安全降脂3大关键：揭示本质、重视实践、联合用药

中国血脂异常防治指南制定过程中和发布后一直受到个别药企的干扰。他们用欧美指南中不适合中国国情，但有利于其商业利益的条条框框误导临床实践，带来药物安全性的巨大隐患，增高医疗费用，伤害广大患者利益。

首先我们要透过现象看本质。个别药企通过代言人高喊的口号是坚持他汀的核心地位不动摇，有点儿耸人听闻，好像有人在反对他汀的核心地位。实质是在推动只允许医生在临床实践中把立普妥不断加剂量，只有出现不能耐受，或用至80mg时低密度脂蛋白胆固醇仍不达标时，才可联合用依折麦布。

药片

他汀是口服药物中降低密度脂蛋白胆固醇效果最显著的药物，4S研究用中等強度他汀与安慰剂对照在冠心病二级预防中显著降低了总死亡率，从而奠定了他汀在防治ASCVD中的核心地位。

之后大剂量他汀与中小剂量他汀对比的研究一部分为阳性结果，一些为阴性结果。药企炮制了一些假象：一是误导强化降脂就是強化他汀剂量；二是只有立普妥80mg能获阳性结果。

让我们透过表象来揭示事物本质。实际上強化降脂的RCT的结果是阳性还是阴性取决于对照的两组间对低密度脂蛋白胆固醇降低程度间的差距是否足夠大，这一差别至少接近20%。

TNT用的是立普妥两个极端剂量，即80mg对比10mg，8倍剂量，相当于三次翻倍立普妥剂量，每翻倍一次降低密度脂蛋白胆固醇效果增6%，三翻倍累积降低密度脂蛋白胆固醇效果增18%。而在IDEAL中立普妥80mg对比辛伐他汀40mg，相当于立普妥20mg四倍剂量，只能两次翻倍剂量。

两组间降低密度脂蛋白胆固醇效力差别只能接近12%，而因一部分患者无法耐受立普妥80mg，不得不将立普妥减量至40mg，使得两组间降低密度脂蛋白胆固醇效力差别进步缩小，因此研究结果为阴性。立普妥80mg不优于辛伐他汀40mg，而且立普妥80mg不良反应明显多于后者。

因此強化降脂不是表像的他汀剂量強化，而是降低密度脂蛋白胆固醇程度差别。中韩PCI研究注定阴性，未公布结果便可预知，因为它对比的立普妥剂量是80mg对20mg。

在临床实践中，他汀的核心地位体现在除非不能耐受他汀。根据危险分层和基线低密度脂蛋白胆固醇水平，首先用各种他汀的中小剂量，如低密度脂蛋白胆固醇未达标可增加他汀剂量或联合依折麦布5-10mg。

稳定斑块

而他汀倍增剂量仅能使降低密度脂蛋白胆固醇效力增6%，而他汀所有不良反应均与剂量增大相关，而联合依折麦布5-10mg降低密度脂蛋白胆固醇效力增16%-20%且安全性更好。

除非早期仅有一种药物可供临床使用，降血压降血糖都不再会把某一种药用至极致才允许联合用药。依折麦布的出现打破了他汀单打独斗的局限，为患者安全有效达到低密度脂蛋白胆固醇目标提供了更多机会，也使临床医生有了更多安全有效用药的灵活性。

更应提倡及早联合用药，及早达标，真正在临床一线面对患者，这实际是常识，良心底线加科学底线等于常识。我们反对不切实际又带商业利益的洋教条，捍卫常识 。