你的所想决定治疗成败——反安慰剂效应
传统观点认为，药物的作用只由药物本身决定，其实这是不对的。汇总各种证据可以发现，药物治疗过程中那些我们不愿看到的不良事件并不全是因为药物本身导致的，药物以外的因素也占了一定比例。例如，临床试验中受试者所报告的不良事件及不良症状往往绝大多数都并非由药物所致，因为研究中的安慰剂组也会出现与干预组相当的不良事件。与此类似，当把药物从名牌产品换为仿制药时，尽管两者的化合物成分完全一样，但后者的使用还是会伴随不良事件发生率的增加，并可能由此导致治疗终止。这些例子都凸显了患者对不良事件的“预期”是药物治疗过程中不良事件发生的重要决定因素。这不禁令人想起一句话“信则有，不信则无”，相信会发生不良反应、认为仿制药肯定不如品牌药，就真的出现了相应的结果。
对药物的负面“预期”不仅决定了不良事件的发生，而且还可以影响药物 的治疗效果。在一项药学研究中，研究人员应用功能性磁共振成像发现，对治疗的负面“预期”完全摧毁了雷米芬太尼的止痛效果，更令人吃惊的是，这一现象的产生在神经生理方面也有所体现。雷米芬太尼是一种有效的阿片类药物，临床上用于麻醉和镇痛，在这项英国牛津大学的Bingel U等研究人员开展的研究中，对该药抱有积极预期的患者，雷米芬太尼的止痛效果加倍，相反，认为该药会使痛觉过敏或加剧疼痛、抱有这种消极预期的患者，却没有从雷米芬太尼治疗中获得止痛效果。用功能性磁共振成像记录大脑活动显示，两组患者与痛觉强度有关的大脑区域中，神经活动度明显不同，积极预期者的内源性疼痛调节系统更活跃。
与此相似，最近美国哈佛医学院的Kam-Hansen S等研究人员开展的一项关于急性偏头痛治疗的研究发现，当把5羟色胺受体激动剂（利扎曲坦）的标签换成安慰剂后，其在患者身上的效果大打折扣。此外，在另 一项研究中，德国汉堡大学艾本多夫医学中心的Ulrike Bingel博士等指出，先前的治疗史会影响后续的治疗效果，负面的预期和先前的经验会随时间而传递。因此，一项治疗的结果不只取决于药物的真实作用，在很大程度上还受到了治疗史的影响。这种遗留效应对慢性病患者而言可能尤为重要，因为这类疾病的治疗常常会经历反复的失败，患者在整个病程中都在不断积累消极的治疗经验。这一发现对传统治疗步骤提出了挑战——在传统步骤中，在新一轮干预开始前，肯定已经历了治疗失败。
以上所述的现象可以用一个词来表述：反安慰剂效应（nocebo effect），即由心理因素所导致或驱动的对治疗效果及耐受性的不良影响。Nocebo这个词来源于拉丁文，意为“我会受伤”，与之相反的一个词是placebo（安慰剂），同样来源于拉丁文，意为“我会高兴”，两者表达了不同的心理预期，一个是负面的，一个是正面的。尽管目前关于反安慰剂效应机理的理解并不像对安慰剂那么深刻，但毋庸置疑的是，这两种效应的产生都不是偏倚的结果，而是有着神经和生理学基础的。
反安慰剂效应的触发因素既可以来自社会心理方面，也可以来自“前车之 鉴”。这一效应的机制既包括心理预期，也就是患者所认为或预料的一项治疗的效果，也包括患者在先前治疗中所学到的经验，比如治疗中发生了不良事件或治疗失败。由经验学习过程所介导的反安慰剂效应不一定源自患者自己的亲身经历，也有可能是“社会传染”的结果。例如，向官方不良反应监测中心报告某药或疗法的不良事件，紧接着就会招来大众媒体对此铺天盖地的报道，在这种氛围下，服用该药或使用该疗法的患者自然容易产生负面预期。此外，医患间的交流在调节这种效应方面也扮演着关键作用，正如某项关于硬膜外麻醉缓解产痛的研究所显示的那样，医生对于可能会出现的不舒服所用措词的些微改变，就会导致患者对这一操作所带来的疼痛的不同感受。
由此可见，反安慰剂效应会显著降低治疗效果和患者的耐受性，从而使患者对医嘱的依从性减弱，这也是某些患者甚至放弃必要治疗的重要原因。
医生们应该清楚什么会无意中导致反安慰剂效应，也应该熟稔怎么做可以预防或者使反安慰剂效应降到最低。依据产生反安慰剂效应的主要机理——预期、对经验的学习过程以及医患交流所带来的重要影响，德国研究基金会资助下的一个安慰剂研究团队——安慰剂能力小组（Placebo Competence Team）提出了如何将反安慰剂效应最小化的措施（表1）。这些策略针对的是医疗护理体系的不同层面，包括了医学培训、医学实践、法律方面（例如知情同意环节），并把媒体也纳入了其中。
医生、护士及其他医疗卫生专业人员、以及其他类似的健康服务领域，都应该清楚自己肩负着避免和降低反安慰剂效应的责任，还要了解这种效应给从诊断、治疗到预后所带来的危害性后果。例如，在告知患者某药潜在不良反应的同时，还要详细地阐述该药的治疗效果。一旦医生给患者开出了新的处方药物，就应该告知患者服用该药的益处，比方说“这个药能使你的卒中风险降低20%”。当用药过程中发生了短暂而温和的不良反应的时候，应该鼓励患者努力应对，而不是停止治疗。此外，当必须减少用药或撤药的时候，可以用“隐”字诀来降低患者对药物调整的负面预期——事先告诉患者如果必要的话会调整用药剂量，但患者并不清楚调整的确切时间和调整多少剂量。由于药物是装在胶囊里或是混在果汁里给患者的，所以患者自己并不清楚药物到底调整了没有、做了怎样的调整。当一种药物有很大的可能会导致不良反应需要减少用药的时候，或者当一种药物可能会成瘾、导致戒断症状，需要终止用药的时候，都可以用“隐”字诀来秘密地进行，不让患者知晓。
除了上述这些策略，患者与医生之间有效的沟通也有助于预防药物不良事件的发生。例如，一些医学术语可能会引起患者的误解，由此触发患者害怕的情绪，比如说“肿瘤筛查呈阴性”。因此，医患间的交流需要以患者为中心，以使患者更好地理解诊断过程、化验结果以及任何干预措施执行的合理性。有关反安慰剂效应的知识和交流能力对健康结局的重要性也应该在未来的医疗卫生专业人员培训课程上得以体现。
站在法律的角度，应该通过改进患者的信息体系（例如重新设计药品说明书）来减少患者对药物不良反应的负面预期。目前，法律要求所有可能的不良事件都必须一一罗列在药品说明书上，并且都必须用标准化的术语进行阐述，然而这些不良反应未必都有充分的证据证实与药物有因果联系。理想情况下，在任何说明书中，都应该以大众和患者为导向，用他们能读懂的语言来整体地表述一种药物好的作用和坏的作用。这其中，还应该标注出不良反应发生的可能性等简要的信息，而不仅仅只是简单列出所有可能发生的不良反应。
过去十年，医学在诊断工具和治疗手段的革新方面有了长足进步。然而，这一过程也导致专业越分越细、医患沟通时间缩短、治疗配合程度降低。此外，不良反应所面对的社会大环境也早已改变，虽然在临床试验中报道不足，但公众的知晓率很高。如果把包括科学沟通能力在内的这些依据机制所制定出来的策略应用于临床，以预防反安慰剂效应，无疑将获得更好的治疗效果，患者依从性也能得以改善。
参考文献：Journal of the American Medical Association 2014;312:693-694