小儿脉诊心得

育儿难！

章太炎先生感叹“视疾恒易于成人而艰于赤子”。近代医家恽铁樵曾经夭折九个子女，三个儿子，六个女儿，于是从三十五岁那年，“从无可奈何之中生出一个觉悟来，以为求人不如求己，发奋读医书，发下重誓，要做一个自救兼能救人的医生....我常常想假使我能做一个医生，遇着人家小孩生病，假如他的病是我的儿女生过的，我都能救他，那我的儿女就不算白死了。”

我如今有五个小孩...是从没有吃过别个医生的药。医生不进我的门，算来整整有十三年了。别的都是空口说白话，单这一层可要算得小小些成绩非亲身经历而莫知其困苦之心。

幸当今之世医学昌明，儿科学、妇产科学更加精致，早已不是过邯郸，闻贵妇人，即为带下医；来入咸阳，闻秦人爱小儿，即为小儿医”这样随俗为变的学问，而成为独立的医学科学，护佑苍生，司命有术。

儿科素有“哑科”之喻，小儿年幼，无法准确诉说自身的苦痛不适，或只能借助哭闹表达，医者的经验水平此时显得格外重要。中医的脉象属于无损伤诊断，使用手指触觉诊断脏腑疾病，于儿科显然是具有优势的。

 一、小儿脉诊概论

1、小儿脉诊，一般用于3岁以上儿童。

小儿寸口脉位短，切脉时用“一指定三关”法，即以医生右手的食指或拇指一指指腹按于患儿寸口部切脉。

正常小儿脉象平和，较成人细软而快。年龄越小，脉搏越快。若因活动、啼哭等而使脉搏加快，不可认作病态。

2、儿科脉诊长期停留在单一、辅助的层面。

平常所论儿科基本脉象有六种：浮、沉、迟、数、有力、无力。浮脉主表证，沉脉主里证，迟脉主寒证，数脉主热证，有力主实证，无力主虚证。六种脉象可以兼见，如浮数主外感冈热，沉迟主阳气虚弱，脉数有力主实热证，脉数无力主虚热证等。

3其他。滑脉见于热盛、痰湿、食滞，洪脉见于气分热盛，结脉见于气血亏虚或寒凝瘀滞，代脉见于气血虚衰，弦脉见于惊风、腹痛、痰饮积滞等。

二、小儿脉象特征

1、快

小儿脉象为什么快于成人？

小儿生理特点是生机蓬勃，代谢旺盛，发育迅速。从生后28天到满1周岁为婴儿期，这个时期小儿生长特别迅速，身高、体重、头围成倍增长。如此蓬勃的生机可想见其代谢之旺盛，古人呼为“纯阳'，喻之如草木方萌，旭日初升，蒸蒸日上，欣欣向荣。

反映到脉象，出生婴儿呼吸定息可达7~8至，相当于120~140次/分；

1岁为6~7至，相当于110~120次/分；

4岁为6至，为110次/分；

8岁为5至，9O次/分；

14岁与成人基本相同。总体上明显快于成人，且年龄越小，脉搏越快，符合“纯阳”之态。

2、清

小儿脉象质清。

原因之一为饮食单纯。小儿饮食相对单纯，婴儿以母乳为主，幼儿时期虽增副食，总以容易消化之物为主，且单独制作，饮食水谷量少而精，纯而不驳，脾胃运化入血，血质清轻，杂质较少，故而脉象清澈。

之二，思维单纯。老子云：含德之厚，比于赤子。赤子之心，道德隆厚，蒙昧未开，未染人间习气，若非禀赋鲁莽庸愚者，一般脉象轻清慢滑，尺寸充沛。

3、柔

大部分小儿的脉象是柔软、柔和的。小儿稚阴稚阳，阴阳初萌，脉象自然处柔居弱。老子曰：“载营魄抱一，能无离乎？专气致柔能如婴儿乎？含德之厚，比于赤子。毒虫不螫，猛兽不据，攫乌不搏。骨弱筋柔而握固。未知牝牡之合而羧作，精之至也。终日号而不嘎，和之至也。”

阳气者，精则养神，柔则养筋。我想这里的筋不仅指筋骨，同时也包括筋脉、脉络，脉管在“专气”的滋养下，定然是柔和的，小孩行动灵活，筋骨柔软，成年后纯阳体破，阴质充杂，天德日失，朴散器敝，脉管易僵硬失和。

4、灵

小儿脉象灵气十足，流利有神。捕捉体会脉中之神，小儿脉象最佳。《景岳全书小儿则》认为“小儿脏气漬灵，随拔随应”。脏清气清，脉亦灵动。儿童时期虽不兔幼稚，在许多人而言却是一生中思维最活跃，比较有灵性的阶段。一则身躯规模小，气血滋养周荣，容易通达，脉气滑利；二则有生初来，鸿蒙未开，其命惟新，元气沛然脉道经络千净。“嗜欲深者，天机浅'，成人后欲念充斥，情志内伤而气滞血凝，痰涎壅塞，迟钝呆惰，天机尽丧，本性迷失，脉中自然缺少灵动之气

三、如何用脉象判断小儿发热进退

发热是儿科疾病常见症状，就诊或治疗完毕后，家长会询问回家后的病情发展，尤其是夜间还会不会再次发热？这一方面考验医者对患者疾病的掌握程度，同时也验证每次治疗量是否怡到好处。由于许多疾病都可以引起发热，此处以常见的外感发热为例，以脉象作为手段判断小儿发热的进退。

脉象判断小儿发热进退状况，要遵循“脉大则病进”以及“脉静身凉”的原则，具体可以看脉浮的程度，脉中的躁波，洪大脉势，脉中的透热感等。《素问·平人气象论篇》有云：“脉从阴阳，病易已；脉逆阴阳，病难已。”就是说病和脉要相互对应，脉象顺应疾病的阴阳性质才行，这种用脉象审阴阳顺逆的方法，脉学中有专用名词叫做审脉机。

1、浮沉程度

外邪侵袭人体，机体正气奋而反击出现表热、脉浮，正邪斗争态势可以看脉象的浮沉。对比诊治前后或服药前后的脉象，若脉浮之势持续向外，则热势不减；若经治后脉象原来的浮越之势敛降，则发热之势当减，热退可期。

2、脉静身凉

体温每升高1℃，脉搏增加10~20次分钟，数脉会带来躁动的脉感，所以《伤寒论》说：发热则脉躁，恶寒则脉静。

3、洪大脉势

发热脉常表现为洪脉，尤其是里热。《濒湖脉学》：洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜。浮而有力，洪腾满指。

张山雷认为：脉大有力为洪，不仅在形质之粗大，而重在气势之贲张。经络热，气血蕃灼热催脉动，此时审洪大脉势的弛张程度，就可做出预期。

4、脉中的透热感

正常人之间的体温差别不会很大，接触后的热传导会控制在一定时间之内，而中、高度发热，尤其是持续发热的病人，脑、内脏、肌肉等内部的热量会通过血液带到体表，这时的脉象摸上去会感到指下的热感来自深部，透发出来似源源不断之势，久按之下热感增强，出现这样的脉象，热势是不会減的；反之，治疗后脉中热感透发之势递减，久按热感平均，则热势亦减。故诊脉有初按与久按的讲究，即是审脉象之机，诊今日之脉，知明日之变而有所趋避。

总之，属性为阳的疾病出现阳性脉象，是脉病相应，为顺。按照

《伤寒论·平脉法》：凡脉大浮数动滑，此名阳也；凡脉沉涩迟弦微此名阴也。外感发热就是阳性疾病，应该出现浮脉、数脉、动脉等阳性脉象，此时病脉相应，病势平稳。如果岀现了脉气收敛的小脉象，为逆，病情容易出现曲折、变化。所以《灵枢·动输篇》云：“阳病而阳脉，小者为逆；阴病而阴脉，大者为逆。”这个法则不仅适用于发热脉象的判断，也适用于其他疾病过程.

（附重庆名老中医张西俭所述小儿外感发热脉象特点：

切诊之时，视其年龄体格，宜用一指或两指采集脉象。仍以食指切寸部中指切关尺部。小儿脉气脉质均较成年人单薄，脉气较成年人动数，对小儿脉气脉质盛衰的分析，必须在相对小儿范围内进行。因此，以下讨论之小儿外感热病脉象特点均是相较于小儿平脉而言。

小儿外感之时，因其脉气脉质较弱，即使感受风寒，也难以产生紧脉、弦脉之像。

小儿外感发热，其脉通常有以下一些特点。

脉位在浮位，或居中沉位而带浮气，即脉位虽在中、沉位，但脉气具有上浮之势，脉象上升扩张的过程较回落过程明显。

脉力较强，而加压沉取时无底力，即轻取有力，沉取则无。脉率较快，表现为数脉，甚至促脉，其脉气动数不宁。脉势上倾、或寸部单峰形，即寸部脉势高起，脉气上盛，形似一座山峰突兀而起。

脉阻较小，多表现为滑脉。充盈度稍不足，稍加压呈濡、虚脉。

脉形可见细、直，微紧。

除去以上脉象特点外，张老对一些脉象有更为形象的描述。

小儿外感发热之时，如脉气聚于上焦，使寸部脉气形成气点或气团，较关尺膨大，头大体小，形似蝌蚪，称为蝌蚪形。

如因中焦湿阻、痰浊、食积等，导致关部脉气壅滞，脉道扩张膨大，寸尺脉细，整个脉道形成梭形，形似橄榄，称为橄榄形。

而如体内素有实热，下焦气机壅滞，尺部膨大，寸关细，形似温度计，又称为温度计形。

这些形象的描述，既准确的反映了脉象的特点，又鲜明形象，利于理解掌握。这些都反映了小儿外感时邪气外盛，气机向外，内有伏邪，正气较弱的特点。

这些特点既有助于辨证，又利于判断预后。如脉促不宁，即使小儿当时用过退热药，体温不高，也预示了即将再次发热。如脉气趋于平静，则是发热将解之兆。

对于平素体质有寒热偏性，或本身存在脏腑功能失调、气血津液循行分布异常，体内食、火、痰、湿等病理产物停滞的小儿而言，再遇外感，就可能引起内外邪气共同作用而致病。最为常见的就是风寒束表，肺胃内热相应，即“寒包火”之证，其典型脉象就是脉象细直，或微弦紧，兼有滑数，沉按有内郁力，其舌红而苔黄或白。

又如小儿平素脾胃运化功能不佳，往往有内湿停滞，或食积，感受外邪发病，则有发热恶寒，兼见肢体酸痛、或腹胀不食，便秘或腹泻等症。脉象细弦而濡滑数，或关尺见满象，沉取有郁滑力，舌红而苔厚腻。

小儿脏腑娇嫩，形气未充，体质较弱，易虚易实。若平素体弱，复感外邪，或感邪之后，阳气阴液亏耗，常出现虚实夹杂之证。如《医原》所述“稚阳未充，则肌肤疏薄，易于感触；稚阴未长，则脏腑柔嫩，易于传变，易于伤阴。”临证之际，察其脉虽滑数，然而脉濡软，沉取有虚像，则要考虑外感风热之外，尚有阴津亏耗，脉质不充。又或脉虽细弦，然击指极快，脉力触指即散，则要考虑外感风寒之外，还有阳气小虚，脉气不足。

小儿体弱，外邪入里易传变，外风易入络等，如未及时控制病情，可出现脏腑机能失调，气血津液耗伤。若病情进展迅速，可引起热极动风、肝热化风，或阴津耗伤，阴虚生风，从而变发抽搐。如其脉象上有脉促，脉气动数不宁，则要考虑动风可能，需预为防范。又如其脉反沉郁，则要考虑邪气传变入里，累及脏腑功能。这些病机要素，提示了小儿外感发热的病机结构并非是简单的外感六淫或疫戾邪气，而是既有外邪又有内因，既有虚又有实，真正体现了病机结构的层次性和复杂性。）

四、温通法治疗肠系膜淋巴结炎

有些孩子小腹痛，在医院被诊断为“肠系膜淋巴结炎”，或者在查体时辅助检查，如腹部彩超报告可以看到数枚'肿大淋巴结”之类的描述，引起家长莫名的恐惧感。其实这是外邪侵袭人体的另外一种表现，例如通常认为风为阳邪，易侵袭上焦导致咳嗽，鼻炎，咽炎等疾病，但是外邪也可以直接侵袭中焦或下焦而发病。

我们常说的肠系膜淋巴结炎是指由于上呼吸道感染引起的回肠大肠区急性肠系膜淋巴结炎，是咽喉病毒感染之后继发的肠系膜及腹膜后淋巴结炎证，常见于15岁以下的儿童，患儿在上呼吸道感染后，有咽痛，倦怠不适，继之腹痛，恶心，呕吐，发热，腹痛以脐周及右下腹多见，呈阵发性发作，有压痛和反跳痛，但不如阑尾炎疼痛严重，痛点亦不固定。

其实就像耳前、耳后、颌下区等浅表部位有许多淋巴结一样，人体脏腑间也遍布淋巴结，肠系膜间淋巴结就比较丰富。中医认为腹部属于人体的纵深之地，乃脏腑安处所在，不容外邪轻易进入。人体外感后，如果正气不足以抵抗病邪，那就会继上焦呼吸道感染而进一步向内发展，或者直接侵袭中、下焦，《圣济总录心腹门》对此说得很明确：“脏腑气虚，风寒客之，邪正相搏，上冲于心络而为心痛下攻于腹膜而发为腹痛，上下攻击，则心腹疼痛。”肠系膜淋巴结炎表现为持续腹痛，便后不缓解，或伴有发热，故积极预防上呼吸道感染是预防本病的基本措施。

中医认为肠系膜淋巴结炎属于腹痛范畴，多为病邪侵袭机体，直中阴经而发病，《诸病源候论·腹痛病诸候》认为：“腹痛者，由腑脏虚，寒冷之气，客于肠胃、募原之间，结聚不散，正气与邪气交争相击，故痛。”其中重点指出阳气亏虚是发病的内在基础：“其有阴气搏于阴经者，则腹痛而肠鸣，谓之寒中。是阳气不足，阴气有余者也。”显然是阳气固护不周所致。

肠系膜淋巴结炎脉象是尺脉部位或关下出现细脉，或者涩脉，不拘于左侧或右侧，说明中下焦感受外邪。整体脉象初期可以出现脉浮，后期病邪入里则会出现脉沉。

而今由于受到炎症说的影响，对于肠系膜淋巴结炎引起的腹痛经常使用抗生素或者清热解毒法治疗，究其发病原理而言，除非发热、肿痛异常或急性炎症期外，还是应该以温通之法为主。人体的腹部乃脏腑安处之地，犹如内城、内宫，不可直接受到外邪侵袭，其阴阳属性为阴，平素当以温养脏腑，暖通气血为要，脏元充沛对寒邪、郁滞才有防范之力

温法长养脏腑阳气，通法疏理三阴经络，温通并举，具体包括汤熨针石和导引等方法，如药物疗法，推拿，灸疗，脐疗，重点穴位可以放在关元、天枢、足三里等部位；背部腧穴按压，刮痧，拔罐等，可以在命门、腰阳关等穴施术。

附：中医儿科经典中有关小儿脉法部分摘录

1、宋·钱乙《小儿药证直诀》

脉乱不治，气不和弦急，伤食沉缓，虚惊促急，风浮，冷沉细。

2、清代·陈复正《幼幼集成》

小儿三五岁，可以诊视，第手腕短促，三部莫分，惟以一指候之，诚非易易。《内经》诊视小儿，以大小缓急四脉为准。予不避僭越，体其意，竟易为浮沉迟数，而以有力无力定其虚实，似比大小缓急，更为明悉。后贤其体认之。

一、四脉主病

浮脉主表（病在外），沉脉主里（病在内）

迟脉主脏（病为寒），数脉主腑（病为热）

五至四至为迟、为寒、为不足

（浮迟外寒,沉迟内寒,有力实寒,无力虚寒）

七至八至为数、为热、为太过

（浮数表热,沉数里热,有力实热,无力虚热）

二、主证

浮而有力风热，无力阴虚；

沉而有力痰食，无力气滞。

迟而有力为痛，无力虚寒；

数而有力实热，无力疮疡。

三、总括脉要歌

太渊一指定安危，六至中和五至亏。

七八热多三四冷，浮沉迟数贵详推。

有力为阳为实热，虚寒无力里何疑。

若能留意于中取，何致亡羊泣途岐。

浮而有力实兼风（风热皆阳，表之实也，）

无力阴虚汗雨蒙（阴荣妄泄，表之虚也。）

有力而沉痰食害（痰凝食滞，结于里也，）

沉沉无力气凝胸（气滞于中，不运化也。）

迟而有力多为痛（浮迟外痛，沉迟内痛，）

无力虚寒气血穷（气弱血衰，至虚之候。）

数脉热多终有力（数而有力，实热何疑，）

疮痍无力热虚攻（阴血受伤，虚热所致。）

四、脉证宜忌歌

脉浮身热汗之松（阳邪居表，应从汗解，）

沉细身凉莫强攻（无论表里，不堪攻伐。）

咳嗽正嫌浮带数（浮缓为宜，浮数大忌，）

细沉肿胀定知凶（脾胃虚寒，愈不运化。）

沉迟下痢方为吉（气血俱伤，最嫌洪数，）

洪大偏宜痘疹逢（阴阳充足，毒不能留。）

腹痛不堪浮有力（三阴受病，浮则反常，）

浮洪吐衄总无功（阳火太盛，阴血愈伤。）

陶节庵曰∶诊脉之要，无论浮沉迟数，但于有力无力中分。有力者为阳、为实、为热；无力者为阴、为虚、为寒。至哉斯言也，后贤无忽！

3、清末·彭子益《圆运动的古中医学》

小儿脉法

医生两手，将小儿两手同时握住。用手大指按小儿两手三部。轻按浮部在皮，重按中部在肉再重按沉部在骨。小儿出生，即有脉可诊。除至数甚快为小儿中虚本脉外。

轻按浮部脉多，重按中部沉部脉少，为中虚。

轻按无脉，重按脉实，为内热。

右脉比左脉微少为中虚，左脉比右脉有力为肝热。右脉强，左脉细，亦为内热。

右脉比左脉大，却大而虚松，则中寒也。

小儿无论何病，只中虚与内热两门。

中虚与内热分清，用药便有依据矣。至数甚快为小儿本脉，小儿中气未能充足，故脉快也。看指纹可作参考，诊脉须兼各种证状为断。

诊治小儿病，全凭脉诊。虚实之分，先求中部。虚者中部以下虚微。实者，中部以下实在也无病而脉在中沉两部者，多阳足阴虚。无病而中沉两部不足者，多阳虚。阳虚慎用阴润药，阴虚慎用阳燥药。中虚慎用消散药。右脉比左脉旺些为顺。

4、民国·陈守真《儿科萃精》

小儿一岁有病，则当切脉，但部位甚小，只以一指诊之，而寸、关、尺三部。胥在其中。切脉法分别详列于下。

一息者，人之一呼一吸也。至者，脉之至数也。一息六至，为和平之脉，则曰无病。

浮脉者，轻取皮肤之上，故曰浮。其病在表，主外感风寒。

沉脉者，重按筋骨之间，故曰沉。其病在里，主内伤饮食。

数脉七至或八至，主病在六腑，属阳也。

迟脉四至或五至，主病在五脏，属阴也。

滑脉如珠，往来流利，病主痰盛。

涩脉滞涩，往来艰难，病主血少。

芤脉者中取无力，病主失血。

微脉者，按之微细，若有若无，病主怯弱之证。

洪脉者，来时虽盛，去时无力，病主火热。

促脉者，数而时止，病主惊痫。

结脉者，缓而时止，病主积聚。

紧脉者，左右如转索之象，沉紧病主腹痛。浮紧病主感寒。

弦脉者，端直如张弓弦，病主停饮。

浮中沉三部无力，为虚，虚为不足。

浮中沉三部有力，为实，实为有余。

洪紧者，痘疹欲发也。

大小不匀者，中恶之证也。

一息三至，是虚寒之极。九至十至，乃火热太甚。若一息只一至二至，或十一至十二至者，皆不治之症。

浮散无根又沉，及浮取之不应指，皆难治之脉。

小儿诊脉，不过如此。凡病之阴、阳、表、里、虚、实。仍当合望闻问三者。参考而得病情矣。

5、明代·鲁伯嗣《婴童百问》

此论三岁以上脉法。

小儿一岁至二岁，看虎口，更用指按高骨，乃一指分三关，定其息数呼吸，八至为平脉，九至不安，十至危困。短长大小，各有邪干∶

浮主风生，数主有惊；沉迟主虚冷；实主有热；紧是癫痫；洪主热盛；沉细主腹痛；沉缓主虚泻；微迟有积有虫；迟涩主胃脘不和；沉主乳化难；沉细主乳食结；紧弦主腹热痛；牢实主大便秘；沉而数者骨中有热；

弦长是膈肝有风；紧数惊风，四肢掣战；浮洪胃口有热；沉紧主腹痛不歇；虚濡有气，又兼慢惊；芤多痢，大便有血。

四岁用一指按虚实；五岁六岁用一指滚转，寻三部平正，关上为准；七岁八岁，稍移指少许，寻三部；九岁十岁次第根据三关部位寻取；十一十二岁亦同十岁看；十四步、十五岁，方根据大方脉部位诊视。凡看脉，先定浮、沉、迟、数，阴、阳、冷、热，皆根据大方也，沉迟为阴，浮数为阳。

更兼看面部，青色主惊风，白色主虚泻，赤色主痰热，黑色病势难当，黄色是脾家疳积。以此相参，察其病源，审度治疗，必无疏失矣。

6、宋．施发《察病指南》

诊小儿杂病脉法

凡小儿五岁以下．三岁以上．只看形．五岁以上．渐可诊脉．呼吸八至是常脉也．九至者病．十至者困．（许氏以大指按三部．十至为发热．五至为内胀．）

小儿脉浮而数．主乳痫风热之病．

小儿脉浮而数．主五脏壅（因乳热或着绵衣过多如此）

小儿脉虚涩．主惊风．（又浮则主风．促急主虚惊．）

小儿脉紧．主风痫．

小儿脉紧而弦．主腹痛不安．

小儿脉弦急．主气缠绕不和．

小儿脉牢而实．主大肠秘．

小儿脉沉而数．主骨中寒．（此数为虚．虚则髓少．故骨中寒．）

小儿脉沉而细．主冷．

小儿脉大小不等．乍大乍小．皆有祸祟．

小儿脉小或缓或沉．皆主食不消化．

小儿变蒸之时．身热脉乱．汗出．不欲食乳．食即吐．切不可医．必自瘥．（其候身热神昏．或吐乳泻黄沫．多啼无喜悦．唇上生白珠子是也．每三十二日必一变．六十四日再变兼蒸．或二十八日及三十日必变者．亦无定期．至二五日方歇．歇后精神必有异于前也．）