中年稳定性冠心病患者“三高”齐聚，怎么办？
医学博士，教授，天津医科大学第二医院心内科主任医师，研究生导师，天津医科大学跨世纪人才。毕业于天津医科大学医疗系，获心血管内科医学博士学位。天津心脏病研究所起搏与电生理研究室主任，心脏科病区主任。天津市心血管心身疾病委员会主任委员、天津心脏重症委员会副主任委员、天津心脏病学会冠心病专业委员会副主任委员、天津市心脏康复委员会委员、中国中西医结合心脏病委员会理事、英国医学教育学会会员。
《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[1]推荐稳定性冠心病患者如无禁忌，需依据其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物，并坚持长期用药。推荐以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为首要干预靶点，目标值<1.8 mmol/L，且达标后不应停药或盲目减量。
然而调查发现，临床上有59.2%的患者停止过他汀治疗，主要原因是不良反应的发生。HPS2-THRIVE研究[2]早已表明，中国接受他汀类药物治疗的患者肌痛和ALT＞3ULN的风险远远高于欧洲人群。SAGE研究[3]也证实，高强度他汀组患者肝功能异常发生率显著升高。因此，中国人群应该选择更为慎重地选择他汀药物。
一项荟萃分析[4]纳入了72项覆盖阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀用于预防心血管疾病事件的随机对照研究，涉及159,458名患者，其结果提示，氟伐他汀缓释片安全性与安慰剂相当。
另有一项针对他汀类药物相关不良事件的荟萃分析[5]对常用他汀的不良反应风险进行了分析，发现在常用他汀中，不良事件发生风险为阿托伐他汀>普伐他汀=辛伐他汀=洛伐他汀>氟伐他汀。
而多项国际注册研究[6-7]证实，氟伐他汀缓释片可降低LDL-C 38%，疗效与阿托伐他汀20mg相当，可满足中国稳定性冠心病患者的降脂需求。此外，Lips研究[8]还显示，氟伐他汀缓释片显著降低首次PCI术后患者主要心血管不良事件发生率22%。
需要注意的是，稳定性冠心病患者需要多种药物治疗，因此发生药物相互作用几率也较高。而氟伐他汀缓释片经过CYP450 2C9途径代谢，不受转运蛋白的影响，与稳定性冠心病常用药物联用更少发生药物相互作用，较其他他汀类药物不良事件发生风险更低，可作为稳定性冠心病患者的优选降脂药物。
病例：
（本病例由天津医科大学总医院吴成程主任提供）
▎基本情况：男性，55岁，因“活动后胸部紧缩感8月余”于2020年07月21日首次就诊。
▎现病史：入院前8月余（冬天）进行重体力劳动时（搬运重物）出现胸前区紧缩感，无胸痛、心悸、呼吸困难、颈肩背部及双上肢放射感，休息1分钟或持续干活超过5分钟后症状缓解。
入院前2月余，天气转暖后进行重体力劳动时上述症状明显减轻。为求进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神可、食欲可、大小便如常、睡眠质量不佳、体重未见明显下降。
▎既往史： 高血压病史5年，最高180/110 mmHg，规律服用替米沙坦 80 mg Qd治疗，血压控制平稳；糖尿病病史1年，空腹约8 mmol/L，餐后2 h约10 mmol/L，未规律治疗。
▎个人史及家族史：母亲患有糖尿病。否认心脑血管疾病家族史。吸烟史20年，20支/日；饮酒史20年，2两/周。
▎体格检查：体温36℃，血压120/80 mmHg，心率66次/分，神清语利、颈软、无抵抗，双肺呼吸音粗、未闻及干湿啰音。心界不大、心音有力、律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软、无压痛、反跳痛、肌紧张，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。
▎实验室检查：血常规及甲状腺功能正常。血脂升高（图1）。
图1 患者入院血生化情况
▎静息心电图：大致正常心电图。
▎动态心电图：患者进行Holter检查期间未进行重体力劳动，因此未发现ST-T动态改变。
▎胸部X线检查：双肺纹理增多。
▎超声检查：主动脉窦内径正常左房增大，余各腔室内径正常；左、右室壁厚度及运动正常；房间隔及室间隔完整；各瓣膜结构未见明显异常，二尖瓣、三尖瓣命见少量反需信号，为中心性；心包未见明显异常。
▎超声提示∶左房增大，二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）左室舒张功能改变，肺动脉收缩压约33 mmHg（三尖瓣反流估测）。
▎冠状动脉CT血管成像：冠脉起源正常；右冠优势型；左主干（LM）未见狭窄； 左前降支（LAD） 中段可见轻-中度狭窄，未见钙化，对角支无狭窄；左回旋支 （LCX）近段可见轻度狭窄；右冠状动脉 （RCA）远段（后降支发出前）可见轻度狭窄。
▎消化系统彩超：脂肪肝，胆胰脾肾未见异常。
▎初步诊断：稳定型心绞痛（劳力型心绞痛），心功能I级（NYHA），高血压病3级（很高危），2型糖尿病，高脂血症。
①初步诊疗方案。患者患有稳定型心绞痛（劳力型心绞痛），予以阿司匹林、氟伐他汀缓释片、单硝酸异山梨酯缓释片治疗，此外合并高血压、糖尿病，加用替米沙坦降压、利拉鲁肽降糖。
表 患者初始治疗方案
②随访结果。患者慢跑时无心绞痛发作，尝试重体力劳动1次，无心绞痛发作，空腹血糖达标，血脂下降（图2）。
图2 患者相关生化指标变化
③病史小结。该患者合并疾病较多，根据指南，需要对患者进行标准的抗血小板+他汀治疗，同时关注多重危险因素的干预。降血脂治疗方面，考虑患者稳定性冠心病及安全性，优选中等强度他汀治疗（如氟伐他汀缓释片）。最终LDL-C下降约40%，下一步可以联合依折麦布或PSCK9抑制剂治疗。
①病史：此患者为一例典型稳定型心绞痛（劳力型心绞痛）患者，合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等多重危险因素。
②辅助检查：该患者的最后诊断较为全面，详细和规范，但现病史描述应该再详细一些，包括胸痛的伴随症状，持续时间，部位，缓解方式，相应需要可能鉴别的阴性体征。
③诊断：结合该患者病史、体征、各项检查，临床诊断为：①冠脉劳力型心绞痛，心功能Ⅰ级 ②高血压病3级（很高危） ③高脂血症 ④ 2型糖尿病。
④治疗方案：给予抗血小板、降压、调脂、扩管药物，改善生活方式治疗，治疗原则正确，符合临床指南推荐。尚需增加β受体阻滞剂，使心率进一步达标。该患者为已确诊关动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），列为极高危人群，选择氟伐他汀治疗合理、正确。
⑤随访：该患者做到长期坚持用药，至关重要，并定期复查血脂，肝肾功能，血糖变化兼顾了其疗效和安全性，是其获益的重要保证。