方药：菟丝子20g，枸杞子10g，桑寄生20g，川续断10g，茯苓10g，柴胡5g，白术10g，茯苓10g，莱菔子10g，芥子3g，川贝母10g，紫苏子5g。7付，日一付，水煎服。
按：患者月经周期提前、经量减少、流产后3年不孕属于中医的月经先期、月经过少、不孕症。根据患者的舌红、苔黄腻、脉细，考虑患者阴虚湿热下注冲任所致。湿热内蕴伤及阴液，阴血亏虚故月经过少；湿热内蕴，热扰冲任，冲任不固，热迫血妄行故月经先期；湿热内蕴，气血运行不畅，湿热与瘀血相互搏结，冲任不通，而且湿热耗伤阴血，精血不足，冲任血海匮乏，不能摄精凝孕而导致不孕。湿热随经下注于前阴，日久生虫，湿热熏蒸，虫毒侵蚀而瘙痒难忍。故本病诊断为：①月经先期；②月经过少；③继发不孕。辨证为：阴虚湿热。治法：滋阴补肾，清热燥湿。方用二妙丸加减清利湿热，结合月经周期治疗，经后期血海空虚，故予以补肾养阴的左归丸，并针对湿热瘀结所致的输卵管通而不畅，加用活血通络的王不留行、地龙、炮穿山甲，以及针对患者痰湿用二陈汤祛湿化痰，使得患者湿热祛，肾阴渐长，冲任血海通畅，气血精液充盛，故有子。
本病案应用二妙散治疗不孕症，体现了陈师“病症结合，久病勿忘治肾”的学术观点。
十、少腹逐瘀汤
少腹逐瘀汤出自王清任的《医林改错》，由小茴香、肉桂、干姜、当归、赤芍、蒲黄、五灵脂、川芎、延胡索（元胡）、没药组成，具有温经散寒，活血逐瘀功效，方中小茴香、肉桂、干姜味辛而性温热，入肝、肾而归脾，理气活血，温通血脉；当归、赤芍入肝，行瘀活血；蒲黄、五灵脂、川芎、延胡索（元胡）、没药入肝，活血理气，使气行则血活，气血活畅故冲任相资而有子，共成温逐少腹瘀血之剂，逐瘀荡胞，有利于助孕。
陈师临床擅用少腹逐瘀汤治疗不孕症见月经推后，经量偏少，经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减；面色青白，畏寒肢冷；舌质暗淡，苔白，脉沉紧。适用于无排卵性不孕、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、黄体功能不全不孕等属于寒凝冲任者。治宜温经散寒，化瘀通络。寒之所生，以阳虚而阴寒内盛者为多，故温经散寒的同时常酌佐以温肾健脾扶阳之品，如巴戟天、淫羊藿（仙灵脾）、党参、黄芪、附子、鹿角胶等；而且由于寒主收引，易凝滞冲任气血产生癥瘕，故常酌佐以活血化瘀消癥散结之品，如丹参、三棱、莪术、橘核、荔枝核等。因此，温经散寒为治疗不孕症寒凝冲任的总则。
验案：包某某，女，31岁，于2015年8月31日就诊。
主诉：月经后期、经行腹痛10年，未避孕未孕1年。
病史：患者自诉初潮13岁，近5年开始出现月经周期推后，周期32～65天，末次月经8月9日，此次月经周期62天，用黄体酮针后月经来潮，经量少，色暗红，有血块，经行下腹痛。腰背凉，纳可，寐可，二便调。舌暗淡，苔薄白，脉弦。G1P1，去年3月份顺产1男婴，因新生儿肺炎已经死亡。查六项基本正常，B超检测内膜正常，卵泡不长，多卵泡卵巢。妇检：外阴正常，阴道畅，宫颈轻糜；子宫水平位，常大，质中，活动，无压痛，双附件正常。
中医诊断：①月经后期；②痛经；③不孕症。
辨证：寒凝冲任。
治法：补肾活血，温经散寒止痛。
方药：少腹逐瘀汤加减。
处方：巴戟天10g，肉桂3g，小茴香5g，川芎10g，赤芍10g，甘草10g，九香虫10g，川楝子10g，延胡索（元胡）10g，蒲黄炭10g（包煎），五灵脂10g（包煎），香附10g，当归10g。15付，日一付，水煎服。
二诊（2015年9月18日）：停经40天，经未行，自觉胸闷、小腹胀，舌暗淡，苔薄白，脉细弦。查尿HCG：阴性。考虑经未行，在上方基础上加四逆散予以疏肝理气，活血化瘀催经血下行，处方：柴胡10g，赤芍10g，蒲黄炭10g（包煎），五灵脂10g（包煎），肉桂5g，小茴香5g，川楝子10g，延胡索（元胡）10g，当归10g，石斛10g，牡丹皮10g，香附10g。15付，日一付，水煎服。
三诊（2015年10月26日）：月经周期第6天，末次月经10月21日，周期32天，经量中，经行腹痛，腰酸，今经未净，觉口干，大便稀，舌淡暗，苔薄白，脉弦。患者经治疗月经周期正常，但痛经仍较重，考虑血瘀所致，继续予以少腹逐瘀汤加减以温经散寒，化瘀止痛，处方：蒲黄炭10g（包煎），五灵脂10g（包煎），川楝子10g，延胡索（元胡）10g，肉桂3g，丹参10g，白术10g，小茴香3g，赤芍10g，当归10g，牡丹皮10g，川续断10g，甘草10g。7付，日一付，水煎服。
四诊（2015年11月2日）：月经周期第13天，自觉带下有腥味，色白，量少。近两个月来咽痒，喉间多痰，余无其他不适，舌淡暗，苔薄白，脉细。考虑患者有痰，在上方基础加法半夏、杏仁、川贝母化湿祛痰，处方：淫羊藿（仙灵脾）10g，肉桂3g，当归10g，川芎10g，牡丹皮10g，蒲黄炭10g（包煎），五灵脂10g（包煎），川楝子10g，延胡索（元胡）10g，橘核10g，杏仁10g，川贝母10g，法半夏10g。12付，日一付，水煎服。
五诊（2015年11月13日）：月经周期第24天，自诉大便溏烂，日行一次。昨日早上呕吐，腹胀，余无明显不适。B超监测卵泡（C19）：Em 1.2cm，Lf 1.8cm× 1.6cm。于C21：Em 1.3cm，Lf 2.7cm×2.4cm。考虑未破裂卵泡黄素化综合征为肾虚血瘀所致，予以温肾活血化瘀。处方：当归10g，赤芍10g，川芎10g，皂角刺10g，覆盆子10g，五灵脂10g（包煎），蒲黄炭10g（包煎），巴戟天10g，肉桂3g，茯苓10g，丹参10g，川楝子10g。7付，日一付，水煎服。
六诊（2015年11月30日）：停经41天，经未行，末次月经10月21日，上月周期32天，现觉腹胀，偶有疼痛，鼻腔自觉干燥，有血丝，余无明显不适，舌淡红，苔薄白，脉细滑。查血：HCG 282.80mIU/ml，P 22.82ng/ml。考虑气阴两虚引起妊娠腹痛，予以生脉散合寿胎丸、当归芍药散加减，处方：太子参10g，麦冬10g，五味子5g，石斛10g，沙参10g，桑寄生10g，川续断10g，甘草10g，白芍10g，当归10g。7付，日一付，水煎服。在此基础上守方加减，2周后B超提示宫内早孕，见胎心胎芽。
按语：患者月经后期、经行腹痛10年，未避孕未孕1年，属于中医的月经后期、痛经、不孕症。根据患者痛经、月经后期、不孕症，舌暗，脉弦说明“瘀血阻滞”胞宫胞络，精卵不能结合而导致不孕症。瘀血阻滞，冲任血海运行不畅，不通则痛，故痛经。腰为肾之外府，腰背冷说明肾阳不足，肾虚冲任血海空虚，则月经后期，不能摄精成孕故不孕。故本病诊断为：①月经后期；②痛经；③不孕症。辨证为肾虚血瘀。治法：补肾填精，活血化瘀。方药：少腹逐瘀汤加减，少腹逐瘀汤出自王清任的《医林改错》，是治疗寒凝血瘀证痛经、不孕症的代表方，方中小茴香、肉桂、干姜味辛而性温热，入肝、肾而归脾，理气活血，温通血脉；当归、赤芍入肝，行瘀活血；蒲黄、五灵脂、川芎、延胡索（元胡）、川楝子代替没药，入肝，活血理气，使气行则血活，气血活畅故冲任相资而有子，共成温逐少腹瘀血之剂，逐瘀荡胞，有利于助孕。在此基础上加巴戟天、九香虫温补肾阳；并结合月经周期，经前期疏肝理气，排卵期温肾助阳、活血化瘀助卵泡排出，孕后及时予以当归芍药散和寿胎丸加减补肾养血安胎，共奏补肾填精，活血化瘀之功效，瘀血祛，新血生，气血运行通畅，肾气盛，故有子。
本病案应用少腹逐瘀汤治疗不孕症，体现了陈师“不孕症从瘀血论治”的学术观点。