颠覆！桂枝汤竟然还能这样用？100个赞

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北京中医药大学博士生导师，出生于中医世家。我国中医肾病学科创始人时振声教授的首位博士，全国重点肾病专科学术带头人，获“白求恩式的好医生”称号。

被誉为群芳之冠的桂枝汤，你真的会用吗？无汗，就不能用桂枝汤了吗？看完北京中医药大学的肖相如老师如何用桂枝汤，小药童想点100个赞

下面这个病案，如果是你，你会开什么方呢？欢迎小伙伴们文末留言，说出你的想法

1、病例概况

患者刘某某，男，45岁。

因受凉出现发烧，体温37.8℃，无汗，恶寒，头痛后部明显，脖子难受，鼻塞流清涕，大便不成形，咽不痛，口不渴，舌质淡，有齿痕，苔薄白，脉浮弱。平时大便溏，容易拉肚子。

处方：桂枝15克，白芍15克，生姜5片，大枣12枚（掰开），炙甘草6克

1剂，用水1200毫升，煮取600毫升，分3次温服，药液的温度稍高，有微微烫口的感觉，服药后10分钟，喝200毫升热稀粥，盖被子睡觉2小时，全身出微汗而愈。

2、太阳中风的实质是脾胃虚弱

太阳中风证又称太阳中风表虚证。所谓表虚，是指素体肌腠疏松。

太阳中风的基本病机为“营卫不调”之“卫强营弱”，即卫不固外，营阴外泄。其病因病机与感受的寒邪较轻，素体腠理疏松，卫外不固有关。

太阳中风的体质状态，其本质是脾胃虚弱，因为脾胃虚弱导致营卫虚弱。脾胃虚弱之人感受寒邪后，寒邪束缚卫气，卫气不能温分肉，故恶风。

卫阳起而抗邪，故见发热；卫不固外，营阴外泄而见汗出；汗出肌疏，营阴不足，故脉象松弛而呈缓象。

太阳中风的病因，历代医家多以风邪立论，认为中风的汗出是因为风性开泄导致的。但我认为其病因并不是风邪，只能是寒邪。

“恶风”和“恶寒”在特征和机理上是相同的，两者仅仅是程度上的差异，“恶风”即“恶寒”之轻者，其表现为有风则恶，无风则安。

虽然是有风则恶，但是也不为加衣被或烤火所减轻，所以两者没有本质的区别，并不是感受了寒邪就恶寒，感受了风邪就恶风。

又比如第12条的桂枝汤证既有“啬啬恶寒”，又有“淅淅恶风”，可见，从恶寒和恶风并不能区别伤寒和中风，也就是说，并不能认为“恶寒”是寒邪引起，“恶风”是风邪引起。我认为，六淫之中的风邪，其实质是寒邪之程度较轻者。

3、解肌的实质是补脾胃

关于桂枝汤的功效，张仲景在第16条中说“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。”

显然说明，桂枝汤的功效和麻黄汤的发汗不一样。如果不理解“解肌”的实质，就不可能真正学会桂枝汤的运用。为了更好的理解“解肌”，先说麻黄汤的发汗。

发汗，也称发表，是用辛温发汗的方药，通过开发腠理，促进出汗以去除表邪，其适应症是太阳病伤寒表实证，代表方药是麻黄汤。

麻黄汤的病机是寒邪束表，腠理闭塞，典型的表现是发热恶寒无汗。从病位来看，最为表浅；从性质来看，纯实无虚。

解肌是通过补脾胃而达到调补营卫、协调营卫关系，恢复营卫功能而汗出邪去的方法。桂枝汤是其典型代表。肌，还有肌肉的意思。

桂枝汤证和麻黄汤证相比，病深一层，从所属脏腑来看，麻黄汤证在肺，治疗目的以宣肺为主；桂枝汤证在脾胃，治疗目的在于补脾胃。

所以，桂枝汤的根本是补脾胃而祛外邪。

① 从组方分析：桂枝汤属于辛甘温之剂，除了具有解肌祛风的作用外，还可调补中焦，强壮胃气。

方中桂枝辛甘温，除可解肌祛风，温通血脉外，尚可温补脾胃，《神农本草经》谓“主咳逆上气，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”；

生姜辛温，除可助桂枝散邪外，还可温中健胃；

甘草甘平，益气健脾；大枣甘平，补脾益胃，滋营养血；

芍药酸苦微寒，养血敛营，《神农本草经》谓“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。

② 从药后调护分析：服桂枝汤后要求啜热稀粥，资谷气以补脾胃。可见，桂枝汤解肌祛风源于调和营卫，调和营卫源于补益中焦。

在脾胃强健，气血充沛的基础上，用桂枝通调卫气，则腠理开而汗出邪去；用芍药收敛营气，则营内守而不致过汗伤正。

营卫和而腠理开合有度，腠理开而发汗祛邪，邪去则腠理合而汗自止。

尤在泾在论小建中汤时说：“欲求阴阳之和者，必求于中气，求中气之立者，必以建中也。”

这一精辟论述也适于桂枝汤，因为营卫源于阴阳，建中源于桂枝也。

章楠在《伤寒论本旨》中论桂枝汤时说：“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉。”

明确了以上道理，我们就可以广泛使用桂枝汤了。

4、无汗也可用桂枝汤

可以这么理解，脾胃虚弱的人感受了寒邪以后，表现为发热、汗出、恶风、脉缓者，就是太阳中风。

这是太阳中风的典型表现，基本表现。所以，见到发热、汗出、恶风、脉缓的就是桂枝汤主之。

反之，虽然没有中风的典型表现，但是病人在感受寒邪的同时，有脾胃虚弱的表现，或素体脾胃虚弱而感受寒邪者，也是桂枝汤的适应证。这也就是对《伤寒论》原文第42条的解释。

第42条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”

太阳病，外证未解，治疗原则应该是发汗。但是脉浮弱，显然不适合麻黄汤之发汗，而用桂枝汤之解肌更为妥当。

如果是脉浮紧，当然要用麻黄汤。这也是根据脉象判断病机，选择治法的示例。

同时，还应该注意的是，如果脉浮弱与恶风、汗出并见，用桂枝汤是毫无疑问的。

即使是脉浮弱与恶寒、无汗并见，由于这里的脉浮弱提示了正气不足，用麻黄汤发汗也应慎重，而用桂枝汤解肌更为稳妥。