从“湿热”“血瘀”论治顽固性过敏性紫癜
(2009-10-30 11:18:37)标签： 杂谈公某 女 10岁 学生 就诊时间05年10月4日。主诉及家人代述：四个月前，因食用油炸火腿肠下方便面后，早上腹疼、腹泻，继而双下肢出现不规则斑点、瘙痒，在附近诊所及县城某皮肤病专科输液及服中药三十余剂不效，转市某医院治疗及服中药两月，不效，双下肢紫癜仍彼起彼伏，家人着急去医院尿检：尿蛋白（+）、红细胞（++），诊断为：过敏性紫癜肾炎。8岁时，曾得过过敏性紫癜，在上皮肤病专科诊所服中药二十余剂而治愈，现食欲欠佳，欲吐，大便燥结，小便深红如茶色。检查:发育正常，双下肢布满大小不等密集紫色斑点，按之色不退褪，舌质红，苔老黄而后腻。诊断：胃肠湿热，淤血阻络。（胃肠型、肾型、过敏性紫癜）治则：清热祛湿，凉血止血方药：茵陈15克 黄芩10克 藿香10克 苍术9克 白术9克 紫苏叶12克 栀子9克 防风12 克丹皮9克 赤芍10克 3剂。10月6日，老黄苔基本褪净，舌质红，因腹疼上方加元胡10克、郁金12克、白芍10克，3剂。10月9日，舌质仍红，苔转薄白新苔，紫癜仍起，较前轻，仿清荣饮加减：槐花20克 地榆克15克 白茅根25克 元参20克 金银花15克 鸡内金10克 生地15克 焦三仙 各10克 大枣15克，中间以小蓟煎水代茶饮。前后加紫草10克、赤芍12克、服至10月10日去医院检查，尿检：尿蛋白（—）、红细胞（++）。守方服至医院尿检结果同上。这期间紫癜起伏约一星期左右，斑点小而暗，大多集中在内外踝骨处。11月10日来诊，小便色黄如茶，医院检查，红细胞仍为（++) 。改用凉血 、活血法，方用犀角地黄汤加减，生地20克 益母草20克 紫草15克 丹皮15克 赤芍12克 桃仁9克 红花9克 茅根20克 大蓟15克 小蓟20克 琥珀3克（冲服）6剂。15日夜里，患者斑点突起，上至胯部至16日早胯部斑点消褪，现多集中在踝骨至膝盖处，按之不褪。问及情况，昨天下午曾玩橡皮泥，有特异气味，原方加丹参15克、元参15克、板蓝根30克。11月18日，双下肢紫癜累累，为发病至今最多时，但颜色紫暗，大的如豆瓣，小的如针尖，可谓密密麻麻。原方减桃仁、红花至5克。加木瓜12克，三剂。21 日 紫癜迅速消褪，守方治疗至11月27日，医院尿检：尿蛋白（-）红细胞（++），因患者诉，下午面部潮热，紫癜仍彼起彼落，但消褪较快，颜色更暗，阴虚内热以显，应养阴清热，活血祛瘀，方用知柏地黄汤加减，黄柏10克 知母10克 山萸肉10克 旱莲草10克 丹参15克 当归15克 生地15克 虎杖20克茜草10克 五味子6克 甘草6克泽泻9克 紫草10克 赤芍10克.服药期间（11约29日之12月1日）紫癜又骤起，但消褪更快，11月2日，面红、潮热已无。12月7日，便溏、腹泻时有腹疼，原方加元胡15克、白芍15克。12月8日，下肢紫癜又发，12月11日，紫癜消尽，12月13日最大又起，成片，色紫暗，原方去沙参、女贞子、黄柏、知母、加黄芪、茯苓、白花蛇草服至12月15日。尿检;蛋白（+).红细胞（+）。因小便热，黄，再服甘露消毒汤，茵陈15克 黄芩12克 藿香10克 苍术12克白术9克 紫苏15克 栀子10克 防风12克 丹皮15克 赤芍12克 知母10克 薏米20克 滑石30克。12月18日，尿色变为正常，原方加茜草125克，炒僵蚕9克。12月23日，紫癜起，数量少，散布在下肢，24日紫癜褪去。12月29日，尿检尿蛋白（—）、红细胞（+）。30日，紫癜起，大如豆瓣，成片，色紫暗，，腹疼。2006年1月3日，白芍15克，元胡10克.6日，紫癜又起。既起既消，红细胞（+）尿蛋白（-）1月17日，患者舌质红，食欲正常，早上小便黄，大便时腹疼，方用生地12克 泽泻15克 泽兰15克 山楂12克，白芍15克 丹皮12克 紫草9克 旱莲草15克 白及12克 乳香9克青黛3克（冲服）炒茜草15克 仙鹤草15克 黄柏9 克，中间加白花蛇草、双花、板蓝根、槐实、地榆等。服至3月27日，虽尿检红细胞、尿蛋白仍不正常，但紫癜近一月未发。停止中药治疗，大约有过了用一个月尿检正常。按·该例可谓顽固性紫癜，碾转于市县医院，皮肤病专科诊所，中西医各法皆用，内服外用，治法亦多，但效果一般，至我处紫癜彼起彼落，尿检 红细胞、尿蛋白久治不下，病程缠绵 。思其病机不外“湿热”与“淤血”交阻，脉络瘀滞，病程缠绵。接诊初，望其舌苔黄、绕脐腹疼，时而泻，小便色深黄，实为湿热内蕴胃肠，其治法为清热祛湿，凉血止血，为其正治。药证相符 ，见效亦快，湿热去，尿检近乎正常，随即腹疼、腹泻 皆无，食欲变佳。然用清荣饮以清热凉血，滋阴补虚，为何尿中红细胞增加，是否与 前医过早过多用阿胶补血止血有关，用犀角地黄汤后患者小便清长，即用它方凉血活血而致紫癜骤起。患者家人着急，医者更急，我反复仔细思考，紫癜骤起是否用桃仁、红花有关，因患者紫癜较暗，病程较长，是否是脾虚气亏，失于输泻？但患者精神、食欲俱佳，面无萎黄，舌质淡红，全无虚像，据此，坚持活血凉血之法，加板蓝根以亲个解毒，加木瓜和胃化湿并引血下行，减桃仁、红花用量后。所起斑点三日后逐渐消失，易患皆喜，由此得出一结论：骤起之紫癜实为久留体内的“败血”“瘀血”在活血药物的作用下被激活，而骤聚于脉道，如同复燃的死灰很快熄灭，、、、、、、、、该病例自接诊至临床痊愈，用药历时六个月之久，自时至终贯穿“清楚湿热、活血 凉血，”的治疗原则，即使病情反复，亦是紧紧围绕这一原则，辨证用药，。在整个治疗过程中结合现代医学的尿检指标，密切关注患者的病情及检验指标的变化，按其轻重，先祛除湿热，以利尿中蛋白的消除，患者的临床症状亦随之消除。活血凉血以除紫癜，并以去尿中红细胞为最终目的，虽然治疗过程中紫癜彼起彼伏，尿检结果时有变化反复，但有目的的几次调药方，都紧紧围绕着“化瘀血、生新血，使血流通畅，肾关得固血尿自止”的辨证思路，知常打变，灵活加减用药，最终获得临床痊愈。数次随访，至2009年10月再访未发。