虎门弟子医案·乌梅丸案

腹痛腹泻身心疲 经典乌梅把命续

肿瘤的西医治疗过去主要分为三大块：手术、放疗和化疗。在化疗药物的常见毒副反应中，基本都会明确标识有胃肠道的不良反应：腹痛、腹泻、食欲减退等。随着医学的进步，肿瘤的治疗方法也在与时俱进，靶向药物的广泛应用，免疫药物的异军突起，为恶性肿瘤患者带来了新的希望，但高发的胃肠道不良反应（据报道60%左右）也成为了继续使用靶向药物或免疫药物的拦路虎。在肿瘤的维持治疗中，虽然口服化疗药、靶向药物及免疫药物为癌症患者延长了生存期，但其不良反应又让人身心疲惫。在王三虎老师的《经方人生》中，特别提到黄金昶教授、黄煌教授对于乌梅丸治疗腹泻的运用，同时也提出厥阴病就是疾病的晚期与恶性肿瘤几乎相当的观点，同时王老师在自己的医案中也反复使用乌梅丸治疗腹泻，均取得良效。因此，在临床遇到肿瘤治疗副反应导致的严重腹泻时，首推乌梅丸。

1、化疗后腹泻案：

陈xx，男，34岁，诊断为：升结肠中分化腺癌（cT4aN2M0 IIIC期），手术+全程化疗，其后单药维持化疗（卡培他滨 早2.0g 晚1.5g d1-14）。该患者既往有慢性腹泻病史，在治疗期间患者反复腹泻，水样便。于2020-8-26予以开方：乌梅丸加减。患者于9月2日复诊时大便成形。

该患者口服化疗药1年，期间口服以乌梅丸为底方加减的方药共73剂，均能维持较好的大便性状，保证了良好的生活质量。

2、靶向药后腹泻案：

李xx，女，56岁，诊断为：肺腺癌肺内转移（T2N2M1 IV期）。基因检测：PD-L1（TPS：＜1%），21号外显子L858R点突变（+）。治疗上予以口服特罗凯靶向治疗。该患者既往无腹泻病史，在使用靶向药物期间，出现腹泻3次/天，水样便，咳嗽，白痰，难以咳出，稍咽痒，纳食一般，舌淡胖苔白。予以乌梅丸加减，具体方药如下：

患者口服中药后腹泻得到良好控制，期间共口服乌梅丸为底方加减的方剂14剂，其后改为乌梅丸成药维持治疗，生活质量良好，腹泻时即口服乌梅丸，无腹泻时则暂停，经中医辅助治疗，靶向药未出现减量或停药。

3、免疫相关腹泻案：

程xx，男，51岁，诊断为：胃窦癌广泛转移。患者在佛山市第一人民医院行SOX+信迪利方案治疗10次，期间患者自进行免疫治疗后开始出现反复腹痛腹泻（既往无腹泻病史），肚脐周围隐痛，自感难以承受化疗+免疫治疗，遂于2020-8-25到我院中医肿瘤门诊就诊。症见：消瘦明显，神疲乏力，腹泻，2-5次/天，水样便，口干口苦，肚脐周围隐痛，纳可，舌淡嫩有裂纹，脉弦细。近期体重持续下降。复查肿瘤控制尚可。患者自诉腹泻让其几乎放弃西医治疗，希望寻求中医治疗，以期能以中西医结合的方式控制肿瘤并能减毒增效。考虑到患者腹泻严重影响到治疗方案及情绪，应以立即止泻为主要目标。处方如下：

患者口服中药14剂后，腹痛基本缓解，腹泻也调整为1-2天/次，大便基本成形。西医治疗方案上，化疗+免疫耐药后，改为阿帕替尼口服靶向治疗，阿帕替尼的副作用也有腹泻，故该患者前后在我门诊口服以乌梅丸为主方的中药共189剂（2020-8-25至2021-5-8），现患者已回老家。

按语：肿瘤患者的腹泻根据用药前后的产生顺序，分为两大类，分别为原发性腹泻和继发性腹泻。原发性腹泻即为确诊肿瘤前，平素脾胃虚弱，太阴不足，进食生冷、油腻、不洁食物后，极易引发腹泻，但经适当调养后，腹泻程度即可减轻，但稍有不慎，又再次发作，经年累月。继发性腹泻为确诊肿瘤后，使用抗肿瘤相关药物所引发的腹泻，用此类药物即发，停药即止。但也有长疗程使用抗肿瘤药物，导致三阴不足出现的慢性腹泻。总体而言，继发性腹泻相较于原发性腹泻，用药调理后获效快，维持时间长，并可汤剂丸剂相互转换。但无论原发还是继发腹泻，运用抗肿瘤药物时均易导致腹泻。究其原因，肿瘤相关药物常见副反应为：纳差、腹泻，对应损伤中医太阴脾胃功能；骨髓抑制，对应损伤中医少阴肾的功能等等。将损伤太阴少阴的药物直接作用于人体，本已有损者，势必三阴传变入厥阴，本未受损者，则日久入厥阴，故肿瘤之化疗、靶向、免疫后腹泻为厥阴之腹泻。

《伤寒论》第338条：“伤寒，脉微而厥，至六八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之；又主久利。”乌梅丸既是治疗蛔厥的妙方，又是厥阴腹泻的效方。

乌梅丸（10味药）：乌梅三百个，细辛六两，干姜十两，附子六两，炮，川椒四两，人参六两，桂枝六两，当归四两，黄连一斤，黄柏六两。本方药物分为三个梯队：

第一梯队：乌梅。针对主症腹泻，《名医别录》云：“止下痢。”《雷公炮制药性解》谓：“除疟瘴，止久痢。”《长沙药解》称其：“入足厥阴肝经，下冲气而止呕，敛风木而杀蛔。”均说明了乌梅是入厥阴经止久泻的专药。

第二梯队：人参、桂枝、干姜、附子、细辛、当归。这个梯队中五个补气温阳药加一个温润药。根据吴雄志教授三阴递进理论，厥阴病必合并太阴少阴病，疾病发展到最后阶段，三经合病，故第二梯队中分别针对太阴、少阴、厥阴之气虚、阳虚及阴寒。

第三梯队：黄连、黄柏。黄连：《名医别录》云：“微寒。调胃。厚肠。”《雷公炮制药性解》谓：“治心火诸病不可缺。”黄柏：《神农本草经》云：“主治五藏肠胃中结气热。”二者均能苦寒燥湿止泻。现代医学研究，急慢性腹泻时，肠镜下均可见肠道充血、水肿、糜烂、溃疡，病理活检显示：红、白细胞聚集，局部炎症反应明显。中医辨证为局部有热，通过中药苦寒燥湿后能缓解局部炎症，从而减少充血水肿渗出而达到止泻的目的。我们平时用的盐酸小檗（同柏）碱的中成药是从黄连、黄柏中提取的，正是利用了这个特点，作为我们平常的家庭保健药。

在这个方中，尤要重点关注的是乌梅和当归，二者均能入足厥阴肝经，较其余八味药偏滋润偏形质，但前者酸润，后者温润。二者联用，给了刚脏之肝以酸以柔，不至太过刚猛而生风惊厥。

综上所述，我们常说乌梅丸治疗寒热错杂，但寒热究竟是如何错杂的呢？细分之下，实则寒在三脏，热在肠腑。这实际上也给了我们更多启发和思路，针对纯寒在三脏的我们该如何，那应该是理中丸、附子理中丸；针对纯热在肠腑的，我们又该如何，那可能是三黄汤（笔花医镜）等等。

仲景的这个方子给了我们极为灵活变通的思路，根据患者寒热程度的不同，可根据需要调整寒药热药的比例，也从实战的角度印证了人体症状的复杂多变性。也更进一步说明了，针对于如此复杂的人体，如此复杂的病症，我们应该像王三虎老师那样，根植于伤寒论，针对恶性肿瘤这一世界性的难题不断推陈出新、不断头脑风暴，得出像“燥湿相混致癌论”“风邪入里成瘤说”等临床用之有效的新观点、新理论。

致王师：

送君一壶酒，

东南西北有故人。

但闻君能酒，

吾辈本非蓬蒿人。

踏歌长笑去，

再见江湖自在人。

广东省中西医结合医院 赵媛媛

2021-10-3