柴胡桂枝干姜汤证

（1）原文

《伤寒论》第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。

《金匮要略·疟病脉证并治》：《外台秘要》柴胡桂姜汤，治疟寒多微有热，或但寒不热（服一剂如神）。

（2）原方组成

柴胡半斤  桂枝（去皮）三两  干姜二两  栝楼根四两  黄芩三两  牡蛎（熬）二两  甘草（炙）二两

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。

根据东汉时期的计量与现代的计量换算关系，东汉一两约为现代15g，此方药物剂量为柴胡120g，桂枝45g，干姜30g，黄芩45g，牡蛎30g，瓜蒌根（天花粉）60g，炙甘草30g。

煎服法：本方与小柴胡汤一样，加水2400ml，煎煮至1200ml，去渣，再煎至600ml，每次温服200ml，分3次服，每日1剂。

（3）临床用量及煎服法

重剂：柴胡120g，桂枝45g，干姜30g，黄芩45g，牡蛎30g，瓜蒌根（天花粉）60g，炙甘草30g。

中剂：柴胡90g，桂枝30g，干姜25g，黄芩30g，牡蛎25g，瓜蒌根（天花粉）45g，炙甘草25g。

小剂：柴胡65g，桂枝25g，干姜18g，黄芩25g，牡蛎18g，瓜蒌根（天花粉）30g，炙甘草18g。

以上为成人用量，分为小剂、中剂和重剂，以50kg体重为标准，小儿按体重数折减。

煎服法：加水16小碗（约2000ml），将药浸泡1小时，中火煎煮1小时，去渣，再将药液煎煮半小时，分6次或3次温服，每日3次，每日或每2日1剂。关于大、中、小剂量及服法运用，临床可根据年龄、体质强弱、疾病的缓急灵活应用。柴胡剂中小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤的煎服法相同，一是煎煮时间长，可能与柴胡用量大，用生半夏等因素有关；二是去渣，再煎煮药液，是取“和法”合煎诸药，协同发挥作用，临床值得深入研究。

（4）方解

伤寒五六日，医者已发汗而又用下法，使津液受伤，胃阳受损。下后表邪内陷于少阳半表半里，出现“胸胁满微结”。“胸胁满微结”，是言邪犯少阳，少阳枢机不利，胸胁痞满不舒。因既无结胸证之胸胁、心下硬满、痛不可近，又无阳明证之腹满腹痛，躁屎之重证，因此，虽误用下法，但邪未入阳明，无阳明里证。“小便不利”，一方面因汗后及泻下伤阴，另一方面因误下后，致气上冲，亦不利于小便外排，因此小便不利。“渴而不呕”，因汗后、下后损伤津液，故渴；胃中无停水，故不呕。“但头汗出”，因气上冲，热往上行，迫津外出，故只有头汗出。“往来寒热，心烦者”为少阳郁热之表现。“此为未解也”，是言不但有表证未解，同时还有少阳半表半里证。综上述：此证为表证汗后、误下伤津，表邪未解，少阳邪热，气机不利，津液不足，胃阳受损，其脉应为脉弦细或弦细数， 用柴胡桂枝干姜汤主之。

本方由小柴胡汤、桂枝甘草汤、甘草干姜汤、瓜蒌牡蛎散等方化裁而成。小柴胡汤治往来寒热、心烦，其中柴胡散结气，治胸胁满微结；加黄芩清热除烦；去人参、大枣，因无中气虚证，且两药不利于解胁满。无呕吐，故不用小半夏汤（半夏、生姜）。有表证未解，气上冲，故用桂枝甘草汤，以解表治气上冲。甘草干姜汤，温中健胃以生津液，如《伤寒论》第29条言：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。即是此意。瓜蒌牡蛎散，可生津止渴。

（5）功用及主治

本方由柴胡、黄芩、桂枝、干姜、牡蛎、瓜蒌根、炙甘草等药组成。有小柴胡汤、桂枝甘草汤、甘草干姜汤、瓜蒌牡蛎散之意，诸药合用，治表邪未解，邪入少阳证之寒热往来，心烦，胸胁满胀满；津液亏损致口渴欲饮，小便不利，大便干燥；胃阳不足致背心冷，大便稀溏，乏力等。临床常用于风湿痹痛、慢性肾炎、慢性肝炎、糖尿病、慢性胃肠炎、老年习惯性便秘、血管性头痛、神经性头痛、抑郁症失眠、青光眼、痤疮、低热，年老体弱者外感等。

（6）临床应用

本方临床涉及太阳表证、少阳证、太阴里证（甘草干姜汤），兼有津亏者。因此，常用于太阳少阳并病或合病、少阳太阴并病或合病、太阳少阳太阴并病或合病者。凡有表证，久病津液不足，有柴胡证，疲惫乏力而渴，小便不利，大便干燥或稀溏者，均可单独使用本方，或与它方合用，现分述于下。

·柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，主治本方证兼血虚、血瘀者，见口干口苦，乏力，口渴欲饮，小便量少，腰酸背痛，胁满微痛，小腹隐痛等。用于慢性肾炎、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病、慢性盆腔炎等。

·柴胡桂枝干姜汤合四物汤，主治本方证兼贫血者，见面色少华，乏力，失眠多梦，头晕，手足心热，口干口苦，小便不利等。用于慢性病低热、月经不调、抑郁症失眠等。

·柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸，主治本方证兼血瘀、痰饮者，见头晕头痛，心悸，口干口苦，心烦欲饮，小便不利等。用于神经性头痛、血管性头痛、脑梗死、脑中风后遗症、冠心病、心肌供血不足、月经不调、痛经、乳腺增生症等。

·柴胡桂枝干姜汤合吴茱萸汤，主治本方证兼胃虚内饮上犯者，见头痛头晕，眼睛胀痛，口干口苦，渴欲饮水，恶心欲呕，不思饮食，小便不利等。用于血管性头痛、神经性头痛、青光眼、慢性胃炎等。

·柴胡桂枝干姜汤合防已黄芪汤，主治本方证兼表虚水饮者，见面部浮肿，恶风汗出，口干口苦，小便不利等。用于慢性肾炎、肾功能不全水肿等。

·柴胡桂枝干姜汤合四逆散，主治本方证兼气郁不舒者，见胸胁满痛，小腹疼痛，腰酸背痛，大便干燥等。用于肝炎、肝硬化、慢性胆囊炎、腰肌劳损、慢性盆腔炎、附件炎、便秘、慢性结肠炎、慢性直肠炎等。

·柴胡桂枝干姜汤合麦门冬汤，主治本方证兼气阴两虚者，见胁下心下隐痛、咳嗽胸闷、少痰、或痰中带血、口干欲饮、少便不利等。用于慢性胃炎、萎缩性胃炎、肺结核、习惯性便秘、糖尿病等。

·柴胡桂枝干姜汤合术附汤，主治本方证兼风湿寒痹者，症见关节隐隐疼痛，腰颈疼痛，四肢麻木，乏力，口渴欲饮等。用于颈椎病、腰椎病、关节炎等。

·柴胡桂枝干姜汤合葛根汤，主治面部丘疹，口干口苦，口渴欲饮者。用于面部痤疮。

·柴胡桂枝干姜汤合半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，主治本方证合三泻心汤方证，见胸胁胀满，心下痞满，恶心欲呕，肠鸣，大便不爽，口干口苦，口渴欲饮，小便不利等。用于慢性胃炎、慢性肠炎、慢性咽炎、慢性直肠炎、复发性口腔炎等。

·柴胡桂枝干姜汤合黄连汤，主治本方证合黄连汤方证，见口苦口干，上腹胀痛，呃逆反酸，大便干燥或稀溏不爽。用于慢性胃炎、反流行食管炎、慢性肠炎、肠道功能紊乱等。

·柴胡桂枝干姜汤合八味肾气丸，主治本方证合少阴肾气不足证，见口干，夜间为甚，大便干燥，小便不利或小便多。用于肠道功能紊乱、老年性便秘、糖尿病、慢性前列腺炎等。

（7）临床验案

【案一】

唐某，男，53岁，仪陇县二道镇人。以“上腹及右胁下胀痛，小便量多1年，加重1月”，于2019年1月4日初诊。

刻诊：1年前，出现上腹及右胁下胀痛，呃逆反酸，下肢冷，夜尿多，每晚3～4次，经当地医生治疗效差。近1个月，上述症状加重。经人介绍，来我处就诊。舌质淡紫，苔薄白，双寸、关脉弦细，双尺沉弱。经我院胃镜检查，诊断为“慢性浅表性胃炎”；B超提示：慢性胆囊炎改变、前列腺增生。

中医诊断：阳明、少阳、太阴、少阴合病。

西医诊断：慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性前列腺炎。

处方：柴胡桂枝干姜汤合黄连汤合金匮肾气丸（汤）加减。

柴胡60g，黄芩25g，筠姜45g，桂枝尖30g，生牡蛎30g，瓜蒌根45g，炙甘草30g，黄连30g，生半夏（洗）45g，党参30g，大枣12枚，蒸附片30g，干生地黄45g，山茱萸45g，茯苓30g，泽泻30g，牡丹皮30g，春砂仁20g。

上方加水16小碗（约1800ml），将药浸泡1小时，中火煎煮1小时，去渣，分6次温服，每日3次，每2日1剂。3剂。

1月11日二诊：服上方后，上腹及右胁下胀痛减轻，偶尔打呃，不反酸，小便每晚2次左右。效不更方，继守原方5剂。

1月22日三诊，：服完5剂后，上腹及右胁下胀痛消失，小便每晚1次。用中成药逍遥丸、金匮肾气丸，服用1个月以巩固。

【案二】

陈某，女，46岁，仪陇电力公司职工。以“上腹胀痛连及两胁，双乳胀痛1年多”，于2018年12月27日初诊。

刻诊：1年前，患者因胆结石胆囊切除术后，出现上腹胀满疼痛，连及两胁，伴双乳房胀痛，在我院做胃镜检查，提示：胆汁反流性胃炎；乳房B超提示：双乳腺增生。曾在院内外多次经中西医治疗，效欠佳，经人介绍来我处求治。症见上腹部（胃脘）胀痛，呃逆反酸，两胁胀痛，背心冷痛，两乳胀痛，舌质边尖红，苔薄黄，左脉弦细，右脉沉弱。

中医诊断：阳明、少阳、太阴合病，兼气滞血瘀证。

西医诊断：胆汁反流性胃炎、胆囊切除术后综合征、双乳腺增生症。

处方：柴胡桂枝干姜汤合黄连汤合逍遥散加减。

柴胡65g，桂枝尖30g，筠姜45g，黄芩25g，生牡蛎30g，天花粉45g，炙甘草30g，黄连30g，生半夏（洗）45g，党参30g，大枣20g，赤芍30g，川芎30g，全当归30g，茯苓30g，薄荷10g，生姜30g，春砂仁20g。

上方加水16小碗（约1800ml），将药浸泡1小时，中火煎煮1小时，去渣，分6次温服，每日3次，每2日1剂。4剂。

2019年1月8日二诊：服上方后，上腹满痛、呃逆反酸、两胁胀痛明显减轻，乳房胀痛有所好转。现背心仍冷，乳房痛，遇热减轻。改用柴胡桂枝干姜汤合黄连汤合麻黄附子细辛汤（麻黄30g，北细辛30g，蒸附片30g）。煎服法同前，再进4剂。

1月17日三诊：服上方后，诸症消失，效不更方，上方再进5剂。后期服用中成药桂枝茯苓丸、桂附理中丸、逍遥丸，服2个月后复查乳房。

【案三】

谢某，女，55岁，仪陇石佛青松村人。以“腹胀，消瘦1年，加重1个月”，于2019年1月5日初诊。

刻诊：1年前，患者出现消瘦，饮食减少，面黄，被我院诊断为“慢性乙肝、肝硬化（代偿期）”。经门诊中西医治疗，病情稳定。1个月前，出现皮肤及巩膜黄染，不思饮食，牙龈出血，腹胀腹痛，双下肢凹性水肿等。住我院消化科治疗，诊断为“慢性乙型肝炎、肝硬化（失代偿期）、腹水、门静脉高压、脾肿大、血小板减少症”，经多种治疗，效不显，故出院求中医治疗。症见面部及巩膜黄染，神差，消瘦，不思饮食，口干口苦，不欲饮，牙龈出血，腹胀如鼓，双下肢凹性水肿，小便色黄，大便干燥，小便细小，解之不利爽，舌质淡，苔薄白，中间裂纹少苔，舌下静脉瘀滞、粗大，脉弦细或细数，双尺脉沉细。

中医诊断：少阳、太阴、少阴合病，兼气滞血瘀、水毒证。

西医诊断：慢性乙型肝炎、肝硬化失代偿期、腹水。

处方：柴胡桂枝干姜汤合香砂理中汤合当归芍药散合金肾气丸加减。

柴桂65g，黄芩25g，桂枝30g，筠姜30g，炙甘草30g，生牡蛎30g，天花粉45g，木香15g，春砂仁20g，炒白术30g，红参20g，全当归30g，川芎15g，白芍30g，茯苓45g，泽泻45g，蒸附片30g，干生地黄45g，淮山药30g，山茱萸45g，牡丹皮30g，炙龟板25g，炙鳖甲25g，磁石30g，大腹皮50g，厚扑50g，茵陈60g，猪苓45g。

上方加水16小碗，将药浸泡1小时，中火煎煮1小时，去渣，分次少量温服，每2日1剂。共5剂。

1月20二诊：患者精神转佳，皮肤及巩膜黄染减轻，双下肢轻度水肿。食欲转佳，能食米饭1小碗，牙龈出血减少，腹胀腹痛明显减轻，小便黄色变浅，口干口苦减轻，大便每日1次。舌质淡红，少苔，脉细数。效不更方，前方再进5剂。煎服法同前。

2月11日三诊：由于患者经济困难，病有好转后自行改为每3日1剂。现精神转佳，面部及巩膜黄染基本消除，饮食好，牙龈未再出血，大便正常，每日1次，小便变为淡黄色，腹不胀不痛，双下肢水肿消除。B超提示：肝缩小，门静脉增宽，脾大，未见腹水。肝功能：各种酶略高出正常值，白蛋白正常。双小腿转筋，仍乏力，夜尿多，舌质淡，苔薄白，少苔，脉沉细。继用上方去茵陈、猪苓，重用白芍，加天麻、枸杞子。

柴胡65g，黄芩25g，桂枝30g，筠姜30g，生牡蛎30g，天花粉45g，炙甘草30g，广木香15g，春砂仁20g，红参25g，炒白术30g，全当归30g，川芎15g，白芍60g，茯苓30g，泽泻30g，蒸附子25g，干生地黄45g，山茱萸45g，淮山药30g，牡丹皮30g，天麻20g，枸杞子30g，厚朴30g，腹皮30g，生谷芽30g，生麦芽30g。

上方加水16小碗，将药浸泡1小时，煎煮1小时，去渣，分6次服，每日3次，每2日1剂。共10剂，以进一步巩固疗效。门诊随访，精神佳，饮食尚可，二便正常，病情稳定。

【案四】

陈某，女，67岁，仪陇县城人。以“上腹胀痛，呃逆反酸，头晕头痛1年”，于2018年12月7日初诊。

刻诊：1年前出现上述症状，经我院胃镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎；B超检查提示：胆囊壁增厚，回声紊乱，考虑慢性胆囊炎；CT检查提示：颅内多发性腔隙性梗塞。西医治疗效果不显，后经人介绍来我处中医治疗。症见情神差，面色憔悴，上腹胀痛，不思饮食，食后即胀，呃逆反酸，头晕头痛，心烦失眠，口干口苦，大便不爽，黏稠细小。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

中医诊断：少阳、阳明、太阴合病，兼血瘀证。

西医诊断：慢性胃炎、慢性胆囊炎、脑梗死。

处方：柴胡桂枝干姜汤合黄连汤合栀子厚朴汤合桂枝茯苓丸加减。

柴胡65g，桂枝尖30g，筠姜30g，黄芩25g，生牡蛎30g，天花粉45g，炙甘草30g，黄连30g，生半夏（洗）45g，党参30g，大枣12枚，栀子20g，厚朴65g，枳实30g，香豉15g，赤芍30g，茯苓30g，牡丹皮30g，桃仁15g。

上方加水16小碗，浸泡1小时，中火煎煮1小时，去渣，分6次温服，每日3次，每2日1剂。5剂。

12月25日二诊：述服上方后，上腹胀痛明显减轻，呃逆消失，有时反酸，头晕头痛减轻，无心烦，已能入睡，大便每日1次，解便爽利。夜尿频多，每晚3次左右，耳鸣。上方去栀子厚朴汤，加金匮肾气丸。

柴胡65g，桂枝尖30g，筠姜30g，黄芩30g，生牡蛎30g，天花粉45g，炙甘草30g，黄连30g，生半夏（洗）45g，党参30g，大枣12枚，蒸附片30g，干生地黄45g，山茱萸45g，淮山药30g，茯神30g，泽泻30g，牡丹皮30g，赤芍30g，桃仁15g，春砂仁20g，炒谷芽30g，炒麦芽30g。

上方加水16小碗，浸泡1小时，中火煎煮1小时，去渣，分6次温服，每日3次，每2日1剂。4剂。

2019年1月4日三诊：服上方后，上腹胀痛消失，饮食正常，头晕头痛明显减轻，能入睡，夜尿1次，耳鸣减轻。效不更方，上方再进4剂，煎服法同前。门诊随访，诸症消失而愈。

选自《广义经方群贤仁智录》