中医临床经验：方药量效心悟
药物剂量是取得临床良好疗效的关键。《伤寒论》药味少而精纯，组方法度严谨，临床疗效确切，对后世影响巨大，被后世誉为“经方”。但因为年代久远，度量衡屡经变易，代有所改，悬殊极大，后世对经方剂量的折算众说纷纭，历代医家谓之“不传之秘”。限制了经方疗效的发挥，后世医家为确保经方疗效，使用古方，均需考虑剂量折算问题，对仲景用药本源剂量的研究从未间断。有的依据临床用药经验和一般用药剂量，但经不起出土实物及历代文献的考证；有的以神农秤为依据，将其1两折合为1～2克间，亦无出土文物可证，日本汉方学家常用此剂量，在我国则应用较少。
总结中医方药剂量应用的现状，可以用“误、乱、惑”三个字来概括。
- 误，是指经方剂量传承认识不一，正误难辨；
- 乱，是指临床剂量应用混乱，实际上它是由误而引起；
- 惑，是指有关中医剂量论述，散落于大量的古今文献之中，临床上缺乏剂量理论的指导。
1
追本溯源，还原仲景本源剂量
经方本源剂量以及剂量的演变和沿革规律的不明确，导致经方在目前普遍理解的剂量下单纯使用，疗效却不理想的现象普遍存在。有人遂说，经方不灵。或者通过增加相似功效的中药来达到提高疗效的目的，于是处方越来越大，药味越来越多。我们调查，《伤寒论》经方平均单剂药味数为4.18味，药味分布在1～14味，由4～8味药组成的方剂最为常见；中国中医科学院广安门医院100首汤剂处方的平均单剂药味数为18.28味，药味分布于16～22味，方剂多由12～20味中药组成；文献报道现代中医汤剂处方平均单剂药味数为15.55味，药味分布于1～42味，方剂多由10～20味中药组成。可见，现代中医汤剂处方的平均单剂药味数是《伤寒论》经方的3倍以上，无论单剂的药味数范围，还是常见的单剂药味数，均较《伤寒论》经方有所扩大。
药味之多，品种之杂，势必互相牵制，往往影响疗效的发挥。正如汪昂所言：“古人立方，分量多而药味寡，譬如劲兵，专走一路，则足以破垒擒王矣。后世无前人之朗识，分量减而药味渐多，譬犹广设攻围，以庶几于一遇也。然品类太繁，攻治必杂，能无宜于此，而不宜于彼呼？”出于安全，“广设攻围”，或亦取效。这种大处方，看似单味药剂量减少，但每服汤药的总量并没有减少。因此，“分两减而药味渐多”并不是提高疗效的最佳途径，而引起分歧的主要问题就是出在剂量上。所以要想寻求突破，提高疗效的关键也应该从深入研究剂量着手。
如今，国家计量总局编的《中国古代度量衡图集》中“光和大司农铜权”（中国历史博物馆藏）被认为是推算汉制的权威标准。此权铸于光和二年闰月廿三日，光和二年为公元179年，与张仲景为同年代。从权上铭文可知，此权为当时中央zhengfu为统一全国衡器而颁布的标准。铜权，按秦汉密制的单位量值和权的量级程序，此权当为12斤权，标准重量当为3000克。据此东汉1斤合今之250克，一两合今之15.625克。
目前教科书应用的剂量主要受李时珍《本草纲目》和汪昂《汤头歌诀》影响，认为“今古异制，古之一两，今用一钱可也”，“大约古用一两，今用一钱足矣”。由于两位医家很有名，他们的观点广为流传，而事实上，该药量是《伤寒论》经方剂量的1/5。但《伤寒论讲义》及以后的教材均采用了此说。
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重拳出击 非化不足以撼重病
仲景面对来势凶猛之伤寒大疫，必然要求立方贵精贵狠，所谓“乱世用重典，重剂起沉疴”，方能挽狂澜于倾倒、扶临危于即倒，也只有量大、药简，方能力专效宏，才最能阻断病势传变，挽救危亡。如果剂量过小，则杯水车薪，无济于事。
用药剂量减少，药味就会增多，清人顾炎武在《日知录》中，以官多乱将多败之理形象论及此事：“夫病之与药，有正相当者，惟须单用一味，直攻彼病，药力既纯，病即立愈。今人不能别脉，莫识病源，以情臆度，多安药味，譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮围，冀有一人获知，术矣疏矣。假令一药，偶然当病，他味相制，气势不行，所以难差，谅由于此。”都说明用药在精不在多。系统论的不相容原理指出：“一个系统的复杂性增大时，我们使它精确的能力必将减小，在达到一定阈值以上时，复杂性和精确性将互相排斥。”
所以重拳出击，并不主张盲目增加药味，更强调用足剂量，用到起效剂量。黄连最苦，然治糖尿病这一甜病特效。笔者用黄连，通常剂量为每日３０克，而治疗糖尿病酮症，一日量最多达１２０克，降糖迅速。我们用药具体经验是：
- 黄芪治萎，４两起步，佐陈皮以防壅滞；
- 黄连消糖，３０克基本，配干姜以防伤胃；
- 萸肉固脱，３两见功，必与参附搭配；
- 乌头止痛，8两口麻欲吐，效毒两刃；
- 石膏清气，一日可至６００克，关键要识证；
- 生地凉营，极量８００克；
- 枣仁安眠，最大180克；
- 人参（家种）强心，救急３０克；
- 大黄排泄尿毒，可用３０克；
- 麻黄顿止暴喘，３０克分服；
- 茯苓渗顽水５００克，猪苓消浮肿120克；
- 土茯苓解毒２４０克，赤芍疗急黄120克起；
- 芦根降温120克无虑，葛根降糖３两无毒；
- 桔梗治咽1两安全。
- 鱼腥草拌凉菜，薤白可当小菜。
圆机活法组方，巧在识证准确，用足剂量，何慢之有？（注：本段所提“两”为旧制，折合今为30克）
以药之偏性，治病之偏胜，个体化是医学的最高境界。救治急危重症，非做到“化”的地步，难以挽倾颓于一刻，必其功于一役。所谓“药不瞑眩，厥疾弗瘳”，药到瞑眩就是“化”，非化不足以撼病，非化不足以除疾。西医抢救有洋地黄化，救治休克有阿托品化。中医同样有“化”。清气有石膏化，凉营有生地化，厥脱有参附化，糖尿病酮症有黄连化，不全肠梗阻有大黄化。非化不足以救急危，重拳出击，重剂起沉疴，加快起效时间，并能增强患者信心。
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多管齐下 保证用药安全性
然给药特有讲究。量虽极大，多次分服，“化”到即止，不可过剂，不可孟浪。因为毒药毕竟是毒药，“燥焊之将，善用之奏效甚捷，不善用之为害非轻”。峻剂起沉疴，要想用药安全有效，我们在临床中常用以下一些具体处理原则和措施：
第一，胆大心细，配伍煮服。
处方用药应当因时因地因人制宜，其用量的变化要因人而异，视体质之强弱，病情之轻重，结合时地而定，不可拘执。同时要掌握适应症，例如大黄、附子、细辛的大剂量应用，就要找准适应症。
第二，要注意配伍
例如黄连苦寒，可配干姜、生姜；附子可配甘草等；
第三，要注意煎煮
分析经方会发现经方煎煮的时间相对较长。结合现代药理，如乌头碱类中药，其毒性成分容易被水解成双酯性生物碱。
所以我们的处理办法：川乌、草乌、附子用至15克必须先煎4小时，用至30克必须先煎8小时左右，且口尝至不麻，这样交代清楚方能保证既用足剂量治好病，又能保证用药安全。
第四，要注意服法
如分多次，频频服用。投石问路，循序渐进。大剂量用药在拿捏不准时，可以通过试药，观察反映，然后逐渐加量，循序渐进，可以有效保证用药安全性。《神农本草经》讲“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度”。《金匮要略》甘草附子汤“恐一升多者，宜服六七合始”。所以临床大剂量用药为保证安全性的必要措施是：如上所述对服法很讲究，即采取少量频饮的方法，这样一方面可以通过小量试服，观察药证是否相合，有无剧烈反应；另一方面可以通过频频饮服，累积用药剂量，保证血药浓度，达到持续不断的供药。
以知为度，中病即减。“大毒治病，十去其五”，大剂量用药绝不能长期服用，防止出现蓄积后遗反应。临床一旦出现疗效后我们就酌情调整剂量。《神农本草经》“下药多毒，不可久服”，讲的就是这个问题。再如桂枝汤方后主讲“若一服汗出病差，停后服”、“又不汗，后服小促其间”。临床上有人服龙胆泻肝不加辨证滥用数年，这种方法绝对不可取。临床决定调整剂量主要是依靠患者症状的改善情况，辅助参考检验结果的变化。大剂量截断、控制病情以后，我们就应适时调整用药剂量，切记不可一味打持久战。
振荡为先，丸散后调。在《内经》中也能看出这种思路：“大毒治病，十去其六；……谷、肉、果、菜、食养尽之，无使过之，伤其正也。不尽，行复如法。”通过改变剂型，从起手的汤药涤荡，过渡到煮散散邪，直至最后水丸缓图，逐渐恢复正气体现速战速决之后的休养生息，既强调治病质量，又强调治病速度。
基于上述原则，我们对临床常用药的处理方法如下：如乌头（包括附子）止痛时从15克开始，逐渐加量，最大可至240克，必须久煎至少８小时以上口尝无麻感，同时可配甘草、生姜、白蜜以减药毒；再如石膏600克为一日量，可取半上下午各一剂量。
当然，我们提倡经方大剂量，是针对特定的病情——急危重症，特定的阶段——急性发作，使用大剂量来扼制病势、控制病情、迅速起效，一日可分4~8次服，中病即减，如按原剂量的1/2～1/4递减，中病即止，随后改用丸散调理。
我们反对不顾病情鲁莽用重剂，提倡根据病情合理用药，剂量该大则大，该小则小。所谓：合理用药在病情，大小剂量两相宜；拿捏七寸撼雄狮，一举攻下急危症。
论感冒的中医辨治
外感总括
外感四焦辨治
顶焦督病起太阳，表虚桂枝实麻黄。
上焦鼻咽连肺卫，银翘桑菊桔甘汤。
中焦藿香正气散，解表和中理胃肠。
下焦初感八正散，肾虚湿热清补良。
注：“表虚桂枝实麻黄”即太阳风寒表虚证，予桂枝汤；太阳风寒表实证，予麻黄汤。“银翘桑菊桔甘汤”即银翘散、桑菊饮、桔梗汤（桔梗、甘草）。
外感黏膜辨治
汗道喜温，寒则战栗，太阳起病；
气道喜润，燥则为殃，气分病矣；
谷道喜净，天地氤氲，湿滞中焦；
水道喜阴，火则为病，下焦湿热。
注：“汗道”即皮肤黏膜；“气道”即呼吸道黏膜；“谷道”即消化道黏膜；“水道”即泌尿系黏膜。
西医把感冒分为普通感冒和流行性感冒。中医分伤寒、伤风、伤湿等，笔者把外感统归于四种黏膜，即皮肤黏膜、呼吸道黏膜、消化道黏膜、泌尿系黏膜。
无论其发病初起，恶寒发热孰轻孰重，辨别在哪个黏膜部位至关重要。无流行性、传染性就叫外感；有流行性、传染性就叫瘟疫。
具体来讲：
- 皮肤黏膜多伤寒（风寒），代表方是麻黄汤、桂枝汤；
- 呼吸道黏膜多伤热（风热），代表方为银翘散、桑菊饮；
- 消化道黏膜多伤湿（暑湿），代表方为藿香正气散；
- 泌尿系黏膜多伤浊（浊毒），代表方为八正散。
按黏膜分类，不易被恶寒轻重、发热高低这些表象所迷惑，而且治疗准确有效，辨证简便易行。
外感透邪手法
外感窍病，深入脏腑，遂成顽疾，仍宜透邪。见脏治脏，非求本之治。因外感，常常是某些脏腑病之源头。如果对外感之辨证体系不熟悉，或对外感如何导致脏腑病以及如何诱发和加重脏腑病不清楚，治疗上就会被动挨打，挨打了还找不出门道。下面以外感的典型病证详述之。
感冒
感冒三字经
膀麻桂，卫银桑；肠苏连，胃藿香。
同为表，合见常；单选一，杂合方。
拘寒热，立围墙；理不明，寒温僵。
效即理，重临床；杂合治，勿惶惶。
注：“膀麻桂”即，膀指足太阳膀胱经。外感太阳起病，宜麻黄汤或桂枝汤。“卫银桑”即，肺卫起病，宜银翘散或桑菊饮。“肠苏连，胃藿香”即，肠胃起病，宜苏连饮或藿香正气散。“寒温僵”即寒温对立。“杂合治”即，感冒常见太阳兼卫分或肠胃合病，治疗当用合方。
外感合病
感冒起病，大致有三，曰太阳，曰卫分，曰肠胃。
其辨治要点：
- 除恶寒发热外，太阳则头痛、身痛、关节疼痛；
- 卫分则或见咽痛，或见咳喘；
- 肠胃则或见呕恶，或见泄泻。
太阳者麻黄桂枝，卫分者银翘桑菊，肠胃者藿香正气。故初起定位最为关键。今之感冒，合病常见，太阳兼卫分或肠胃，或俱见，治又当合病合方。笔者常在葛根汤基础上加金银花、连翘、藿香，多管齐下效佳。
方药运用
透表退热汤
组成：葛根30克，麻黄15～30克，桂枝15～30克，白芍15克，生甘草9克，杏仁9克，石膏30克，金银花30克，芦根30克，蝉衣6克，僵蚕6克，生大黄3克，生姜9大片，红枣3枚。
方歌：外感发热邪未尽，膀胱卫分合见病，葛根升降透外邪，银翘加味服后宁。
主治：外感发热。常见太阳伤寒证与卫分证合病，症见恶寒发热，或高热，无汗，周身骨节酸痛，咽干痛或干咳少痰、口干，舌边尖红苔薄黄，脉浮数等。若用之得当，退热速也。
使用要点：
1.此方需分多次服用，一剂药可分4～6次服，每3～4小时服一次。剂量较大是为缩短疗程，多次服用是为保证安全。
2.遵循中病即减原则，热退后未复升，药物当减量使用。
3.平素睡眠不佳者，药物不宜服太晚，恐影响睡眠，麻黄发阳之故。
4.平素体虚多汗或有窦性心动过速病史，麻黄当减量。
三表汤
组成：葛根45克，生麻黄9克，川桂枝15克，羌活15克，金银花30克，桔梗15克，生甘草15克，藿香9克。
主治：感冒初起，头痛身痛，骨节疼痛，恶寒无汗，咽喉痛，轻咳，胃肠不适。即风寒、风热、胃肠感冒三表合一。
治疗要点：高热加生石膏、芦根；咳重加前胡、百部；扁桃体化脓加野菊花、紫花地丁；恶心食欲不振加佩兰、生姜。
麻黄、石膏
都说石膏属寒凉，风寒总是配麻黄。麻黄前脚发出汗，石膏接力汗始长。腠理郁闭成高热，热散反觉石膏凉。辛凉辛热从“用”定，莫以“用”寒说“体”凉。
注：生麻黄，发汗速。欲使汗出透，需加石膏。石膏发汗缓，但持久。所谓真懂石膏者，断不会以其为大寒而畏之，汗出脉静身凉，知其为发汗圣药。笔者治流行性出血热、SARS、重症流感、急性风湿热等，生麻黄常用15～30克，石膏30～120克，分4～6次服。既可保证安全性，又可保持较高血药浓度，中病即减。
外用熏鼻方——感冒熏鼻香药
组成：藿香、香白芷、紫苏各6克。
服法：将药研粉，放入杯中，用热水冲开，趁热熏鼻。
功效：芳香通窍，散寒解表。
主治：风寒感冒初起，头痛、鼻塞、微咳、咽喉不适或胃肠不适。亦可作为易感综合征病人的预防用药。
治疗要点：感冒之预防和初起可用香熏，感冒较重者熏后可将药汁服下。
外感合病治验
患者，女，15岁，初三学生。恶寒发热一天，测体温38.3℃，无汗，肌肉酸痛，咽痛，扁桃腺肿大，微恶心。舌稍红，苔白，脉浮紧数。
辨证为太阳、卫分、肠胃同病。治以解表散寒，清热利咽，化湿和胃。
予麻杏石甘汤合三表汤加减：生麻黄6克，杏仁15克，生石膏30克（先煎），羌活15克，银花30克，连翘30克，野菊花30克，马勃15克，锦灯笼15克，藿香9克，荆芥15克（后下），生姜3片。服2剂，病愈。