溺水到底该怎么救？掌握这3步就可以了
作者：郑堃（急诊科副主任医师）
【太长看重点版】
遇到溺水者的正确急救顺序是：开放气道（A）→人工呼吸（B）→胸外按压（C）；
一般情况下心肺复苏的正确顺序是：胸外按压（C）→开放气道（A）→人工呼吸（B）。
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【满足求知欲的完整版】
一到夏天，溺水的事故就明显变多了。对于溺水者应该如何抢救，尽管我们一直在努力科普，仍然不能阻止一些错误的方法通过各种渠道被宣传。比如以下这则传言每年都能够看到。
这种急救方法为什么是错的？请参阅我的文章《用“倒背控水”救人，其实是把他置于死地》
作为一名急诊医生，每次看到这类错误的方法被一本正经地传播时，心中就只有愤怒。不过好在越来越多的人已经掌握了心肺复苏的技能，这点让我甚感欣慰。但与此同时，我发现在复苏急救中有许多小细节仍然是很多人没有搞清楚的，甚至包括相当一部分医务人员。因此有必要就其中的一个重要细节来详细说一下。
CAB和ABC
经过心肺复苏培训的人都知道，根据最新的心肺复苏指南，正确的急救顺序是C->A->B。这三个字母分别代表的含义如下：
C→Compressions (按压)：胸外按压，实现血液循环
A→Airway（气道）：打开气道，保证呼吸道通畅
B→Breathing（呼吸）：给予人工呼吸
可是细心的人可能会注意到，我们在做对溺水者进行急救的科普时，建议抢救的顺序仍然是A->B->C。也就是先清理呼吸道，开放气道，再给予人工呼吸，再给予胸外按压。有部分好学的读者就会质疑，这和新版心肺复苏指南不一致，是知识太老没有更新？还是其中另有原因？
心肺复苏时，为啥要先做胸外按压（C）？
美国心脏病协会的心肺复苏指南一般每隔5年就更新一次，最新的一个版本是2015年的。之前的指南建议的急救顺序也是A->B->C，从2010年起调整了顺序，把胸外按压放在最前，心肺复苏的顺序变成C->A->B。
之所以这样调整，是基于以下这些原因：
院外发生的呼吸心跳骤停绝大部分都是成人，而且大部分为心源性。也就是首先发生心室颤动或者无脉性室速，全身血液循环停止，继而脑缺氧昏迷，呼吸停止。对于这一部分患者，最为关键的操作是尽快开始胸外按压和尽快电除颤。
如果要求首先进行口对口人工呼吸，施救者往往会在寻找防护用品和犹豫中耽误更多的时间，从而胸外按压也会被延误。
开放气道和人工呼吸的操作常常被认为是最困难的步骤，会阻碍旁观者参与施救，如果改为首先开始胸外按压，会鼓励更多的施救者参与抢救。
对于有目击者的心跳骤停，在最初的几分钟立即进行单纯的胸外按压（省略人工呼吸步骤），效果同样也不错。因为血液内和肺内残余的氧气可以维持一小会低水平的氧气供应。在胸外按压的过程中，也会有少量的肺内外气体交换。
溺水急救时，为啥要后做胸外按压（C）？
对于溺水的患者而言，其从遇险到呼吸心跳停止的生理过程是完全不一样的。
在被水淹没之后，溺水者起初会出于反射而屏住呼吸，在这一过程中，溺水者会反复吞水。随着屏气的进行，溺水者会出现缺氧和高碳酸血症。喉痉挛反射可能会暂时地防止水进入到肺内。然而最终这些反射会逐渐减少，水被吸入肺内。
溺水最关键的病理生理特征是因为缺氧而出现心动过缓和意识丧失，继而心跳停止和死亡。通过给予通气的复苏以纠正低氧血症至关重要，而纠正缺氧本身也可导致自主呼吸或循环的恢复。
溺水者血液里不含有氧气，单纯的胸外按压是徒劳的。
美国心脏病协会2015版心肺复苏指南里就特别指出：“医护人员应为所有心脏骤停的成人患者提供胸部按压和通气，无论这是否因心脏病所导致。而且，医务人员比较实际的做法应是，根据最有可能导致停搏的原因，调整施救行动的顺序。”
欧洲复苏协会发布的2015年复苏指南里更是明确指出了，溺水者应该首先给予5次人工通气，再按照30：2的顺序进行胸外按压和人工通气。
中华急诊医学杂志2016年12月发布的《淹溺急救专家共识》也强调了溺水者基础生命支持应遵循Ａ-Ｂ-Ｃ-Ｄ顺序，即开放气道、人工通气、胸外按压、早期除颤。
当然，我们不愿意把心肺复苏的操作流程搞得这么复杂。因为这门技术是要教授给大多数不具备有医学知识的普通人的。操作过程越简单，就越容易被接受和掌握。C-A-B的流程能够适应更多的情况，所以我们砍掉了所有的细枝末节，只强调这一种顺序，目的是消除施救者的畏难情绪，更有信心地投入到抢救中去。对于溺水者，即使按照C-A-B的流程来抢救，不过也就是延迟了胸外按压30次，大概18秒的时间，这是完全可以接受的。早点开始行动，总比犹豫和思考要好。
对于已经熟练掌握心肺复苏技巧和熟悉其中原理的人员，根据实际情况灵活地调整抢救的顺序，则更有利于提高抢救的成功率。这是我们更高级的目标。
牢记溺水急救要点
最后，我们再来简单复习一下溺水的急救要点：
判断患者意识，如果没有，立即呼叫援助，并启动急救系统，尽快取得自动体外除颤仪（AED）。
开放气道，清除口鼻异物，观察呼吸情况。如果没有呼吸或仅有濒死样呼吸，应尽快给予2-5次人工通气。
检查脉搏（非专业人员不做要求），如没有，给予30次胸外按压，然后2次人工通气，反复进行，直到患者心跳呼吸恢复或有人替换。
如果能取得AED，尽快连接到患者，按照提示进行电击除颤操作。
最后再强调一次：大多数溺水者吸入的水分并不多，而且很快会进入到血液循环，没有倒背控水的必要，这样做可能会带来更多的危险。心肺复苏延迟的每一秒钟，抢救的成功率都在下降，务必要珍惜抢救的黄金时间。
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