杂篇

​②疑似痉病案

李某,女,36岁,2001年3月15日初诊。

突发不完全性口噤15天。

素患高血压病,半月前突发不完全性口噤(上下牙齿之间约2mm空隙),只能缓缓进少许流质饮食。吐词不清,口臭口苦,口干不欲饮,咽中不适,面部潮红,大便干结,尿少而黄。脉弦,舌苔未见。经X线拍片检查,发现轻度颈椎肥大,但颞颌关节无异常。先后服用逍遥散、玉女煎、桃红四物汤等,至6月下旬时张口基本正常。但7月初因感冒发热牙关又闭,伴吞咽时咽痛,左下颌压痛,左锁骨下方略痛,面红,纳差。脉弦,舌苔难见。证属肝胆湿热,传病于胃肠。治宜清利肝胆,攻泻阳明。方投龙胆泻肝汤合小承气汤+玄参10g,麦冬10g,桔梗5g。7剂。

上药服毕第3剂后,张口略大,尽剂后张口完全正常。咽痛消失,纳食增加,但仍面红,且两手略肿。脉弦,舌淡,苔白。守上方去龙胆草,加牡丹皮10g。6剂。

按语:综观脉证,当属肝胆湿热,传病胃肠。“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”故首选龙胆泻肝汤清利肝胆湿热,次用小承气汤攻泻阳明胃肠。该汤在《金匮要略》中用治“下利谵语者,有燥屎也”,并无治口噤之论述。但阳明经环行于口,若热邪盛于阳明之经,也可致口噤。《金匮要略·痰饮病》篇有“若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之”之说,故其面红当为胃肠实热所致。《金匮要略》所论痉病以项背强急、角弓反张、口噤不开甚或“目正圆”为主症,设有栝蒌桂枝汤、葛根汤及大承气汤,而无小承气汤。本案仿其攻泻阳明之法而改用小承气汤,收效快捷。

本案也说明, 阳明经证有时亦可下之,下其热而非下其有形之实也。

一.《金匮要略》的“克我”之治

1. 《金匮要略》所论

《金匮要略》首篇第七条道:“寸囗脉动者,因其王时而动,假令肝王色青,四时各随其色,肝色青而反色白,非其时色脉,皆当病。”在一年四季中,不同的季节,人体面部的颜色、脉象随着四季地交替而相应改变。如,时值春季,

脉应弦、色应青,但若并非青色反见白色,很显然,是秋色、

肺色跑到春天来了,这叫肺金乘克了肝木,即肺病传肝,按“肝病实脾”来推演就是——“见肝之病,知肺所传,当先实肺”,即治“克我”之脏。

如《腹满寒疝宿食病》篇第五条“寸囗脉弦者,即胁下拘急而痛,其人啬啬恶寒也”即是肝病实肺的典型代表。因本条的主症乃胁下拘急而痛,肝居胁下,故属肝病的范畴。啬啬恶寒乃寒邪袭肺,正邪交争所致,肺寒传肝,肝经拘急不利故痛。是以在治肝病的同时,要用一定的方法、手段或药物来治其肺,其药物如荆防败毒散之类,以解表散寒。未治其肝而胁下拘急而痛可除。即表解里自和。
其他如
①脾病实肝:《呕吐哕下利病》篇第八、九条呕吐之治:“呕而胸满者,茱萸汤主之。”“干呕,吐涎沫,头痛者,茱萸汤主之。”这两条均以呕吐为主症,其所以要用吴茱萸来温暖肝胃,多是因为此胃中之寒与肝寒传之有关联,故必须当先实其肝,以防继续传之。
②肾病实脾:《五脏风寒积聚病》篇第十六条肾著之治:“肾著之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”病在腰及其以下,以冷、重、痛为主症,表现在
                                         
肾之外府,其根本的原因则在于脾阳亏虚,输化失职,不能把久久身劳所出之汗输化出去,久久演变成寒湿,进而导致腰及其以下的冷、重、痛,故其治不是“见肾之病,知肾传心,当先实心”,而是反治其脾,即“见肾之病,知脾所传,当先实脾”—温中散寒,健脾除湿。
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