房定亚医案（1则） 案一：清热解毒、通络散结治疗瓜藤缠

房定亚医案（1则）

案一：清热解毒、通络散结治疗瓜藤缠

结节性红斑热毒伤络之瓜藤缠，以清热解毒、通络散结之剂收效。

个人信息：张某，女，42岁。医案编号：1028H0055。

初诊日期：2008年5月25日。

主诉：下肢结节性红斑20天。

现病史：患者于20天前因外感咽痛出现下肢结节红斑，疼痛，发热，口干口渴，口腔溃疡，乏力，心烦，汗多，大便黏滞不爽，小便黄赤，纳食差，夜眠欠安。刻下症：下肢结节红斑，疼痛，发热，口干口渴，口腔溃疡，乏力，心烦，汗多，大便黏滞不爽，小便黄赤，纳食差，夜眠欠安。

检查：舌暗红，苔黄，脉弦。双下肢可见多发红斑结节，色红，触痛明显，局部皮肤温度高。

中医诊断：瓜藤缠，属热毒伤络。

西医诊断：结节性红斑。

治法：清热解毒，通络散结

方药：四妙勇安汤合三两三。生黄芪30g，银花30g，当归30g，生甘草10g，玄参20g，公英20g，浙贝10g，夏枯草20g，生牡蛎30g，威灵仙20g，白芍30g。

7剂，水煎服，日一剂。调摄护理：注意休息，避免劳累，减少站立行走活动。忌食辛辣刺激食物。

二诊（2008年6月1日）：症状无明显缓解。四肢可见红色结节。局部皮温高。颈部淋巴结肿大。舌红，苔薄白，脉沉伏。分析：患者里热炽盛而表邪未解，同气相求，内外之邪搏结，营卫失和，热毒炽盛故发热，热毒伤及血络，故结节红斑频发。治法：调和营卫，清热解毒，通络散结。方药：白虎加桂枝汤加减。桂枝10g，生石膏40g，知母10g，生甘草10g，穿山甲10g，皂角刺10g，山慈菇10g，白花蛇舌草30g，公英20g，玄参20g，生首乌15g，蒺藜12g。14剂，水煎服，日一剂。

三诊（2008年6月22日）：症状无明显缓解。四肢可见红色结节。局部皮温高。颈部淋巴结肿大。舌红，苔薄白，脉沉伏。分析：正气亏虚，复感风热邪气，正虚无力抗邪，邪郁日久化热成毒，热毒蕴结于肌腠脉络，气滞血瘀，脉络阻塞而出现红斑结节，证属热毒伤络，治宜清热解毒，通络散结。处方：三两三合四妙勇安汤。生黄芪30g，银花30g，当归20g，玄参20g，生甘草10g，公英20g，川牛膝15g，夏枯草20g，生地20g，水牛角30g，浙贝10g，赤小豆30g，毛冬青40g。7剂，水煎服，日一剂。

四诊（2008年11月23日）：现症：药后病情好转。下肢结节红斑持续缓解。目前下肢仍有结节红斑，多为陈旧性，色暗红，轻微触痛，局部皮肤温度正常。舌红，苔薄白，脉沉细。

辨证分析：正气亏虚，复感风热邪气，正虚无力抗邪，邪郁日久化热成毒，热毒蕴结于肌腠脉络，气滞血瘀，脉络阻塞而出现红斑结节，证属热毒伤络，治宜清热解毒，通络散结。四妙勇安汤合三两三加减。生黄芪30g，银花30g，当归20g，毛冬青40g，生甘草10g，蜈蚣2条，公英20g，夏枯草15g，山慈菇10g，玄参15g，生首乌15g，蒺藜12g。7剂，水煎服，日一剂。

五诊（2009年2月2日）：病情持续好转。皮下结节无新发，下肢结节已不明显，触之皮下有小结节，肤色正常。舌红，苔薄白，脉沉细。原方加减，生黄芪30g，银花30g，玄参20g，当归20g，生甘草12g，赤小豆30g，夏枯草15g，公英20g，丹皮10g，马齿苋30g，首乌15g，蒺藜12g。7剂，水煎服，日一剂。

按：本案为房师治疗结节性红斑的验案。结节性红斑好发于中青年女性，病因较复杂，其发病机制有人认为是迟发型变态反应损伤皮肤血管。患者为中年女性，病史20天，以下肢痛性皮下结节为主要表现，ENA（-），诊断为结节性红斑。患者正气亏虚，复感风热邪气，正虚无力抗邪，邪郁日久化热成毒，热毒蕴结于肌腠脉络，气滞血瘀，脉络阻塞而出现红斑结节，证属热毒伤络，治宜清热解毒，通络散结。房师认为，本病的主要病理变化与“血管炎”关系密切，基本病机为热毒伤络，故以其治疗血管炎的专方四妙勇安汤为基础方，因考虑到本病属变态反应性疾病，故合用治疗变态反应病的专方三两三加味。

患者初诊后病情未见缓解，红斑加剧，且出现发热，房师判断其为里热炽盛而表邪为解，营卫失和，故以白虎加桂枝汤为基本方加味治疗，此方既清里热，又调营卫，兼以清热凉血，散结解毒，4剂药后热退。白虎加桂枝汤原为《金匮要略》中治疗温疟的代表方，此方经现代药理研究证实有明显的降温退热作用，且能抗炎、镇痛、降低毛细血管通透性，房师常辨证施用于急性风湿热、痛风、荨麻疹、血管炎等疾病。

体温恢复正常后，房师针对本病的基本病机为热毒伤络，继以清热解毒，凉血护络为基本治疗原则，以专方四妙勇安汤合三两三加味治疗，针对患者结节红斑反复发作的特点，房师在此方基础上加蒲公英、夏枯草、浙贝、生牡蛎、威灵仙、山慈菇、皂刺、穿山甲等以软坚散结之品。

（整理：马芳　审阅：房定亚）