刘新泉老师治疗慢性阻塞性肺疾病经验
一、前言
中医是我国的国粹,名老中医的行医经验是中医药学中的宝贵财富。数千年来,我国名医辈出,为中华民族的繁衍生息做出了不可磨灭的贡献。而师徒相传是历代中医知识和技巧传授的重要方式之一。我有幸成为刘新泉老师的徒弟，在拜师三年时间里受益颇丰。今在老师的指导下试将其治疗慢性阻塞性肺疾病的经验总结一下，希望更多的人可以从中受益。
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease ，COPD）在我国尤其是北方地区是常见病、多发病，患病率4%~6%，我国15岁以上人群为3.17%,男性患者较女性为多，可能与男性吸烟者较多有关。死亡原因中居第4位（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。我国每年由于COPD造成的死亡人数约有100万。2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。1990年，COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到第五位。
对于COPD的概念80年代主要争论哮喘是否放在COPD内。1994年 ERS、1995年ATS、1996年我国呼吸学会认为COPD是具有气流阻塞特征的慢支和/或肺气肿。气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。2001年GOLD认为COPD 是以气流受限为特征的一类疾病，这种气流受限不能完全可逆。通常，气流受限进行性发展，并伴有肺的异常炎症反应。目前对慢性阻塞性肺疾病（COPD）的定义是COPD是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态，气流受限呈进行性，与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关。
对于COPD的发病机制尚未完全明了，目前主要有如下几种假说：气道炎症假说、氧化损伤假说、蛋白酶/抗蛋白酶失衡假说、感染假说、免疫失衡假说以及肺泡表面活性物质减损假说。有研究表明，COPD是多种遗传易感基因与复杂的环境因素相互作用的结果，其发病与空气污染、职业环境以及患者的社会经济地位密切相关[1]。近年来，又有学者提出细胞凋亡和免疫失衡可能与COPD的发病有关[2]。总之，COPD是一种发病机制复杂的疾病，对其内在本质尚未完全认识，有关其发病机制的研究有待进一步深入。
目前COPD的预防和治疗已引起国内外学者的高度重视，己成为众多学者研究的热点问题之一。预防和治疗COPD可以减轻症状，阻止病情发展，缓解或阻止肺功能下降，改善活动能力，提高生活质量。随着COPD的基础研究和临床诊治技术的迅速发展，己为积极防治COPD提出了新的治疗方向，取得了一定进展。在预防和治疗该病时，戒烟是预防本病的有效措施。在该病的发展过程中，依据病情合理选用药物治疗，配合适当的康复治疗是必要的[3]。但这些多仅限于缓解症状，患者的最终预后并无实质性的改变。
近年来中医药在COPD预防与治疗方面取得了长足的进步，取得了可喜的成绩，显示了中医药的巨大潜力。但仍存在一些问题：对于COPD病因病机的认识还很不统一，思路上层次单一，治疗方法上剂型单一，同病异治思路不广，实践上多是方药的筛选和新制剂的临床验证，自拟处方、重复观察较多，缺乏大型的治法研究，缺乏大样本、规范化、标准化的作用机理研究。
本文以中医理论为基础，在刘新泉老师的指导下，结合其数十年研究本病经验和临床诊治病例，对COPD的病因病机、辨治要点、用药经验等进行了系统探讨，总结了中医治疗COPD的辨证论治规律，旨在为今后进一步研究推广中医中药防治COPD奠定基础，提高COPD的临床治疗效果。
二、祖国医学对COPD的认识
祖国医学里并无“慢性阻塞性肺疾病”一词，从其临床表现及病变演变过程来看，早期慢阻肺的临床表现与祖国医学中的内伤咳嗽相似，随着病情的进一步发展，其临床表现与肺胀、喘证、痰饮、肺痿等病症类似，而祖国医学对此早有论述，并逐渐发展，形成了较为系统的理论，现按期分述如下。
古典医学巨著—《内经》指出咳嗽病证的病位在肺，如《素问·宣明五气》篇说:“五气所病，……肺为咳”。认为咳嗽的成因有外感和内伤的不同，虽属肺病，但五脏六腑功能失调，都能引起咳嗽，如《素问.咳论》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”并依据咳嗽的不同表现，将其分为肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦诸咳，认为五脏之咳，日久不愈，则以脏腑表里关系相传于六腑，从而确立了以脏腑分类的方法，为后世医家对咳嗽病证的研究奠定了理论基础。
而对于喘证的病因病机，《内经》认识到有外感与内伤、正虚与邪实之不同。《素问》及《灵枢》均论及到这两点，如《素问·五邪》篇说：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背”，《灵枢·本神篇》：“肺气虚……，实则喘喝，胸盈仰息”，均指外感致喘，属于邪实之证。《素问·玉机真脏论》说：“秋脉……不及则令人喘。”《素问·举痛论》又说：“劳则喘息汗出。”此指内伤致喘，属于正虚。至东汉时代，更有张仲景应用麻黄汤治疗风寒所致喘证，小青龙汤治疗外寒内饮之喘证。此外在《痰饮咳嗽病脉证并治》篇中所述之支饮，症见“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”，亦当属于肺胀范畴。至宋金元时期，《丹溪心法·咳嗽》篇说:“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病，宜养血以流动乎气，降火疏肝以清痰”，提示肺胀的发生与痰瘀互结，阻碍肺气有关，可用四物汤加桃仁等药物治疗，为肺胀运用活血化瘀治则开创了先例。又说“有嗽而肺胀壅遏不得眠者，难治”，指出了肺胀的预后。明朝医家张景岳在《景岳全书》中写到“咳嗽之要，止惟二证。何为二证?一曰外感，一曰内伤而尽之矣。……但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳”，将咳嗽分为外感、内伤两大类，阐明了辨证当以阴阳虚实为纲。这种辨证分类原则，至今仍为临床所遵循。此外，对于喘证，张景岳也有自己的认识，“实喘之证，以邪实在肺也，肺之实邪，非风寒则火邪耳”，指出外邪致喘有寒热之不同。此外，认识到劳欲久病亦可致喘。《证治汇补.咳嗽》中：“肺胀者，动着喘满，气急息重，或左或右，不得眠者是也。”《医宗必读·喘》：“喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身领肚”。上述的喘证及肺胀的临床表现为气促、心悸、喘息、呼气困难、咳嗽、咯痰、张口抬肩，均与COPD的临床表现相吻合。综合古代文献所述，历代医家在《内经》基础上，加之自己的实践，已经认识到本病的病因病机、证候特征，并进行辨证分型论治，为后世医家提供了宝贵经验。
三、现代中医对COPD的认识
近代医家在历代医家的基础上进一步提高了对慢性阻塞性肺病的认识。其中李杰等根据美国国立心肺血液研究所(NHLBI)和世界卫生组织(WHO)2003年重新修订的慢性阻塞性肺疾病全球创议”(GOLD)分级标准，研究209例COPD患者证候的分布情况，其中实证方面：209例COPD患者中痰证出现概率最高，其次为血瘀证。209例COPD患者随着疾病的发展，肺功能的减退，血瘀证的发生率增加；I期和11期以痰证和痰热证多见，111期和Ⅳ期以痰瘀证、痹阻心脉证和痰热瘀证多见〔4〕。
王灵聪、宋康认为，慢性阻塞性肺气肿病因病机为：(1)久病肺虚、(2)内外受邪、(3)气滞血瘀、(4)本虚标实。病位首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。一般临床上分以下五型:外寒内饮型、痰热壅肺型、肺脾两虚型、肺肾气虚型、气滞血瘀型。认为血瘀是形成肺气肿病因病机主要环节，并贯穿于肺气肿全过程。成因有：(1)气虚致瘀、(2)阳虚致瘀、(3)痰阻致瘀（5）。
曹志宏认为慢性阻塞性肺疾病发病是由于外邪犯肺，令肺宣肃失司，升降失常，气机壅滞，肺气胀满，肺病日久，涉脾及脾肾，脾失健运，肾失蒸化，津液不归正化而为痰，储留气道，痰气交阻，胸阳痹塞发为咳、痰、喘，形成慢性阻塞性肺疾病。因此痰浊遏肺，气道阻塞为慢性阻塞性肺疾病发病的主要机理（6）。朱惠如等认为慢性阻塞性肺疾病的临床表现符合“气滞血瘀”症，设想以活血化瘀法治疗慢性阻塞性肺疾病（7）。
窦氏对慢性阻塞性肺气肿及肺心病分七证论治:肺气虚(生脉散合养阴清肺汤加味)、气阴两虚(生脉散合养阴清肺汤加减)，肺肾两虚(生脉散合济生肾气丸加减)，上实下虚(苏子降气汤加减)，热痰壅肺(麻杏石甘汤加味)，寒饮犯肺(小青龙汤加减)，血腑瘀阻(血府逐瘀汤合三拗汤加减)（8）。
马丽佳等（9）均提出“血瘀”贯穿于疾病整个病程之中。认为久病肺气虚致瘀、痰浊致瘀的理论，咳嗽初起多在气分。由失治或误治，邪气内侵，耗伤正气，殃及肺络。致使气血凝滞;寒邪久羁，易致气血凝滞;阴虚肺燥。水枯舟停，津涸血瘀;宿痰生祟，痰湿粘滞，气滞血瘀;肺气不足，气不行血，气虚血瘀。提出化瘀勿忘清肺、行瘀勿忘疏肝调气、祛瘀与化饮利水并重、活血更重扶正固本的的方法。
四、COPD的病因病机
近年来对慢阻肺的病因病机研究，主要集中在痰、瘀、虚三个方面，痰和瘀既是疾病过程中产生的重要病理产物，又是导致疾病发生、发展的重要病理因素，而虚则是疾病发生的内因。
（一）、久病肺虚为本病发病基础
内伤咳嗽、喘哮、支饮、肺痨等慢性肺系疾患，迁延失治，反复发作，耗伤气阴，导致肺虚卫外不固，易受邪侵，成为发病基础。
1、外邪侵袭：风寒暑湿燥火等六淫外邪(包括微生物、气候突变、化学物质刺激、大气污染、烟雾灰尘等)从口鼻、皮毛而入，邪袭于肺，肺失“宣肃”，气机升降失常，上逆为咳、为喘。
2、饮食不当：恣食生冷、肥甘，脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅阻肺气，升降不利，肺气上逆而为咳喘。《仁斋直指方》说：“惟夫邪气伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急。”即是指痰涎壅盛之证而言。若复感外邪，则可见痰浊与风寒、风热等内外合邪的错杂病证。痰湿郁久化热，或平素嗜烟好酒，熏灼肺胃，或肺火素盛，痰受热蒸，痰火交阻，亦可肺失清肃，肺气上逆而为咳喘。
3、情志不调：情怀不遂，悲忧伤肺，肺气痹阻，气机不利，上逆而为咳喘;或郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，肝气上逆于肺，或肝郁化火，气火上逆犯肺，肺失肃降而为咳喘;另外，惊恐伤及心肾，气机逆乱，亦可致病。正如《素问·经脉别论》篇说：“有所惊恐，喘出于肺。”总之，情志所伤，肺气升降失常，升多降少，则可致气逆作喘。《医学入门·喘》所说“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者”即属此类。
4、劳欲过度：过劳伤脾，中气不足，肺气失于充养，而致气虚作喘；劳欲伤肾，精气内夺，根本不固，不能助肺纳气，气失摄纳，逆气上奔为喘。
以上诸种因素导致肺气亏耗，且肺为娇脏，肺体清虚。《理虚元鉴》曰：“清虚之脏，纤芥不容，难护易伤也”。肺脏不耐寒热，易受邪为病。并且肺内受百脉之朝会，其它脏腑的寒热邪气，也常传于肺。气候、环境、吸烟、饮食、劳累、七情等致病因素，都会导致肺的气血阴阳失调，引致肺的功能虚衰。慢性阻塞性肺疾病若为肺阳不足，则令肺痰虚寒，久咳不愈，痰白稀薄。若为肺阴不足，则令虚火灼肺，出现干咳少痰，咯血，口鼻干燥，潮热盗汗，颧红生火等症候。
此外，随着病情的加重，本病由肺及脾、由脾及肾进行演变，这与COPD的临床趋势很吻合。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肺病及脾，或饮食不节，损伤脾胃，或素体脾虚，脾失健运，津液代谢障碍，水液停滞，聚而成痰、成饮，阻碍气机，影响肺宣发肃降，进一步伤及脾的功能。“脾为后天之本，气血生化之源”，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，脾虚则运化水谷精微的功能减弱，肌肤失养，卫外功能减弱，容易外感，加重肺气虚。临床上很多COPD的病人后期表现为消瘦、乏力，与脾虚关系密切。外邪反复侵袭，久咳、久喘、久哮等肺系慢性疾患迁延失治，由肺及脾肾。气根于肾，主于肺，老年体弱，或久病及肾，使下元虚惫，肺不主气而气滞，肾不纳气而气逆，当升不升，当降不降，脾肾之气不能交相贯通以致清气难入，浊气难出，滞于胸中，壅塞于肺而为膨膨胀满。肺通调水道，肾主水，肺肾输布津液失常，水液停滞，聚而成痰，痰浊储留，伏着于肺，肺气壅滞不畅，久则气还肺间，肺气胀满不能敛降，从而影响肺主呼吸、主治节功能。
（二）痰瘀胶着肺络是致病之标
络脉是气血津液运行输布的通路。慢性阻塞性肺疾病久病络虚，或络瘀致使络脉痹阻，气机郁滞，从而令津液凝聚而形成痰饮，血行瘀滞而形成瘀血。
痰浊与瘀血是在本虚的基础上产生的标实。是慢性阻塞性肺疾病反复发作的主要病理因素及病理产物。该病临床多见痰的形成初起为肺脏虚衰，卫外不固，机体反复受邪气侵扰，肺气壅塞不畅，津液不归正化而成痰浊。《景岳全书·痰饮》说：“痰即人之津液，无非水谷之所化。此痰即化之物，而非化之属也。但化得其正，则形体强，营卫充，而痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败而血气即成痰涎”。随着病程的缠延，病位的加深，渐至肺虚不能化津，脾虚不能传输，肾虚不能蒸化，痰浊储留益甚。肺虚痰伏于肺络，令其治理调节血液运行功能减弱，气血运行受阻。久则淤积，形成瘀血。痰具滑利之性，渗润于血液之中，可随血液流动，引起更大的病变。痰具胶粘之性，可附着于脉管壁，阻碍气血运行。成为瘀血的致病因素。痰久必瘀，瘀血一旦形成，又可进一步影响水液代谢，令水湿停聚变成痰饮。朱震享《丹溪心法》说：“痰夹瘀血，遂成巢囊”。痰瘀不仅是该病的病理产物，而且是病情反复发作的病理因素。
痰瘀是阴津为病的两个不同的表现形式。因此是有分有合，同源异物，有其同一性和特殊性。阳气失调则阴津为病，气血津液相辅相成，彼此相关，气行则血行，气滞则血瘀，气畅则痰消，气结则痰生[10]。由于痰瘀有其相关性，因此它们常出现互相转化的病理变化。一是量变到质变的转化关系。二是痰与瘀的影响和转化关系，即痰可致瘀，亦可化瘀；瘀可致痰，亦可化痰。
(三)外邪乘袭，引动伏痰是本病反复发作的重要原因
久病咳喘，肺虚卫外不固，外邪每易反复侵袭，引动伏留在肺的痰浊，内外合邪，外邪与痰浊交结，正气愈虚，邪气愈盛，虚实夹杂，诱使本病反复发作，迁延难愈。正如《诸病源候论·咳逆短气候篇》所述本病为“肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也”。
(四)“肺虚痰瘀”是本病的病机关键
本病主病之脏在肺，可累及脾、肾，久病及心。病理因素主要为痰浊、瘀血、水饮，病理性质多属标实本虚，寒热错杂。“肺虚痰瘀”可以说是本病的病机关键之所在。
1、病变主要在肺，日久累及脾肾，后期及心
(l)病变首先在肺
肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，主表、卫外。外邪从口鼻、皮毛入侵，首先犯肺。邪气壅肺，肺气宣降不利，或咳，或喘，或津液失于输化而成痰，久则肺虚，气阴耗伤，导致肺的主气功能失常，遂使六淫乘袭或他脏之邪干肺，而成本病。
(2)日久累及脾肾
脾为肺母，肺病日久，子耗母气，则脾气虚弱，导致肺脾两虚，脾虚不能散精上归于肺，肺虚不能输布水精，则聚为痰浊，痰浊伏肺，成为发病夙根。足少阴肾脉从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本。“肺为气之主，肾为气之根”。肾能助肺纳气，若肺病日久，累及于肾，精气耗损，肺不主气，肾不纳气，可致气喘日益加重，吸入不易，呼吸浅短难续，动则更甚。
(3)后期病及于心
肺与心脉相通，同居上焦，肺朝百脉，肺气辅助心脏运行血脉。久咳久喘，肺病日深，治节失职，心营不畅，而致喘悸不宁。心气心阳虚衰，心脉瘀阻，则肺病及心。阳根于命门真火，如肾阳不振，进一步导致心肾阳衰，可以出现喘脱危候。
此外，病变还可以涉及到肝。如在感受外邪急性发病阶段，可因痰热内郁，热极风，或阴液耗损，虚风内动，出现抽搐震颤等症。
2、痰瘀为主要病理因素
(l)本病的主要病理因素为痰浊
病初由于肺气郁滞，脾失健运，津液不化而成。日久肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊储留，成为不易蠲除的“夙根”。痰从寒化则成饮。若复感风寒，则可形成外寒内饮之证。痰郁化热或感受风热，则可形成痰热证。痰浊壅阻气道，或肺虚吸清呼浊功能减弱，浊邪害清，则痰蒙神窍，可见烦躁、嗜睡、昏迷。
(2)久病由气及血，可致血瘀
痰浊蕴肺，病久势深，肺气郁滞，不能治理调节心血的循行，“心主”营运过劳，心气心阳虚衰，无力推动营血，心脉瘀阻，可见心悸，脉结代，唇舌爪甲青紫，颈脉动甚。心主血，肝藏血，心脉不利，肝脏疏调失职，血郁于肝，则瘀结胁下，痞块有形，胀痛拒按。肺脾气虚，气不摄血，或气虚瘀阻，或热甚动血，血不循经，则见咳血、吐血、便血。
(3)痰浊、瘀血、水饮交错为患
痰浊、瘀血、水饮可以相互影响和转化。痰浊久蕴，可以寒化成饮；饮溢肌表则为水；痰浊阻肺，肺气郁滞，治节失司，心脉不利，则血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水”。一般而言，早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、瘀血、水饮交错为患。但在不同个体，不同阶段又有主次之分。
3、病理性质多属本虚标实，寒热错杂
发作期偏于标实，以邪实为主，常与肺部所受之邪是否得以祛除有关。外邪为风寒、风热；内邪有痰浊、痰热、痰饮、瘀血等。缓解期偏于本虚，以正虚为主，常与心肺功能的代偿程度有关。早期多属气虚，部分可呈气阴两虚，由肺而及脾肾，晚期气虚及阳，以肺肾心为主，也有阴虚或阴阳两虚者，但属纯阴虚者较少见。虚实寒热，交错互见，互为因果，不能截然分开。如阳气不足，卫外不固，易感外邪，痰饮难以蠲除。而阴虚者，外邪、痰浊易于化热。故虚实寒热之间互为因果，夹杂出现，邪留伤正，正虚受邪，每致愈发愈频。
另外，因正虚较甚，又因病邪嚣张，而致正气急剧受损，可见肺肾两虚而痰浊壅盛的正虚邪实错杂现象，表现为慢阻肺严重发作，势急而持续不解。严重者由于肺不能治理调节心血的运行，命门之火不能上济于心，或痰饮凌心，蒙蔽心神，而致心气或心阳受累，出现“喘脱”危候。
五、COPD的辨证论治
祖国医学认为，肺胀病及肺脾肾心肝，尤以肺脾肾为主，发时则外邪诱发，多为寒邪，挟热，挟湿，挟风；水饮、痰瘀为其夙根，标实本虚，虚实夹杂，不同时期有偏虚偏实之分，正虚邪实互为因果，病情胶结难解而发为本病。
朱丹溪认为痰瘀互结者，“宜养血以流动乎气，降火清肝以清痰”，宜四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁之类，为用活血化瘀法疗肺胀开创了先河，无外邪而加味清金化疾汤治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床疗效观察内虚之肺胀，治宜敛肺化痰，以诃子、海浮石、香附、瓜萎仁、青黛、半夏、杏仁、姜汁为末，蜜调喀化之。
《金匾要略》中提出“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。”指出治疗辨证属饮热互结、饮盛于热证肺胀的方药。
《医宗必读》论述了脏腑致咳证型的方药，“肺咳，麻黄汤；心咳，桔梗汤；肝咳，小柴胡汤；脾咳，升麻汤；肾咳，麻黄附子细辛汤。”
《河间六书·咳嗽论》“故咳嗽者，治痰为先；治痰者，下气为上。是以南星、半夏胜其痰，而咳自愈；枳壳陈皮利其气，而痰自下。”指出治痰在治疗咳嗽中的重要地位及治痰之药的药性作用。
《医述》引罗赤诚论：“如先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，与血相聚，名曰瘀血夹痰……若素有郁痰，后因血滞，与痰相聚，名曰痰挟瘀血。”治疗痰瘀同病，当痰瘀同治，化痰活血，兼以理气，并根据痰和瘀的偏重缓急进行施治。
刘新泉老师认为在COPD的辨证过程中要抓住其辨证要领，从以下几个方面分别论述之。
(一)辨疾病分期
慢性阻塞性肺疾病以慢性咳嗽、咯痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷为主要症状，病程可分为急性加重期与缓解期。COPD急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
(二)辨主症
1、辨咳嗽
咳嗽的辨证应分清邪正虚实。由于邪阻于肺，肺失宣肃，肺气上逆而作。据其病因的不同，可分为外感咳嗽与内伤咳嗽两类。COPD之咳嗽多属内伤咳嗽，病程长，多伴它脏形证，常因感受外邪发作或加重，多属本虚标实，虚实夹杂之证，与一般的咳嗽当有所鉴别。
2、辨喘
以呼吸喘促，甚则张口抬肩为特征。主要病机为肺气升降出入失常。临床辨证可分为虚实两大类。实喘：由外邪、痰浊壅肺，肺气失于宣降所致。多呈急性发作，呼吸深长有力，气粗声高，脉数有力。虚喘：由于久病体虚，精气亏损，肺不主气，肾不纳气所致。病程迁延不己，病情时轻时重，呼吸短浅难续，气怯声低，脉来微弱。
3、辨痰
此指有形之痰液。由于肺气失于敷布，津液停聚而成。通过对咯出之痰的色、质、量、味的差异，可以辨别痰的不同属性。外感时邪所成之痰，病程短，多伴表证，有风寒、风热、痰热、风燥等不同。内伤之痰，多属久病，反复缠绵，有肝火、脾湿、寒饮、气虚、阴虚之别。新而轻者，形色清白，气味亦淡；久而重者，黄浊稠粘，或凝结成块，咯之难出，渐成恶味，腥臭咸苦。若痰吐地上，干后如蜗牛行走之粘沫，或在日光下有五色华彩者均为实痰；吐后易于化水者，属于虚寒。味甜者属脾热，味苦者为胆热，味腥者为肺热，味咸者为肾虚。
(三)辨病理性质
COPD总属本虚标实，但由于外邪的控制与否、正气虚衰的程度不一、病程的长短不同，而有偏实偏虚的不同，虚实夹杂又有所差异，或虚多实少，或实多虚少，或虚实俱甚。一般来说，急性加重期偏实，缓解期偏虚。病发初期，正气尚盛，正盛邪轻，实多虚少，故常仅见咳嗽、咯痰等标实之证。至COPD发展到一定程度，正气受损，邪气亦重，正邪相争，出现气虚或阴虚或气阴两虚，痰浊储留，肺失治节，宣肃失司，因此出现咳嗽、气喘、咯痰、消瘦、疲劳乏力等虚实夹杂之证。久则痰浊郁而化火，火热灼津，阴伤气耗，病机由标实为主转为本虚为主。病至晚期，气虚阳微，甚则阴阳并损。
(四)辨病理因素
1、辨痰
痰是人体内津液不归正化所变生的病理产物，在COPD发病过程中，既可因病而生，也可停积致病，既有通过咳嗽而排出于人体之外的粘性液体物质，也有表现为痰的特异性症状的无形之痰。因此，辨病理因素之痰应为辨证的重点。
(1)风痰
其痰清而无色，浮沫多泡，多伴有外风证，为风痰在肺。
(2)寒痰
外感寒邪者，其痰稀薄而色白，易于咯出，伴有肺寒表征。若寒从内生者，其痰清稀而成小泡沫，有冷感，夹有灰黑色点，伴见脾肾虚寒之候。
(3)湿痰
痰白色如藕粉，稠浊起块，量多，滑而易出，每在早晨，或食后咯出，伴脾虚或湿盛之候。
(4)热痰
色黄，胶粘稠厚成块，或如脓状，不易咯出，伴有心火或肺热见症，若瘀结日久，攻之不易消克者，称为老痰，顽痰，常易发生怪症。
2、辨瘀血
COPD之血瘀是在漫长的病理生理过程中形成的。COPD前期肺系有至损至虚之处，加之易感六淫邪毒，引发痰邪、浊气长期稽留肺系，久之肺气贲郁而肺失宣降，气机壅塞而瘀血渐生。正如《直指方》所云:“……气行则血行、气止则血止，……气塞则血凝，气有一息之不通，则血有一息之不通”。临床所见，在COPD病变基础上逐渐出现下列一组症候群基本可以确定有血瘀的存在。如白晴红丝隐隐，面色晦暗，唇甲紫绀，颈静脉充盈，右胁下痞块，杵状指，舌质暗淡或暗红或兼有瘀斑、舌底脉络青紫、怒张，脉涩。另外，COPD血瘀证均有不同程度存在血液流变学异常，血瘀重证存在血液高凝状态。
(五)辨病位
COPD病位主要在肺，但由于五脏有生克制化关系，肺病可影响及脾、肾、心、肝。因此，COPD病位不离于肺，亦不止在肺，正如“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”，应注意识别。COPD的病位主要在肺，故在患病早期，可出现肺司呼吸及治节功能的失常，而出现咳嗽、咯痰、气喘、发热、胸闷等肺经症状。随着疾病的发展，日久累及脾肾，而出现脾失健运，肾不纳气，导致肺脾两虚，肺肾同病。此时，临床表现除肺经症状外，多合并腹胀、便塘、纳差、痰饮、乏力、吐血、便血等脾经症状及短气喘逆，动则尤甚、腰酸、尿频、遗精早泄、耳鸣、下肢肿等肾经症状。至疾病后期，多肺病及心，而出现心悸怔仲、胸痹心痛、失眠等心系症状。此外，在感受外邪急性发病阶段，可因痰热内郁，热极生风，或阴液耗损，虚风内动，出现抽搐、震颤等肝经症状；金盛则乘肝木，灼伤肝阴，致肝脏疏泄失常，可引起胁痛、黄疽、瘤积、朦胀等肝系病证。
(六)辨预后
COPD的预后与病人的体质、年龄、病程、治疗是否及时和生活调摄等密切有关。若病程尚短，正虚不甚，经过恰当治疗，注意生活调养，可使病情缓解或中止发展，取得不同程度的康复。但一般来说，因本病多属积渐而成，病程缠绵，经常反复发作，呈进行性加重，多难期根治。由于本病邪实正虚错杂，发病后若不及时控制，极易发生变端，老年患者尤为如此。《证治汇补·咳嗽》说：“若肺胀壅遏，不得卧眠，喘息鼻煽者难治。”如气不摄血，则见咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；若痰迷心窍，肝风内动，则见谵妄昏迷，震颤，抽搐；如见喘脱，神昧，汗出，肢冷，脉微欲绝者，乃阴阳消亡危重之候。
六、COPD的治疗原则
刘新泉老师指出“扶正祛邪”是治疗慢性阻塞性肺疾病的根本法则。本病的形成多数呈相对缓进型，有一个较长的潜在病变过程，单一脏器病变为数不多，两种以上脏腑病变为多。在治疗上，要考虑标本之缓急，亦要考虑各脏腑间的相互影响干扰因素，强调整体综合治理。“急则者治其标，缓则治其本”是中医治疗法则。本病缓解期重心是补益肺脾肾之虚衰，以固其本。迁延期则应标本同治。急性发作期则以攻邪为主，要及时祛除外邪。在疾病的始终都要重视清除胶着肺络之痰瘀。
(一)发时祛邪重痰瘀
慢性阻塞性肺疾病急性发作期多以邪实为主，邪祛则正安，故此期治疗应以祛邪为先；痰瘀为本病主要病理因素，多因外邪引动内在之痰瘀，故在祛除外邪的同时，应化痰祛瘀，扭转病势。
1、祛邪治标辨寒热
刘老指出久病咳喘，肺虚卫外不固，外邪每易反复乘袭，诱使急性发作。对外邪的辨证，既应区别其寒热属性，分风寒、风热治疗，正如《诸病源候论，咳逆短气候篇》指出：肺胀有“肺虚为微寒所伤”、“肺虚为微热所客”等不同。另一方面，更要重视其内外合邪，同气相召，互为关联影响。如寒痰(饮)蕴肺者易为风寒所乘，表现外寒内饮证，治当解表散寒、温肺化饮，方如小青龙汤；痰热郁肺者，易为风热所伤，治当解表清里、清肺化痰，方如越俾加半夏汤、麻杏石甘汤；若外寒束表，肺热内郁，客寒包火，又当加重辛散解表药的药味和用量，如小青龙加石膏汤；若寒邪入里化热，则当清肺化痰，如桑白皮汤。
2、化痰祛瘀断“宿根”
痰瘀虽因病而生，但既成之后，又能致病，它决定疾病的性质、演变及转归，现代称之为“第二病因”，因此必须重视化痰祛瘀，痰瘀去则病之源自绝。
(1)化痰祛痰治痰浊
化痰能使痰归正化，消散于无形，或使其稀释排出体外，其适应的范围最广，可用于实证病势不甚，无须攻利、涌吐者，或脏气不足，因虚生痰者[48]。化痰常以二陈汤为主方，随其邪正虚实、病因，配伍相应药物。如寒痰可加干姜、细辛，热痰加知母、黄芩、竹沥，肺热腑实加大黄、栝蒌、风化硝。
祛痰能荡涤祛除内壅的积痰，包括吐利等法，适用于邪实而正不虚，病势骤急，或病延日久，顽痰、老痰胶固不去者[11]。此时若只用一般化痰药，犹如隔靴搔痒，无济于事，故应以祛痰涤痰为主，方选六安煎、三子养亲汤、葶苈泻肺汤，药如半夏、白芥子、桔梗、莱菔子、葶苈子、海浮石、礞石、泽漆、皂荚等。朱丹溪曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺”。故刘老治痰常以理气为先，配伍沉香、苏子、陈皮、厚朴等以顺气导痰。
(2)治痰常兼祛瘀血
刘新泉老师常说久病咳喘，痰浊储留，肺气不利，治节失司，心血营运不畅，而致肺病及心，瘀血阻碍肺气，癖滞心脉，表现“久病入络”，痰瘀互结同病的病理变化。《丹溪心法·咳嗽篇》说：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，即提示因痰致瘀的特点，故在治痰的同时，应兼治瘀。由于痰瘀的相伴为患，在具体治疗时尚需分清二者先后及主次关系，确定化痰与祛瘀的主从，或是痰瘀并治。治痰治瘀虽然主次有别，但痰化则气机调畅，有利于活血；瘀祛则脉道通畅，而有助于痰清。此即所谓“痰化瘀消，瘀去痰散”之意。若痰瘀并重则当兼顾合治，分消其势，使其不致互相狼狈为患。同时应注意不可猛浪过剂，宜“中病即止”，以免耗伤气血阴阳，变生坏病。选药以平稳有效为原则、慎用毒猛辛烈之品。若痰饮壅阻肺气，以致喘而气逆痰涌，胸部憋闷，胁肋胀痛，面黯，唇甲青紫，舌苔浊质紫，脉细滑者，当化痰祛瘀，选用杏苏二陈汤合加味旋复花汤，药如苏子、白芥子、葶苈子、法半夏、杏仁、桃仁、当归、旋复花、茜草根、降香等；如痰瘀壅肺，肺失吸清呼浊之职，浊邪害清，上蒙神机，以致神志淡漠，恍惚，烦躁，昏昧，面黯，唇紫，喘促气逆，痰粘难咯，舌苔浊腻质紫，脉细滑数，治当涤痰泄浊、化瘀开窍，选用涤痰汤合通窍活血汤，药如半夏、南星、天竺黄、炙远志、陈皮、郁金、丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花、沉香等；如痰瘀壅阻气机，脉络不通，气化失宣，津液失于输化，则可导致血瘀水停，身肿足浮，腹满，喘急咳逆，心慌动悸，颈脉动甚，面唇、爪甲、舌质黯紫，脉来三五不调，表现肺心同病之候，治疗当重在化瘀利水，药用苏木、泽兰、路路通、当归、丹参、桃仁、泽泻、汉防己、泽漆、万年青根、蟾皮、茶树根等。
3、祛邪不忘扶正
基于反复感邪诱使慢阻肺急性发作的病理根由是正虚，或耗气、或伤阴，故在治疗慢阻肺急性发作时，常在祛邪同时不忘扶正，若气虚可配党参、黄芪、太子参，阴虚可配沙参、麦冬、知母，但又忌恋邪。痰瘀的产生实由脏腑功能失调所致，津液不归正化变异而致，故有“见痰休治痰，见血休治血”之说，因此在采用活血化痰的同时，应调整五脏功能，扶正补虚，则能痰消瘀散。
(二)缓时补肺益脾肾
对慢阻肺缓解期的治疗，当宗“缓则治其本”之意，应从本论治，当以补肺健脾益肾为主，分别给予益气、养阴或气阴兼调，或阴阳两顾。由于肺脾肾三脏在生理、病理上互有联系与影响，故临床每多错杂并见，表现为肺脾、肺肾气虚，或肺肾阴虚、脾肾阳虚等不同证候，治疗上应区别主次，适当兼顾。其中尤以补肾为要，因肾为先天之本，五脏之根，肾之精气充足则根本得固。同时本病又以痰瘀内伏为病根，咳喘一时平息，但病根未尽去，一遇外邪则再次发病，故应“补虚不忘攻邪”，在补虚治本的基础上应继续酌情使用祛邪化痰祛瘀之品。若肺脾气虚者，当补肺益气、健脾化痰，方用补肺汤、六君子汤加减，药如黄芪、党参、白术、茯苓、防风、半夏、陈皮、甘草、五味子、紫苑、桑白皮等；若肺肾气虚者，宜补肺益肾、纳气平喘，方用刘老自拟的平喘方，药如党参、冬虫夏草、五味子、胡桃肉、沉香、苏子、款冬、法半夏、橘红；肺肾阴虚者，当滋补肺肾，方可选沙参麦冬汤、七味都气丸加减，药用南北沙参、天麦冬、玉竹、花粉、百合、知母、五味子、冬虫夏草等；脾肾阳虚者，当温补脾肾、止咳平喘，脾虚甚者，可用苓桂术甘汤和二陈汤为主方，肾虚为主者，宜肾气丸合苏子降气汤。若由喘致脱，邪实正虚，又当补肺纳肾、益气固脱。
由于本病临床上多表现为虚实夹杂，寒热错杂之证，很难用一法起效，故多采用攻补兼施，寒热并用等复法治疗，才能取得较好疗效，但运用时应辨别虚实多寡，分清寒热主次，而采用“虚者补之，实者泻之，寒者温之，热者寒之”，法随证立，方从法出，复法治之。临床运用时应掌握“虚、痰、瘀”三大病理要素的主次，结合辨病理性质、病理因素、病位等，灵活辨证施治。
七、COPD的中药治疗
COPD至今尚无统一的辨证分型标准，也无统一的治疗方案。本病实质是本虚标实，其本在肺脾肾虚，其标多为痰瘀互结，在治疗中标本的侧重点有所不同，但很多医家都遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，在清肺化痰，活血化瘀治则的基础上，针对不同病理改变予以相应的处理。现代医家对COPD的治疗没有统一的方案，但根据中医宏观治疗及辨证论治的观点，结合COPD的病因病机，大致可归纳为以下几种治疗原则：补肾益肺、健脾益肺、补肺益气、温肺化饮法、通腑化瘀、活血化瘀、理肺化痰。
（一）理肺化痰
痰为致病因素和病理产物，无论急性期或是缓解期，“痰”这一致病因素始终存在。急性期以痰浊蕴肺、阻塞气道为主要病机，缓解期病机为脾失健运，痰饮内停，阻碍肺脏气机，肺失宣降，“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，故健脾化痰是治疗COPD的关键。大多数的慢阻肺急性期患者都表现为痰热互结的病理特征，故临床上多采用清热化痰的治法。秦俊霞以解毒饮治疗COPD，总有效率92.31%，明显优于对照组，经临床观察本方不仅能提高患者肺脏通气及换气功能，而且能显著改善呼吸道纤毛的运动，促进痰液排出。药理研究表明，赤芍扩张肺血管，改善肺部血液循环，降低肺动脉压力，增加心输出量，改善心功能及血液流变性，提高氧分压和降低二氧化碳分压；金银花、黄芩有抑菌抗炎、解热、增强机体抗病能力、中和细菌毒素、解毒及降低毛细血管通透性的作用；丹参尚有一定的抗菌作用，能降低肺心病心衰患者的高粘状态，改善微循环及心功能〔12〕。
（二）活血化瘀
COPD病程长，反复发作，“久病必瘀”，所以这种病人都存在着不同程度的瘀血见证。轻者舌质淡紫或暗;重者唇甲青紫，面色晦暗。咳喘日久，肺气肾气虚弱，“气为血帅”，气虚无力助心推动血脉运行，心肺及全身各脏器瘀血必加重。因此，选择活血化瘀法可作为本病的一个重要治法。瘀血既是本病的病理产物，又可加重本病，瘀血不去，本病容易反复发作，故活血化瘀法应贯穿治疗始终，无论急性加重期或缓解期皆可使用。根据血瘀程度不同，活血化瘀法可作为主法使用，或作为辅佐治法使用。活血化瘀法治疗COPD时，常采用以下几种方法。(1)益气祛瘀法：适用于气虚致瘀者，症见气短懒言，面色苍白无力者。(2)温阳祛瘀：适用于阳虚致瘀者，症见喘促，形寒肢冷，小便清长。(3)化痰祛瘀：适用于喘促痰多，胸膈满闷者。(4)清热祛瘀法：适用于痰热壅肺者。COPD急性期见咳嗽、咯痰、气短、喘息加重，并见面色晦暗，唇甲紫绀，胸中憋闷或疼痛，颈侧青筋暴露，舌质及舌下络脉紫暗等，在止咳化痰平喘的同时，重用水蛭，酌加桃仁、红花、当归、川芍、丹参等活血化瘀之品，使营卫运行通畅，自可洒陈于脏腑，脏腑气旺，正气得复，驱邪有力，故能改善通气，缓解症状。
（三）通腑化瘀
肺与大肠相表里，两者生理上相互制约、相互依存，病理上相互影响，腑气不通，则影响肺脏的肃降，产生喘、满等症状，肺气不降，津液不能下达至大肠，见大便干结。研究表明肺损害与内毒素及肠中瘀血有关，用该法治疗达到上病下治的目的〔13〕。张元兵等认为应“泻肺气，行脾胃气，通腑气”，采用涤痰行瘀、利气除壅、通腑平喘法治疗，方以葶苈子、青皮、广陈皮、法夏、川红花、炒积实、川朴、生大黄加减，并认为急性加重期只要有痰瘀壅塞的肺实证候，不必拘于单纯实证，虚实夹杂证亦可用。治疗组总有效率90.0%，对照组76.7%，二者差异有显著性 (P<0.05)；同时，治疗组主要症状及体征、血气分析和肺功能的改善均明显优于对照组〔14〕。本病患者多属本虚标实，通腑化瘀法所用药物比较峻猛，多用恐伤正气，故本法不宜长期、大量使用。
（四）温肺化饮法
COPD是痰瘀相互作用所致的结果，“病痰饮者，当以温药和之”。本病发展过程中，可出现痰浊储留，肺气痹阻，肺络瘀损，邪气胀满填胸，胸阳不振的病理转变，进一步发展可出现肢冷、汗出、脉微弱等元阳欲脱等症。而且因寒邪侵袭或素体阳虚，寒凝则血瘀，故以温药治之，促进血行，达到化瘀的目的。奚肇庆以复方薤白胶囊(薤白、瓜萎、半夏、黄连等)治疗COPD36例，总有效率为 91.7%，明显改善肺通气功能和降低肺动脉高压，能提高大鼠血浆前列环素含量，抑制血栓素A2，可明显改善肺血管重组和减轻右心肥厚的病理〔15〕。
（五）补肺益气
本病日久，肺气虚弱，陈继婷等以温肺益气，化痰止咳法治疗40例COPD患者，选用补肺汤，有效率81.7%〔16]。石克华等用扶肺平喘饮治疗COPD稳定期40例，方用党参、黄芪补益肺气，生地、沙参、麦冬、五味子养阴润肺;桔梗、紫苑、丹参、当归止咳平喘，活血化瘀。结果显效20例，好转16例，总有效率90%，舌下静脉瘀血和肺功能改善〔17〕。
（六）健脾益肺
肺病及脾，子耗母气，脾失健运，导致肺脾两虚，肺失通调水道，脾失运化水液，水湿内停，聚而成痰，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。刘金民认为，在治肺之时，应重视治脾，在整个治疗过程中治痰还尤为重要。肺虚脾弱、痰浊壅阻者，症见喘息咳嗽，咯痰量多，色白粘腻或呈泡沫，稍劳喘咳则加重，汗出恶风，脱痞纳少，倦怠乏力，舌淡苔薄腻或浊腻，脉滑。治当健脾益肺，化痰平喘，方从六君子汤合苏子降气汤化裁，药用人参、黄芪、炙甘草、制半夏、陈皮、获苓、白术、苏子、厚朴、前胡、肉桂、生姜等。痰浊壅盛，肺实喘满，痰多粘腻者酌加白芥子、莱菔子〔18〕。此外，现代医学认为，本病因缺氧致胃肠粘膜损伤以及西医治疗过程中使用抗生素、支气解痉剂等而出现胃肠道副作用，故常常伴有腹胀、纳呆、乏力、大便稀塘、恶心等消化道症状，符合中医之脾气虚弱之证。运用健脾法，体现了治肺先治脾，“培土生金”的指导思想及“胃脾乃后天之本”之说。正如李东垣：“脾胃之所伤，而元气亦不能充，而诸病所内生也。”
（七）补肾益肺
肺为气之主，肾为气之根，二者在吐故纳新方面相辅相成，若肺气衰，肺气上逆，必致肾气无以摄纳。肺胀、喘证多见于年老久病的患者，一是年老体虚，肾气不足，肾不纳气，二是久病损伤正气，久病及肾。补肺肾法是根据金水相生理论，母病及子，通过补子以达“金能生水，水能润金”。临床若见呼吸短浅难续，甚则张口抬肩，不能平卧，咯痰不利，色白如沫，胸闷心慌者，酌加冬虫夏草、熟地、胡桃肉以益肾，加紫石英、磁石、沉香以纳气归元；兼见形寒肢冷，面青神疲，跗肿，加服金匾肾气丸以温补肾阳。罗婷等研究提示用补肾活血汤(蛤蚧，红参，五味子，胡桃肉，甘草，黄芪，何首乌，当归，川芎，赤芍，丹参等)治疗肺胀能改善症状及血气情况〔19〕。卢宝彦等以加味玉屏风散治疗COPD37例，结果显示能有效提高支气管分泌液中SlgA含量，对支气管黏膜起到一定的修复和保护作用〔20〕。
慢性阻塞性肺疾病是慢性长期反复发作的疾病，病机多属于本虚标实，本虚多系肺脾肾虚损，标实为痰饮、瘀血。缓解期以本虚为主。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，理肺化痰、活血化瘀、通腑化瘀、宣阳通痹、温肺化饮法常用于急性加重期，健脾益肺、补肾益肺、补肺益气常用于缓解期，虽然在理论上存在各种治法，但是COPD各个病理因素相互影响，病机复杂，在临床上各种治法并不是独立存在的，而是根据辨证，相互结合的，以上几种治法常常配合使用，如肺脾肾同补，化痰祛瘀等。根据本病的病机，痰饮瘀血贯穿病程的始终，治疗中化痰祛瘀应该贯穿治疗始终。
八、中药作用机理研究
现代对COPD的发病机理研究表明，急性加重期多由细菌、病毒感染诱发，多有痰热证的表现，如咳嗽、咯痰加重，痰黄，质粘难咯，发热，舌红苔黄腻，脉滑等痰热征象。COPD患者由于腺体增生、分泌亢进以及管壁炎性细胞浸润、充血、水肿及不同程度纤维增生，气道炎症导致气道狭窄、阻塞，通气功能障碍，肺泡膨胀破裂而形成肺气肿；另一方面，由于有效肺泡表面积和肺毛细血管血流量减少，出现气体弥散障碍，其共同结果是低氧血症/及二氧化碳储留，低氧血症刺激红细胞增生、血液粘稠度增加，并使支气管痉挛，肺循环阻力增高，引起肺动脉高压，最后可形成慢性肺心病，循环瘀血，致血流速度减慢，血液瘀阻而出现血瘀证。COPD血瘀证是多种因素所致与血管内皮损伤有关的一种高聚、高粘、高凝的病理状态。临床上大多有唇甲紫绀、面色晦暗、舌质暗红或有瘀斑、瘀点等血瘀表现。临床使用清热化痰、活血化瘀治疗方法，能够扩张血管，降低血液粘稠度，改善微循环，通畅血流，改善心肺功能，增加组织器官的血氧供应，加速渗出物的吸收和炎症的消退，从而达到改善通气和缓解症状的目的。此外，活血化瘀药能扩张周围血管及肺动、静脉，减少回心血量，降低肺动脉压，减轻右心负荷，控制或预防肺心病的形成和发展。有些活血祛瘀药对细胞免疫及体液免疫有一定的调节作用。研究还证实清热活血化瘀的中药具有消炎抑菌作用;同时，还有降解、廓清细菌内毒素的功能，与抗生素联用具有菌毒并治的独特疗效，解决了单用抗生素治疗只杀菌不解毒的难题。由此可有效地防止细菌内毒素对机体的攻击，阻止了机体继发性病理演变，降低了病死率，显示了中西医结合的优势〔21]。
九、COPD的经验用药分析
（一）黄芩
黄芩性味苦寒，归肺、胃、胆、大肠经，具有清热燥湿，泻火解毒，凉血止血，除热安胎的功效。黄芩具有良好抗菌、抗病毒的作用，并能清除自由基和抗氧化活性。张建春等认为，黄芩甙的抗菌谱较广，对痢疾杆菌、白喉杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌及脑膜炎球菌等均有抑制作用〔22〕。黄芩的四种主要黄酮成分在机体的不同系统中均具有清除自由基和抗氧化活性。蔡仙德等的实验表明、黄芩能不同程度地促进中性粒细胞产生超氧化物，这种作用可能会提高机体的杀菌能力，这也可能是黄芩清热泄火，抗感染的免疫学机制。黄芩甙可以增强机体的体液免疫功能[23]
（二）桔梗
《神农本草经》记载，桔梗性平，味苦辛，具有化痰止咳、利咽开音、宣畅肺气、排脓消痈的功效。近年来，对桔梗的临床和药理研究表明，桔梗在免疫调节、抗炎、祛痰有良好的作用。桔梗皂苷对各种炎症模型均有较强的抗炎作用，这主要与其抑制前列腺素E2(PGE2)通路、NO分泌有关。粘蛋白是支气管的分泌物，也是衡量药物祛痰效果的指标之一。单体化合物为桔梗皂苷PD和PD3在体内、外均能增加大鼠和仓鼠呼吸道粘蛋3祛痰作用。桔梗皂苷D(PD)和D3(PD3)在体内、外均能增加大鼠和仓鼠呼吸道粘蛋白的释放[24]。此外，有研究认为桔梗的祛痰作用主要是其所含的皂苷经口服刺激胃粘膜，反射性地增加支气管黏膜分泌，使痰液稀释而被排出，从而达到镇咳化痰的功效。本品还能显著增加呼吸道粘液的分泌量，其强度和氯化铵相似〔25〕。
（三）桑白皮
桑白皮甘寒，归肺经，有泻肺平喘，利水消肿之功。冯冰虹等研究提示，桑白皮丙酮提取物高剂量组生药对氨水引起的咳嗽有明显的镇咳作用，低剂量组生药无明显的镇咳作用，但可以显著性延长咳嗽潜伏期。桑白皮的提取物还有抗炎作用，并通过提高支气管NO含量，松弛支气管平滑肌，对抗乙酸胆碱引起的支气管痉挛性哮喘发作[26]。
（四）麦冬
麦冬味甘、微苦，性微寒，入心、肺、胃经。功效养阴生津，润肺清心，主治心腹结气，肺燥干咳，虚劳咳嗽，津伤口渴，心烦失眠，内热消渴，肠燥便秘。麦冬作为常用的养阴中药，现代医家对其作了深入的药理及临床研究。麦冬的主要成分之一麦冬多糖具有免疫活性、耐缺氧、抗过敏等作用。汤军等研究证明，麦冬多糖具有免疫活性，可能具有促使T淋巴细胞和B淋巴细胞增殖的作用〔27〕。此外，许燕萍等通过检测大鼠实验性脑缺血模型的脑内乳酸含量，探讨麦冬多糖对脑缺血损伤的保护机制，实验结果显示麦冬多糖显著降低脑内乳酸含量，从而可逆转脑缺血后酸中毒造成的各种损伤，因此认为麦冬多糖对脑缺血损伤有抗缺氧保护作用〔28〕。
（五）半夏
半夏为天南星科植物半夏的块茎。本品味辛、性温，有毒，入脾胃肺经。《别录》谓其能“消心腹胸隔痰热满结，咳嗽上气……”，《医学启源》说其能“治寒痰及形寒饮冷伤肺而咳……”，《主治秘要》云“燥湿化痰，益脾胃气，消肿散结，除胸中痰涎”。现代药理实验表明，半夏具有明显的镇咳、祛痰作用[29]。
半夏辛温而燥，为燥湿化痰，温化寒痰之要药，尤善治脏腑之湿痰。但是经过不同的炮制配伍方法可起到不同的作用。如竹沥制者化热痰，姜汁制者化寒痰，半夏曲消食化痰，仙半夏治实痰，朱衣半夏、胆汁制半夏治惊痰；在配伍方面，合芩、连治热痰，配姜、桂治寒痰，合苍术治湿痰，伍白附子治风痰，配麦冬治燥痰等。
十 病案举例
病例一 王先生 男 68岁
2006年9月10日初诊。
主诉：咳嗽、咳痰、气喘五年，加重伴胸闷心悸一年。病史:患者近五年常年咳嗽、咳痰、气喘、症状逐年加重。平时易患感冒。晨起睡下时咳嗽较甚。空气污浊，气候变化时咳嗽加重。痰量多，痰稀白。近一年来，动则气喘，伴胸闷心悸，下肢无力，腰酸累，胃纳呆，难入睡，早醒，每晚入睡3一4小时，大便塘，每日四次，夜尿每晚三至四次。舌质紫暗苔薄白，舌底静脉增粗，脉弦滑。嗜烟五十年。
诊断：
病名：1.内伤咳嗽。 2.喘症。
证型：肺脾肾气虚、痰癖胶着肺络。
治则：补气平喘、祛痰化癖。
方药：六君子汤合三子养亲汤加减。
黄芪12g 党参12g 茯苓12g 白术12g 陈皮6g 半夏9g
苏子9g 白芥子6g 莱菔子9g 细辛3g 五味子9g 丹参12g
仙灵脾9g 炙麻黄6g 款冬花9g 甘草6g
每日一剂，水煎二次，早晚分服。嘱患者戒烟。忌食生冷食物。按以上治则方药加减治疗四个月，咳、痰、喘症状虽末完全控制，但病情尚稳定，并且逐渐有所减轻。
2007年l月28日复诊。
近日受凉，感冒四天，恶寒，鼻塞，鼻流清涕，咳嗽加重，咳至头痛，遇寒即咳，夜间咳至不能平卧，气喘，端坐位呼吸。痰多，色白，能咯出。疲倦，下肢无力。胃纳呆。大便每日三次，夜尿三次。舌紫暗胖苔白，脉弦滑。
诊断:
病名:1.风寒感冒。2.内伤咳嗽。3.喘症。
证型:风寒引动宿痰。
治则:辛温解表、止咳平喘。
方药:小青龙汤合三子养亲汤加减。
炙麻黄6g 桂枝9g 白芍10g 生姜6g 半夏12g 细辛3g
五味子6g 杏仁12g 黄芩12g 苏子10g 白芥子6g莱菔子12g
白前10g 甘草6g 款冬花10g
每日一剂，水煎二次，早晚分服，共六日。
本症经及时对症下药，同时服西药，治疗六天，病情缓解后，仍以补肺益脾固肾，止咳平喘，祛瘀化痰之剂治疗，并嘱病人每天用生晒参6g泡茶饮，每星期一次用冬虫草5g煲瘦猪肉汤饮食。经中药及食疗调治，病情逐渐稳定。
按:患者年轻时已有吸烟嗜好，年老后仍每天吸一包烟。烟毒慢性损伤肺脏，年轻时嗜烟后果不明显，年老后后果显现。患者咳痰喘症状均备，并且易患外感，动则气喘，舌紫暗，舌底静脉增粗，显现络虚不荣，痰瘀阻络之病征。病变由肺渐累及脾肾，肺脾肾俱虚，痰瘀胶着肺络。一旦感受外邪，病情迅速加重，较难控制。因此，要谨慎防避邪气，精心调理肺脾肾，同时清除胶着脉络的顽痰瘀血。在疾病缓解期时，以六君子汤合黄芪益肺脾之气，燥湿化痰，以三子养亲汤合细辛化解顽痰、疏通肺络，麻黄合五味子，宣敛相合，令郁闭之气得宣，耗散之气得敛，配款冬花止久咳，仙灵脾补肾气，丹参养血化瘀。并用生晒参泡茶饮用，用冬虫草瘦肉汤食疗。当不慎感受外邪，风寒引动宿疾时，及进时以小青龙汤合三子养亲汤解表化饮，止咳平喘，对症下药，力求迅速控制病情。经过标本兼治，缓急有别的治疗，患者病情逐步有所缓解。
病例二 刘先生 男 85岁
2007年1月8日初诊。
主诉:咳嗽、咳痰五年，加重伴恶寒四天。
病史:患者五年前开始经常咳嗽，咯痰，活动后气喘。近四天恶寒，流清涕，周身骨痛，咽痒，咳嗽咯痰加重，气喘加重，夜间亦咳嗽，痰多，痰涌喉，痰稀色白起泡。平日疲倦，较怕冷，头晕，双足踝部轻度浮肿，夜尿二次，纳呆，腹胀，大便二至三天一次，大便较硬，难眠多梦。舌淡白边瘀斑苔薄白，脉弦滑。
诊断:
病名:1.风寒感冒。2.内伤咳嗽。3.痰饮。
证型:外感风寒、内有痰饮。
治则:益气解表，温化痰饮。
方药:苓桂术甘汤合参苏饮、三子养亲汤加减。
茯苓15g 桂枝12g 白术12g 党参15g 紫苏叶12g 杏仁12g
半夏12g 陈皮6g 白前12g 大枣10g 生姜6g 苏子12g
一16一
细辛3g 款冬花12g 紫苑12g 甘草6g 白芥子10g 莱菔子12g
每日一剂，水煎二次，早晚分服，共六日。
2007年l月15日复诊。
按上方服六剂，恶寒、鼻流涕及咽痒等外感症状已无，咳痰喘症状减轻，但仍感疲倦、头晕、怕冷、双足踝部轻度浮肿，夜晚脚抽筋，夜尿一至二次。舌淡白舌边瘀斑苔薄白，脉弦。
诊断:
病名:1.内伤咳嗽。2.痰饮。
证型:气虚血瘀，痰饮阻肺。
治则:益气活血，温化痰饮。
方药:苓桂术甘汤合六君子汤合三子养亲汤加减。
黄芪12g 党参12g 白术12g 茯苓15g 陈皮6g 半夏12g
苏子10g 白芥子6g 莱菔子10g桂枝9g 仙茅9g 仙灵脾10g
丹参12g 三七9g 甘草6g
每日一剂，水煎二次，早晚分服，共六日。
嘱患者忌食生冷食物。患者连服六剂，咳痰喘症状明显减轻，下肢浮肿消失。
按:患者是高龄老人，患慢性支气管炎，肺脾肾虚弱。肺气虚，宣发不利，肺气闭塞，水气不行，可见下肢浮肿。脾阳不足，脾失健运，聚湿成痰成饮。肾阳不足，气化无力，水液停滞而引起下肢浮肿。遵从张仲景所说:“病痰饮者，当以温药和之”，“温化痰饮，苓桂术甘汤主之”。当感受外邪时，运用益气解表之剂参苏饮合苓桂术甘汤，解表同时温化痰饮，外感之邪解除后，以补气化痰之剂六君子汤合苓桂术甘汤，补益同时温化痰饮。并使用三子养亲汤降逆化痰通络，仙茅、仙灵脾温补肾阳，丹参、田七活血化瘀通络，力求阳气温煦，气动血活，化除深伏在络脉之痰饮宿根。
结 语
慢性阻塞性肺疾病严重危害人类健康，给社会带来巨大的经济负担，重视慢阻肺的防治刻不容缓。中医药治疗本病，以其疗效好且无明显毒副作用而具有较大的优势，刘新泉老师在治疗本病时积累了丰富的经验，故总结刘新泉老师治疗慢阻肺的经验具有重要意义。通过反复、仔细研习刘新泉老师的医案和相关文章，我们从病因病机、辨证要领、治则治法、辨证分型治疗、经验用药等方面对其经验进行了总结。通过对名老中医经验的总结和学习，从中提炼出新的理论与学说，不仅是本文意义所在，也是中医学术继承与发展的关键。但是由于本人才疏学浅，对老师经验仅得冰山一角，本文实难概其全貌，望能抛砖引玉，为中医药治疗慢阻肺提供更多经验，请各位专家见谅，多提宝贵意见。
参考文献：
1、赵鸣武.COPD的发病机制[J〕.山东医药，2001，41(3)：51一52
2、冯玉麟.慢性阻塞性肺疾病发病的分子机制〔J〕.中华结核和呼吸杂志「J〕，2005；24(7)：428一430
3、中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南「J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(8)：453一460
4、李杰，王琦，武维屏，等.结合GOLD分级浅析慢性阻塞性肺疾病的病机演变.北京中医药大学学报(中医临床版)，2005；12(6)：8一11
5、王灵聪、宋康，阻塞性肺气肿机理与中医治疗进展，浙江中西医结合杂志，2002，12，3，194。
6、孙子凯，曹志宏诊治“慢阻肺”经验，江苏中医，1995，16，(11)：5。
7、蒋天佑，中医药治疗研究慢性肺气肿的进展，山西中医，1992，8，1：48。
8、窦钦鸿等，中医药研究，1988，(2)：2。
9、马丽佳，王颖，高巍，从瘀辨治慢性阻塞性肺疾病.辽宁中医杂志.2003，30(9)：747。
10、乔振纲，韩冠先，董汉良论痰瘀相关，实用中医痰病证治，人民卫生出版社，2001，71
11、周仲瑛.痰病证治〔J」.广西中医药，1951，(6).
12、秦俊霞.清肺解毒饮对慢性阻塞性肺疾病呼吸功能的影响.中国中医急症，2004；13(9)：576，578
13、丁雅英，李山平，卫丽英.化癖通腑法治疗肺心病的临床体会.浙江中医学院学报，1994；18(2)：15
14、张元兵，洪广祥.“肺与大肠相表里”理论在慢性阻塞性肺疾病急性发作期的应用.江西中医药，2000；31(3)：15一17
15、奚肇庆，蒋萌，居文政，等.复方薤白胶囊治疗慢性阻塞性肺病36例临床与实验研究.中医杂志，2000；41(4)：218一220
16、陈继婷，朱祝生.辨证分型治疗慢性阻塞性肺病85例.陕西中医，2000；21(10)：451
17、石克华，青德坤.扶肺平喘饮治疗慢性阻塞性肺病稳定期40例.中医药信息，2003；20(2)：42.
18、刘金民，晏军.慢性阻塞性肺疾病急性发作期中医治疗体会.北京中医药大学学报(中医临床版)，2003；10(2)：54-56
19、罗婷，张瑶光.补肾活血法与理气化痰法治疗慢性肺源性心脏病急性加重期疗效观察.广西中医药，2005；4，28(2)： 79-80
20、卢宝彦，邹建文.加味玉屏风散治疗慢性阻塞性肺病患者37例分析.山东医药，2001；41(8)：45-46
21、万文蓉，卢泰坤.论阳虚痰瘀是慢性阻塞性肺疾病的基本病机.中医药学刊，2005；23(9)：1672
22、张建春，张华，施瑛，胡浩.黄答昔的研究近况.时珍国医国药，2005；16(3)：247一249
23、蔡仙德，谭剑萍.黄答对小鼠体液免疫功能影响.南京铁道医学院学报，1995；14(3)：151一153
24、ShinCY，LeeWJ，LeeEB，etal.PlatyeodinDandD3inereaseairwaymuein
releaseinvivoandinvitroinratsandhamsters.PlantaMed，2002;68(3):221
25、范存伟.解析止咳散方中主要药物的药理作用.陕西中医，2005；26(5)：457
26、冯冰虹，苏浩冲，杨俊杰.