毒热内盛、阴阳欲脱型厥脱(出血热并感染性休克案)

《中医急危重病医案选注》
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高热(感染性疾病)
毒热内盛、阴阳欲脱型厥脱(出血热并感染性休克案)

毒热内盛、阴阳欲脱型厥脱(出血热并感染性休克)

患者章某某,女,18岁,未婚,务农。住院号6886。特异性调查:IgG血清抗体滴度:发热期1:20,恢复期1:>1280。

一、入院前前诊治情况:患者因恶寒、发热、呕吐、腹泻于1985年12月7日在南昌县人民医院住院。经抗炎(氯霉素、板蓝根等)、激素(地塞米松)、输液扩容治疗两天,体温持续在39℃以上,并有渗出(球膜水肿)、出血(皮肤、粘膜出血点)、肾脏损害(蛋白尿及管型)。拟诊“出血热”转传染科治疗。

二、入院后用中医药诊治情况:患者于上午10时从观察室转入“传内”住院,由中医组治疗,证见面色萎黄、唇红,自觉但热不寒,无汗,头昏,口淡纳呆,时有恶心,大便稀软,小便短赤。舌质红、苔薄黄,脉细数。检查:T 39.3℃  P 100次/分  R 28次/分  BP 120/70毫米汞柱,皮肤、粘膜有散在血点,球结膜轻度充血、水肿,腹平软无压痛。实验室检查:血:WBC1.45万/立方毫米,分类N 78%,L 22%,RBC 395万/立方毫米,Hb 75%,BPC 6万/立方毫米。尿:尿白(+),管型(+)。生化检查:BUN 20毫克%、CO2 CP 41V%。据上证属毒热入里兼挟湿浊。治拟解毒清热,凉血化瘀,祛湿浊。处方:1.出血热饮料(以鲜白茅根汁、芦根为主),用法:口服,每次100毫升,每日8至10次。2.发热Ⅱ号(以板蓝根、银花、连翘、竹叶、赤芍、佩兰等组成)250毫升,用法:直肠点滴。晡时,患者脸色渐红,心烦口渴,身热肢冷,脉细数无力。检查体温上升到40.5℃,心率加快为116次/分,血压下降为100/50毫米汞柱。再予发热Ⅱ号一剂,加用参麦注射液50毫升静脉推注。患者药后持续高热,毒热交炽,邪正剧争。夜10时,患者神志迷糊、谵语、啮齿,皮肤出血点增多。急投发热Ⅲ号(加味清瘟败毒饮)一剂(直肠点滴)。另肌肉注射醒脑静4毫升。2小时后,体温由40.5℃降为39℃,热减肢温。

第二日(上午8时),患者面红目赤,神情淡漠,身热肢冷,口渴饮冷,舌质红绛苔黄燥,脉细弱。检查:T 39.6℃,P 116次/分,R 28次/分,BP 88/48毫米汞柱。此乃毒热燔于气营,伤阴耗气,气阴两亏。治拟解毒清热凉营,醒神防闭,益气养阴。处方:1、发热Ⅲ号一剂(直肠点滴)。2、安宫牛黄丸一粒,米汤送服。3、参麦注射液50毫升静脉推注。4、出血热饮料,常规口服。至晡时,患者体温既未上升也未下降,症如前,并见唇干舌燥,气短,脉沉微。血压70/50毫米汞柱,心率120次/分。疫毒邪热久羁,耗津夺液,气阴亏虚欲脱。急予参麦注射液50毫升静推。再投发热Ⅲ号一剂,安宫牛黄丸一粒,用法如前。夜10时,患者热减厥回,神清脉弱,诉口干。测体温38.1℃,心率90次/分,血压80/50毫米汞柱。

第三日(上午8时),患者面如常色,神清,神疲乏力,口干,知饥欲食,皮肤、粘膜未见新鲜出血点,小便由赤转黄色。舌质红绛、苔黄,脉弱。查体:T 37℃,P 80次/分,BP 90/60毫米汞柱。证属毒热未净,气阴未复。依昨日处方,减半应用。至此,患者体温正常,血压稳定,食纳转佳,精神见好,尿量渐增,夜寐安静。进入多尿期,经调理脾肾功能,临床症状逐渐消失,实验室检查和生化检查均正常而痊愈出院。

按:1、采用多种治则联用,是抗厥脱的有力措施。一般的感染性休克是如此,出血热病亦是如此。从上例中可看出,患者由毒致热,由热致厥、欲闭、将脱。在厥脱的紧急关头,采用了解毒清热、凉营化瘀、醒神防闭、益气养阴等治则联用,控制了病情的恶化,转急为缓,转危为安,顺利渡过了休克关。出血热是疫毒为患,侵入人体深伏于里生热。毒、热交炽内壅,郁遏阳气,致阴阳气不相顺接,成热厥。故解毒清热,直折其势,是治病求本。患者持续高热,心神被扰,邪热疫毒鸱张,有内闭心包之势。及早启用醒神开闭之药,既可助解毒之力,又可防闭在先。毒热久羁,劫持阴液,耗伤正气,致气阴亏虚欲脱。患者由唇干舌燥心烦口渴,致少气乏力,神情淡漠,脉沉微,正是气阴欲脱的征兆。不失时机地益气养阴,扶正固本,使病势得以缓解。疫毒为患,其危害甚于一般的温热之邪,故必须重剂使用,在8小时内连用两剂药量。不重投不足以抗厥脱。本病例没有输入平衡液,这对于采用常规治疗的医生来说,真是不可思议的事情。

2、采用多途径给药,求速效。对此类的急重症,我们采用了口服、肌注、直肠点滴、静注多途径给药方式,使药到病除。能口服者,鼓励其从口而入。如出血热饮料,研制成舌甜可口水液,持续饮服,既有药理功效又有补液作用。直肠给药既有药物吸收发生的全身作用,又有通腑泄热除毒的功能。我们观察到,绝大部分患者在直肠点滴完毕后一至二小时后,都会排出宿粪和肠垢。静脉注射中药新剂型能以最快的速度,进入人体而产生效果。如患者脉沉微,血压降为70/50毫米汞柱时,使用参麦注射液,半小时后脉搏好转、血压上升。

3、本病例是在严密的观察下,坚持“能中不西”原则,辨病、辨证论治,应用中药的多元效应而取效。如清热解毒药既有直接的抑毒作用,又可提高机体的免疫功能;参麦注射液既有调节心血管的功效,又有调节整体免疫机制的作用,使病情向好的方面转化。当患者厥而欲脱时,血压降为70/50毫米汞柱,没有采用快速扩容、纠酸等西药,而坚持用中药治疗,同样达到了纠正休克、预防肾衰的目的。从而说明,中医药治疗急重症,审证求因,采用多种治则联用、多途径给药是标本兼顾、整体调节的较好治疗方案。

(邵桂娥.中医综合疗法抢救重症出血热一例报道[J].江西中医药,1987(6):10~11)

评:出血热即流行性出血热,又称肾综合征出血热,是由流行性出血热病毒(汉坦病毒)引起的,以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。以发热、出血、充血、低血压休克及肾脏损害为主要临床表现,是危害人类健康的重要传染病。出血热潜伏期一般为2~3周。典型临床经过分为五期:发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期。应早发现、早休息、早治疗和就地隔离治疗,以对症治疗和并发症治疗为主,密切观察生命体征变化,针对五期的临床情况进行相应的综合治疗。须按乙类传染病及时上报。体内病毒量高、肝肾等主要脏器功能损害严重者预后差,病死率高达20%~90%。

本病属中医“温病”的范畴。本案患者病势急重,毒热内盛,出现超高热,并曾一度发展至感染性休克,随时有阴阳离脱之势,但治疗组充分发挥中医药优势,分阶段辨证施治,并联合运用口服、静脉输液、保留灌肠等多种方法,终使患者转危为安,充分显示了中医临证手段多样性、辨证用药的灵活性及救治危重病人的有效性。

(张参军)
(本文选自李顺保 主 编《中医急危重病医案选注》学苑出版社出版.  2016.3)
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醫道傳承系列叢書
(繁體豎排誦讀本)
醫道傳承的正統經典,明醫成就的醫學教程。次第引導學生趣入傳統正宗中醫堂奧
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《醫學三字經》  〔清〕陳修園著
《藥性賦·藥性歌括》〔金元〕張元素,李東垣著,〔明〕龔廷賢著
《瀕湖脈學》〔明〕李時珍著;
《長沙方歌括》〔清〕陳修園著;
《金匱方歌括》〔清〕陳修園著;
《時方歌括》〔清〕陳修園著;
《醫方集解》 〔清〕汪昂編著;
第二輯:醫道準繩
《重廣補注黃帝內經素問》〔唐〕王冰次注〔北宋〕林億等校正 孫兆重改誤
《黃帝內經靈樞》〔北宋〕史崧    音釋
《黃帝三部針灸甲乙經》〔西晉〕皇甫謐 撰集〔北宋〕林億等校正;
《難經·新難經集注》〔明〕內府 刊印〔北宋〕王惟一   集注 ;
《神農本草經》〔齊梁〕陶弘景編  尚志鈞輯校;
《傷寒論》〔後漢〕張仲景述〔魏晉〕王叔和撰次〔北宋〕林億等校正;
《金匮要略》〔後漢〕張仲景述〔魏晉〕王叔和集〔北宋〕林億等詮次;
《脈 經》〔魏晉〕王叔和撰集 〔北宋〕林億等類次 ;
第三輯:醫道圓機
《溫熱論·濕熱論》
〔清〕葉天士〔清〕 薛雪 著
《溫熱經緯》〔清〕王士雄 著 ;
《溫病條辨》〔清〕吳鞠通著〔清〕汪瑟庵參訂;
第四輯:醫道溯源
《宋刊周易本義》〔南宋〕朱熹 撰;
《道德經》〔東周〕老聃  撰 〔西漢〕河上公注;
《五行大義》〔隋〕蕭 吉  撰;
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