医圣张仲景《伤寒杂病论序》（附伤寒思维）
论曰：
余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生，但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务，崇饰其末，忽弃其本，华其外，而悴其内，皮之不存，毛将安附焉。卒然遭邪风之气，婴非常之疾，患及祸至，而方震栗，降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败，赍百年之寿命，持至贵之重器，委付凡医，恣其所措，咄嗟呜呼！
厥身已毙，神明消灭，变为异物，幽潜重泉，徒为啼泣，痛夫！举世昏迷，莫能觉悟，不惜其命，若是轻生，彼何荣势之足云哉！而进不能爱人知人，退不能爱身知己，遇灾值祸，身居厄地，蒙蒙昧昧，蠢若游魂。哀乎！趋势之士，驰竞浮华，不固根本，忘躯徇物，危若冰谷，至于是也。
余宗族素多，向余二百，建安纪元以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大論》、《胎臚药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。
夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉！上古有神农、黄帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文，中世有长桑、扁鹊，汉有公乘阳庆及仓公，下此以往，未之闻也。观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给。相对须臾，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂闕庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。孔子云：生而知之者上，学则亚之，多闻博识，知之次也。余宿尚方术，请事斯语。
白话译文：
我每当阅读秦越人到虢国为虢太子诊病及望齐桓候面色的记载，未曾不感慨地赞叹他才能出众。惊怪当今社会上的读书人，竟然不重视医药，精心研究医术，对上用它来治疗君王和父母的疾患，对下用它来拯救百姓的苦难，对自己用它来保全身体长久健康，用来保养他们的生命。只是争相追求荣华权势，仰慕权贵豪门，迫不急待地一味追求名利地位。重视名利那末节，轻弃身体那根本，使自己的外表华美，却使自己的身体衰败。皮不存在了，毛将附在哪里呢？突然遭受迅猛的邪气，身染严重的疾病，祸福到来，方才震惊战栗。有的降低身份，屈身相从，恭敬地盼望巫祝来消灾降福，等到巫祝办法用尽，只好归于天命，束手待毙。有的拿可活百年的寿命，把最真实的身体，交付给平庸的医生。
任凭他们摆布。唉！他们的身体已经死亡了，精神已经消灭，变成死尸，深深埋在地上，白白地为他们哭泣。痛心呀！整个社会上追求名利的读书人昏沉不醒，没有谁能觉醒省悟，不爱惜自己的生命，像这样的轻生，那还谈得上什么荣华权势呢？他们进身时不能爱护别人，了解别人；退居时不能爱护自身，了解自身，遇到灾祸，身处困境，愚昧无知，蠢得如同游荡的鬼魂。可悲呀！在社会上奔波的读书人，争相追逐表面的荣华，不保重身体这一根本，忘却自己的躯体而荣求身外之物，危险得如履薄冰临深谷，竟然达到这样的地步！ ；
我同宗族的人一向很多，原先有二百多口。自从建安元年以来，还不到十年，宗族中死亡的人，有三分之二，死于伤寒病的人占十分之七。为先前家族的没落丧亡而感叹，为意外早死的人得不到救治而悲伤。于是就勤奋地探求古代医家的著作，广泛收集各种方药，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《胎胪药录》等书。结合自己诊脉辨证的体会，写成《伤寒杂病论》，共十六卷。虽然不能全部治愈各种疾病，或可据此看到病症就知道病源。如果能探究我撰写的这部著作，对于治病的要领就基本领悟了。
自然界分布金、木、水、火、土五行，就化生万物；人体禀受五行的常气，便具有五脏的功能。经络气府腧穴，阴阳交会贯通；人体的生理、病理玄妙隐微，幽深奥秘，变化难以穷尽。如果不是才学高超、见识微妙的人，怎么能探究其中的道理要旨呢？上古有神农、黄帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文，中古有长桑君、扁鹊，汉代有公乘阳庆和苍公，从此以后，没有听说有这样的名医了。观看当今的医生，不考虑探究经文的含义，用来扩大自己的知识范围，而是各自秉承家传的技艺，始终沿袭旧法。
诊查询问病情，至立于口才敏捷；面对病人片刻，便处方用药。只按寸部脉，不按尺部脉，只按手部脉，不按足部脉；人迎、趺阳及寸口，三部脉象不加参验；测定病人的脉搏跳动的次数，不满五十动。病危将至死期尚且不能确诊，九处诊脉部位竟然没有一点模糊印象；鼻子、眉间和前额等处，完全未被诊察。这就是所说的：“以管窥天罢了。想要辨别可治之证，实在难啊！”
孔子说：生来就明白事理的人是上等，通过学习懂得事理的人是第二等，多闻广记是“智”的次一等。我一向崇拜医术，愿奉行“学而知之”、“多闻博识”这些教导。
附：伤寒临床思维
临床思维的来源最早是张仲景序言写到的“思求经旨，以演其所知”，批判“各承家技，始终顺旧”，这要求医生在临床中要多读经典、多领悟、多创新。
象数理论的实践
道家常称“天人合一”。强调的是一，但从医学的角度看，长期仰观天象，俯察地理，目的是中知人事。中医疾病发生学的出发点就是人与自然是否调和，这关系到疾病的产生。《伤寒论》序言说：“天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏；经络府俞，阴阳会通。”这是人与天地相应的反映。《素问·五运行大论》曰：“黄帝坐明堂，始正天纲，观临八极，考建五常。”阴阳五行学说是对天地自然环境的原创概念、原创理论，并反映自然的常态规律。因为认识到天人相应的客观存在，这些概念与理论又作为认识、探究人与自然关系的思维坐标。而象数思维就是认识天人相应规律的原创思维方法了。天人相应观主要说明人与环境是开放沟通而又协调和谐的，人与外环境不协调即得外感病，人的内环境不协调即得内伤疾病。
在《伤寒论》中首先是三阴三阳辨病，就是阴阳象数思维，也是《素问·至真要大论》阴阳之气一分为三，“以名命气，以气命处”“气之多少异用也”的应用。三阴三阳病有“病愈日”“欲解时”就是象数思维的理论推演作预测。简单说，所谓象，《易传》说是“观物取象”“观象取意”，有意象、法象，是客观存在的反映。所谓数，是数量多少，更是时空的记录。笔者认为，《内经》中标本气学说是象数思维在医学理论上推导出来的，用以阐明人体三阴三阳适应六气变化的病理转归。《伤寒论》六经证治体系有大量方证与标本中气学说相吻合、相支撑。
太阳寒化病变时受少阴阳热的支持调节，如《伤寒论》第20条桂枝加附子汤证。少阴热化病变时受太阳津液贮调，如第319条猪苓汤证。阳明燥化病变时受太阴津液调节，如第247条脾约丸证。太阴湿化病变时受阳明燥热调节，如第279条桂枝芍药大黄汤证。少阳相火病变时受厥阴营血的调节，如第269、270条证示。而厥阴营血失调时，风从内生，受少阳气津的调节，如第379条小柴胡汤证。当然，《伤寒论》对标本中气学说也有修改与发展，最显著的是少阴病寒化多、热化少。毕竟《伤寒论》阐述的是以风寒为主的六气，而标本中气理论推演的六气是平均的。这就是对象数推导理论的医疗实践。
《伤寒论》 中还记录了不少人与天地相应而产生种种生理、病理变化及其诊治方药的例子。如《伤寒论》的白虎加人参汤条下：“此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服”“与之则呕利而腹痛”，一味“麻黄醇酒汤”治黄疸，春月用水煎，冬月用酒煎。这些治疗都是使人的阴阳与天地自然阴阳消长同步的治疗手段。
张仲景认为要认识与利用天人相应的客观规律，就必须运用象数思维分辨疾病、预测后果。通过各种方术调和阴阳象数，即是“法于阴阳，和于术数”。
临床基本思维
首辨病，求病因，知势位，识病传
《伤寒论》说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”伤于寒邪外感是病因，太阳受病是病位，是否传变需要观察脉症。
首辨病 伤寒三阴三阳病是六个分类范畴，确立病名，主症、病因、病机即在某范畴内。辨病分类就是便于认识疾病的源头所在。
求病因，知势位 这是审因辨证的过程，知道三阴三阳病，就是知道疾病的势位。不少人理解辨证论治时，只注重了当下的证候，辨寒热虚实用方，而忽略了对病情的发展变化，即：对动态的过去、现在、将来的分析，结果是局限了自己对疾病的认识，也往往容易失误。如《伤寒论》说：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”如果不辨病，不知是伤寒，不问过去只见现证，有可能被误认为胃阴虚证。
从伤寒与杂病看病传变 一般来说，伤寒病按三阳三阴病传；杂病从脏腑辨证，即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，从五行胜复中预测。伤寒杂病兼有者，应知先后病。伤寒与杂病，理论上截然不同，实际上却很难分开。
诊脉参证，审判病机势位
“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。”《伤寒论》中对脉象的论述，有时是病机的表达，有时是判断症候的标志，有时是施治的指南。
辨证抓主症
“有一分恶寒，便有一分表证。”又如《伤寒论》第101条写明柴胡证若干，并附“但见一症便是，不必悉具。”临床上抓住主症治疗，其他问题可迎刃而解。
选方主证
随机运用 就是《内经》所谓“必伏其所主，而先其所因”临床思维的体现。
序贯用方 “伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差，小柴胡汤主之。”“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”“伤寒，服汤药，下利不止。……医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。”这种序贯是建立在对病程的分析后，有计划地用方治疗，而不是盲目的。对中医理论及方剂掌握得越多，临床治疗复杂病例成功概率就越大。
从小青龙汤证加减看伤寒论的辨治思维
小青龙汤的病因病机应是伤寒有表证，内有停饮、水气，临床组方用桂枝芍药、甘草解表，干姜、细辛、五味子化停饮止咳，如果是干呕发热而咳，就加麻黄、半夏等。概括说，因、机、症、方药是其辨治思维。
重温《伤寒论》的上述内容，也许可用“诊病审因，辨证察机，随机选方，无方立法，对症用药”五句话来概括，能直接深刻地反映基本临床思维模式。
治疗方式与对病下药
中药的采集、加工多考虑季节的影响；中药的四气五味、升降浮沉；煎药用的甘澜水、清浆水、潦水、清酒、苦酒、麻沸汤等均反映了象数思维。中药服药时间、方式也与季节、四时、昼夜、平旦、日晡等相关。当然，除口服之外，还有猪胆灌肠、瓜蒂催吐、阴道纳药、苦参汤外洗、当归生姜羊肉汤药膳等多种途径，无不体现了“法于阴阳，和于术数”。
值得注意的是《伤寒论》烧裈散治阴阳易，反映了激活免疫机制的效果，有点像古代的人痘接种防治天花。《金匮要略》肘后獭肝散治“鬼疰，一门相染”。用獭肝散口服治疗，是补充提高自身免疫机制的治疗手段。本草中没有烧裈与獭肝，但这些都是自然疗法当中较先进的免疫治疗方法，是中医对特殊疾病的辨病用方治疗，值得现代中医注意与反思。
象数思维是《伤寒论》临床理论思维的基石，以方术调和人与自然的阴阳象数，以致和平是理论导向。六经证治体系是对《内经》标本中气学说最大的医疗实践。首辨病、求病因、知势位、识病传以认病；辨证要善抓主症，然后选方主证、无方立法、对症用药。这是它的基本临床思维途径。或概括为“诊病审因，辨证察机，随机选方，无方立法，对症用药”五句话。辨证察机重点是抓主症。而治疗方式除重视象数思维辨治之外，对特殊病也有特殊的直接辨病用药。均值重视。这就是《伤寒论》原创的多元临床思维。但思维观的灵魂更在于勤求古训出悟性，采方活用创新知。
《伤寒论》研究思路
历史上研究《伤寒论》有数百家，其中有代表性的是宋代成无已《注解伤寒论》，用经典医籍注释。清代尤在泾的《伤寒贯珠集》以病证类方，清代柯琴《伤寒来苏集》以方类证，并作串解。近代日本学者以吉益东洞为首，在明治维新时期，医疗体系以西医为主的大背景下，坚持倡导“东洋医学”“汉方医学”，把中医分成医经派与经方派，重视发扬经方的临床应用，把物理学的单一因素作科学实验的观察方法引入对中医学体系的认知上来。这在当时的日本乃至中国均有积极的影响。时过境迁，如果至今仍否定文化科技的传承发展的历史事实，对《伤寒论》作割断历史的研究，只会徒增人为的困难。这也是我国学者普遍不认可、不采用的研究方法。所以，笔者从追溯源流入手，探讨经典之间的临床思维方式方法，是原创临床思维的第一步传承。
《伤寒论》原创思维的启发
《伤寒论》为我们提供了向上溯源《内经》的理论思维导向，向下开启后学临床思维基本途径，从而成为后学的临证指南。当然，仅凭学习《伤寒论》来认知临床思维学肯定是不够的，尤其后世大量的临床实践累积不断丰富临床思维方式方法。因此，从源流开展对临床思维学的理论整理与归纳总结后世实践积淀，应是建设中医新学科的方向。
为了认识天人相应的客观存在的规律，中华民族的祖先最早创造出象数思维，可推溯源到五千年前河图、洛书、天干、地支、阴阳五行象数等。而象数思维应用到医学理论上首先是《内经》，尤其是七篇大论。但张仲景的《伤寒论》将《内经》的这些象数思维的医学理论，尤其是标本中气学说作了大胆而成功的医学实践。也就是把人的三阴三阳的阴阳象数客观存在作为认识疾病发生、发展变化规律，并指导诊断和预后。根据不同疾病审因疗疾、辨证用方、对症下药，目的在于因势利导治疗疾病。
另一方面，象数思维在生命科学领域不断渗透，延伸成中医的辨证思维。这一实践过程中，人们往往忘记了象数思维在辨证论治中的运用，应不断认知、调和人与自然的象数相和谐即“法于阴阳，和于术数”的防治思想。几千年的实践验证的经验总结就是临床思维的应用的结晶。
西医对人与自然的认识更多的是注意到微生物环境对人的影响，而中医首先从自然界的六淫作为外因影响人体导致生病的疾病观。笔者设想，若与时俱进，把六气分为邪与气致病，既有微生物之邪，也有能量、信息或微物质等物理、化学因子对人体外环境及内环境的相应影响，六淫、六邪多相感发病，六气多相应发病。比如风湿、哮喘、冠心病等宿疾内外相应方可发作。寻找天人相应具体的客观途径，将会对中医基本理论产生更深入、科学、具体的阐明，也许会对中医学产生巨大的推动作用。
在《伤寒论》与《金匮要略》中有87条、97处见「反」字，是这两书运用率较高的字之一，其意义及其作用安在？
笔者初步认为，它既是古代一种行文的笔法，在述证、言脉、论治等方面起到了某些特殊作用；又是仲景夹叙夹议，突出辨证论治的具体表现。现将自己的学习体会，分两方面简述于次。
壹
意 义
综观全书，「反」字的意义除有「相反」之本义外，在某些地方尚可作「又」或「再」解，并无「反」义。
如《伤寒论》：「发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。」
论中既言「发汗」，可知原有表证，本当恶寒。今曰，「反恶寒」，知汗后表证解复又恶寒，再恶寒也，何以如此？「虚故也」，乃发汗太过或患者素体阳虚，致表阳外泄，腠理不固，营卫俱虚。
其关键在阳虚生寒，则恶寒必为得衣被而不减，并伴面色晄白、脉微细、脚挛急等证。
方用芍药甘草附子汤，以附子扶阳，芍药补阴，甘草佐附子、芍药调营卫，药专力宏，阳回则虚者不虚，有阴阳双补之妙。
再如《金匮要略》：「男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。」
此条主要论述肾气丸治疗下消病，从肾气丸有温补肾阳、助真火蒸化之功，可知「饮一溲一」乃肾阳虚不能化水所致。
「以饮一斗，小便一斗」，是「小便反多」之再说明，饮多，小便又多，方为下消。故反字作又、再解。再，再二再三小便之谓也。
壹
作 用
1. 类比
以「反」引出某一内容，有与他条或他证相比较的作用，此乃张仲景教人辨证之法。
如《伤寒论》：「太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之」，又「太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之」。
前者为表虚，后者属表实。
「项背强几几」本应无汗，加一「反」字，以示病机有异，故立法遣方用药亦不同。表虚者桂枝加葛根汤，主取用桂枝汤解肌和营；表实者用葛根汤，方名冠以葛根，即以葛根为主，辅麻黄发之。
又如《金匮要略》：「肾水者，其腹大，脐肿，腰痛，……面反瘦」。
很明显，这里的「瘦」是与文中「腹大」之「大」，「脐肿」之「肿」相比而言，以映衬出「腹大」、「脐肿」之甚。
2. 强调
强调辨证眼目。
如《伤寒论》：「病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。」
此段形象地以欲近衣否，来判断疾病的阴阳寒热，也即先后用两个「反」字，突出了辨证的要点。
再如《伤寒论》：「少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，......或咽痛，......通脉四逆汤主之。」
本条论少阴病阴寒极盛，既见「下利清谷」、「手足厥逆」、「脉微欲绝」等里证，又可见「不恶寒」、「面色赤」、「咽痛」等外证，故曰「里寒外热」。
这里用「反」引出外证，则知强调此非阳热亢盛之征，乃虚阳被格于外之假象，治疗当重用姜附速破内凝之阴寒，急回外越之阳气；因格拒之甚，须入葱白通阳使阴阳维系，表里通达，故名通脉四逆汤。
又有强调以脉审证求因，作为论治依据者。
如《伤寒论》：「病发热头痛，脉反沉，......当救其里，宜四逆汤」，突出强调里脉主虚，当先救里，用四逆汤。
3. 兼提
有从变知常，承上启下，发人深思的作用。
如《伤寒论》：「阳明病，初欲食，小便反不利」，从「反」字可知阳明病以小便自利为其常，因「胃家实」是阳明病的病理基础，而「小便自利」既能加速体液消耗，形成津液不足，又是促使「胃家实」的主要因素。
又如《伤寒论》：「太阳病六七日，表症仍在，脉微而沉，反不结胸，其人反狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，……抵当汤主之。」
本条从「反不结胸」语提示：一则太阳之邪热内陷，可有结胸之虞，是谓承上；二则反衬下焦「少腹当硬满」和「反狂」之体征，是谓启下；三则说明血热相结，病情较重，颇能发人深思。
再从条文之排列顺序看，此条位于桃核承气汤证之后，且不待表解，即用抵当汤攻之，足见里证较急且重。「反」字一用，使人有辨轻重、分缓急之感。
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