支扩大咯血：首选酚妥拉明还是垂体后叶素？
2020-10-25 20:30
咯血是支气管扩张症的严重并发症，约有 50%～70% 的患者存有不同程度出血，咯血量从痰中带血到大量咯血不等 [1] ，起病急、恶化快。
如不及时采取积极有效的抢救与治疗措施，患者会出现低血容量休克乃至窒息的风险，危及患者生命，因此必须及时控制咯血。
垂体后叶素是「首选」？
支气管扩张合并咯血是临床常见危急重症，虽然支气管动脉栓塞术对该病有确切疗效，但 考虑到目前支气管扩张急诊手术死亡率高 [2] ，药物治疗仍不失为首选方法。
近年来临床上应用多种扩血管药物及止血药物对支气管扩张合并咯血进行治疗，常用药物如缩宫素、普鲁卡因、硝苯地平、垂体后叶素、酚磺乙胺、卡络柳钠等药物。而在这众多止血药物中， 垂体后叶素因其优异的血管收缩作用成为支扩咯血的首选药物[3] 。
其通过充分发挥加压素的重要作用，直接影响血管平滑肌的功能，表现为强烈的缩血管作用，导致肺小动脉的收缩，引起肺部血液循环量减少，通过降低肺部血液循环压力的方式，从而使血小板凝聚于肺血管破裂处形成血凝块而达到止血目的 [4] ，它是目前治疗咯血最常用、最有效，且起效快的止血药，故有「内科止血钳」之称。
但因其对肺小动脉强烈的收缩效果导致在治疗过程中患者常出现头痛、面色苍白、心慌、胸闷及胃肠反应等不良反应 [5] ，另外，垂体后叶素还会刺激子宫兴奋，冠心病、心力衰竭的患者以及孕妇不适宜使用 [6] ，因此限制了其在临床的应用。
酚妥拉明如何止血？
酚妥拉明作为短效α－受体阻滞剂，是曾被久置、轻置的老药，但近年来，因为受体学说研究的进展，酚妥拉明再次引起医学界的关注，并已逐渐在临床广泛使用 [7] 。
该药物同时具有突触前α2 受体阻断作用和突触后α1 受体阻断作用，并对血管平滑肌有直接松弛作用。这便为酚妥拉明应用于支气管扩张咯血的治疗提供了可能性。其对动、静脉均具有扩张效果，但对小动脉扩张作用更强，可减轻心脏的前、后负荷，降低肺动脉压及周围阻力。
止血机制可能是由于良好的血管扩张作用，使得右心房压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、肺血管及全身血管阻力、动脉压力同时降低而终止咯血，尤其适用对于咯血伴有高血压、肺心病患者更为适宜 [8] 。
既往有研究报道 [9] ，应用酚妥拉明对 60 例大咯血病人（24 h 咯血＞300 mL，其中肺结核 56 例，可疑肺癌 4 例）进行止血治疗，剂量为 10～20 mg 酚妥拉明加入 5% 葡萄糖或 5% 葡萄糖盐水 500 mL，静脉滴注，滴速为每分钟 5～8 mL，qd，连用 5～7 d，结果有效率高达 85%，效果十分理想，但由于其强大的舒张血管作用，对于出血量较大的咯血患者，可能会诱发休克 ［10］ ，因此，总体而言，该药物的临床应用与推广同样存在一定的局限性。
两者联合，更值得推广
如上所述，单用两种药物均存在一定局限性，那么支扩咯血来袭，到底是垂体后叶素还是酚妥拉明？答案是两者联合应用。
1. 两药联用，优于单用垂体后叶素
一项关于单用垂体后叶素与垂体后叶素联合酚妥拉明治疗支气管扩张咯血的对比研究中，将 46 例支气管扩张咯血患者随机分为治疗组 23 例与对照组 23 例，治疗组予以缓慢静脉滴注垂体后叶素和酚妥拉明，将 20 U 垂体后叶素和 30 mg 酚妥拉明溶于 500 mL 的 5% 葡萄糖溶液，以 20～25 mL/h 滴速持续缓慢静脉滴注。
对照组仅予以缓慢静脉滴注垂体后叶素，将 20 U 垂体后叶素溶于 500 mL 的 5% 葡萄糖溶液，以 20～25 mL/h 滴速持续缓慢静脉滴注。
两组患者在上述用药期间及用药后 5 d 内，均采用抗感染和镇静止咳等其他常规药物持续治疗，且其他注意事项方面均严格一致，结果显示治疗组治疗咯血的总有效率为 91.3%，显著高于对照组的总有效率 73.9%，同时在不良反应发生率方面，治疗组中仅 1 例（4.3%）在静脉滴注过程中有胸闷表现；对照组有 8 例（34.8%）发生不同程度的胸闷、恶心、腹痛及血压上升等不良反应 [3] 。
因此该研究提示垂体后叶素联合酚妥拉明比单用垂体后叶素治疗支扩咯血效果更佳。
2. 两药联用，也优于单用酚妥拉明
在另外一项关于单用酚妥拉明与酚妥拉明联合垂体后叶素治疗支气管扩张咯血的对比研究中，将 60 例支气管扩张伴大咯血的患者，随机平均分为观察组与对照组，对照组患者予以 20 mg 酚妥拉明溶入 5% 葡萄糖溶液 500 mL，静脉滴注。
观察组在此基础上加用 10U 垂体后叶素，两组患者均予以抗感染、体位引流、止咳、对症治疗，结果显示观察组患者总咯血量（523. 8±142. 6 ml）少于对照组（745. 9±179. 2 mL），咯血时间（7. 1±2. 1d）短于对照组 (10. 6±3. 4d），在不良反应发生率方面，观察组患者出现头痛、胸闷、恶心等不良反应发生率为 13. 3% ，对照组为 26. 7%[13]。
因此该研究提示酚妥拉明联合垂体后叶素比单用酚妥拉明治疗支扩咯血效果更佳。
3. 可能的原因：
治疗咯血的协同作用：现越来越多研究结果显示，两者在治疗支扩咯血方面表现出协同作用，两药合用时可通过减少肺循环血量，减轻心脏前后负荷，增强心肌收缩力，改善心功能，进而促进止血[11] 。
减少不良反应：同时两药合用时可相互抵消对方的副反应，酚妥拉明对周围血管和平滑肌产生的扩张作用有效拮抗了垂体后叶素收缩血管的作用，而垂体后叶素在升高患者体循环血压的同时又与酚妥拉明的降压作用产生了拮抗 [12] ，因此可降低药物不良反应的发生率。
总结
综上所致，在面对支扩咯血来袭时，垂体后叶素与酚妥拉明联合用药比单用垂体后叶素或单用酚妥拉明，均更加快速有效，副反应较少，且可缩短病程，降低患者的医疗成本，是一个值得推广的治疗方案。
▎提问：
支气管扩张的治疗原则和治疗目的是什么？
如何控制炎症反应？
并发症如何治疗？
策划 | 飞腾 小舒克
参考文献：
[1] 王国安, 吴宏成. 支气管动脉栓塞介入治疗支气管扩张大咯血 205 例疗效分析 [J]. 中国呼吸与危重监护杂志,2013,15(1):85-86
[2] 熊焕文, 徐劲松. 垂体后叶素联合酚妥拉明治疗支气管扩张咯血临床观察 [J]. 南昌大学学报：医学版,2014,54 (7):32-33
[3] 戚玉清. 垂体后叶素联合酚妥拉明治疗支气管扩张咯血的临床疗效分析 [J]. 吉林医学,2013,(06):1080
[4] 蔡长明, 吴中华, 包友枝. 垂体后叶素联合酚妥拉明治疗大量肺咯血临床分析 [J]. 临床肺科杂志,2009,14( 8) :1086-1087
[5] 李强, 徐晓飞, 范洪峰. 酚妥拉明联合垂体后叶素治疗支气管扩张咯血的疗效观察 [J]. 中华全科医学,2012,(05):721+809
[6] 刘辉. 酚妥拉明联合垂体后叶素治疗老年支气管扩张伴大咯血的疗效观察 [J]. 海峡药学,2017,(03):211-212
[7] 杨建彪. 垂体后叶素联合酚妥拉明治疗支气管扩张大咯血的疗效观察 [J]. 中国基层医药.2011,18 (9):1172-1173
[8] 余晖. 酚妥拉明联合垂体后叶素治疗支气管扩张并大咯血 [J]. 临床肺科杂志,2014,(02):303-305
[9] 魏鼎泰, 余燕武. 支气管动脉 64 层螺旋 CT 血管成像在咯血诊断及介入治疗中的临床价值 [J]. 中国全科医学,2012,15(36):4259－4260
[10] 李林东. 垂体后叶素联合酚妥拉明治疗支气管扩张大咯血的疗效观察 [ J ]. 中国医药指南,2013,11 (35):55-56
【11】葛艳. 脑垂体后叶素治疗咯血过程引起低钠血症 63 例临床分析 [J]. 中国医药导报,2006,3( 32) :77-78
【12】方育霞, 李光明. 垂体后叶素联合酚妥拉明治疗 12 例大咯血疗效观察 [J]. 实用中西医结合临床,2008,8(2) :45-46
【13】付云杰, 童国强, 胡燕霞, 王熠. 酚妥拉明联合垂体后叶素治疗老年支气管扩张伴大咯血的疗效观察 [J]. 临床合理用药杂志,2015,(09):59-60