赵永山伤寒讲义·太阳病向阳明病的转化

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这一篇主要讲述了太阳病向阳明病转化的成因与辨证、阳明证“中风”与“中寒”的特征，以及“阳明中寒”的辨证论治。

一八五

本太阳病，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。

本条讲述了二种阳明病的成因及其辨识。

一种情况是原来是太阳病，在一开始的患太阳病时用发汗法治疗。但未达到“遍身漐漐微似有汗”的程度，汗出得不够彻底。因而就转变成了阳明病。这是因为太阳病、发汗，都使气机外散。有汗出则表郁有所缓解；虽有汗出，但未能够达到有效的程度，整体上气机处于外出太过、敛降不及的状态，所以当前的主要病理已从原来的太阳病状态转变成了以阳明病状态。

另一种情况是伤寒后，发热无汗，呕不能食，这很像是个典型的太阳伤寒证。但太阳伤寒证时的“呕逆”是整体气机努力外倾时胃气受到太强的气机外张影响而不能和降的一个同步反应，虽然会有明显的呕逆、不想吃饭，甚至吃了也会吐出来的程度。但不会达到“呕不能食”这种完全无法进食的程度。

伤寒后呕逆达到了无法进食的程度，说明病人原来就有胃气和降不利的内在因素。在这种情况下，随着病情的发展，病人自发地出现了“汗出濈濈然”的表现，就知道其体内的气机已经到了浮张于外的状态，这种状态还兼见呕不能食，是一身之气机不能敛降，故可诊断其病情已经由初始的太阳伤寒转变成阳明病。

一八六

伤寒三日，阳明脉大。

伤于寒之后，阳气自然会倾移到受寒之处去疏通寒凝。“伤寒一日，太阳受之”，一般情况下伤寒之后人体会先在体表进行防御。没有达到明确引起了体表的气机开合失常，就是没有发展到“太阳之为病”的程度。

这种情况下只要肌表的气机不够通畅，人体还会继续向体表倾移营卫之气。如果这种虽受寒而未达到明确发病的状态持续到三天还没有发展成为典型的太阳病，而脉象明显变大，这就提示倾移向外的阳所郁积过多，已有亢盛之势，这就可以判断全身的气机已经演变成了阳明病的状态。

一八七

伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴；太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。

寒主收引，伤于寒之后一般会脉紧。病人伤寒之后，脉象能浮起来，说明有营卫向外倾移以解除寒气之收引。但虽浮起而不紧，只是一个浮缓的脉，同时手足只是自然地温和，而不是典型的伤寒之后引发的明显发烧，手足都热。这就提示患者是一个素体太阴气化不利的人，这种伤寒虽然脉浮，病位在表，但同时还存在着内在的太阴里证。

太阴的气化主要是运化水谷、生成营卫津液，敷布周身而为用。现在外伤于寒，需要营卫倾移到最外周以解除寒气的收引。“脉若静者为不传”，脉已浮，说明已传为太阳病，则身体应该是发热的。

太阳伤寒或太阳中风都会身体发热，一般情况下手足也都是热的，而此时病人只是“手足自温”，说明阳气达于四末的过程中有阻碍因素。太阴的功能主要由脾主司，脾主四肢，脾失健运则湿邪内生，湿邪困阻四肢则阳气不能畅达于四末，因而周身发热时手足只能达到温热的水平。

因此，根据脉浮而周身发热时手足只温，就可以判断其体内有湿邪阻遏阳气。脉缓，也是湿气内蕴的脉象。“系”有“牵涉;关连”的意思。所谓“系在太阴”，就是说这种伤寒虽然脉浮属表，但它同时也牵涉、关联着太阴的问题。

“太阴者，身当发黄”，意思是这种牵涉着太阴的表证，因为内有湿邪，阳气又抗争向外。内在的湿邪很容易困阻阳气而形成湿热内蕴，湿热内蕴则会表现为身有黄色，甚至发为身目皆黄的黄疸病。“若小便自利者，不能发黄。”小便自利说明内在的湿气能被阳气运化开而排出体外，则不至于发黄。

“至七八日，大便硬者，为阳明病也。”是说这种内系在太阴的伤寒证如果小便自利，内在的湿气渐化，到了七八日，身体经过了“七日来复”的自然恢复过程，大便明显变硬了，说明内在的湿邪已除。因为内有湿时大便是溏或粘的，而此时“大便硬”，是肠道内已有“内实”。这时无论外在的脉浮发热是否存在，仅从胃家内部的变化，都可以认为已经演变成了阳明病。

一八八

伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。

伤于寒之后，人体的阳气一定会自然地去调节。如果不能顺利调节到应有的循行通畅状态，从三阴三阳的角度上看，转化到了哪种典型的“之为病”状态，就判断其为哪种病。如果伤寒后病人表现出“濈然微汗出”说明阳气在持续地外张，就可以判断病情已经转化成了阳明病。

“濈然”是连续不断的意思，这是病人能明显地感觉到的出汗状态。这就有别于“常自汗出”、“时发热自汗出”的桂枝汤证。太阳中风证也有出汗，但那只是身有汗，而达不到“濈然”的程度，有时候病人自己都不太清楚是否有汗，需要摸一摸皮肤湿润才知道是有汗的。

“微汗”是指汗出细微，这有别于大汗淋漓的亡阳证，也有别于大汗出的阳明气分大热证。这种细微的、连续不断的汗出，是伤寒刚刚转化为阳明病的一种典型表现。

一八九

阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满，小便难也。

“阳明中风”是本篇出现的一个新概念，其症状表现是“口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。”“口苦咽干”是少阳的提纲证，是半表半里的三焦层面营卫郁滞时常有的特征表现。“腹满微喘”是肺与胃家的气机不降，是阳明病的基本状态。“发热恶寒，脉浮而紧”是表层的营卫郁闭之象，是太阳病的基本状态。

可见“阳明中风”其实是三阳的气机都发生了郁滞。那为什么不叫“三阳合病”呢？因为这种三阳之气都郁滞不畅的状态是很不稳定的，在整体上会随时因为各种治疗或其它的干预因素而发生变化，在哪一个层面上都没有达到“之为病”的确定状态。

在《伤寒论》各篇中的“中风”都有这种整体气机状态不稳的特征，这与《素问·风论篇》“风者善行而数变”的取象原理是一致的。之所以称为“阳明中风”，是因为阳气的郁滞已经波及到了“居中”的阳明层面。如果从外到内的阳气都发生了郁滞，以“太阳”、“少阳”名之则不能包括内层的阳明，而以“阳明”为名，且标定其为气机不稳的“中风”，则可包含外层的少阳与太阳。

这种三阳之气整体郁滞的状态，虽然称之为“阳明”，主要的病变层面还在气分，胃肠之内并无实邪阻滞，所以不应该用攻下的方法治疗。“若下之，则腹满，小便难也。”原本就腹满，三阳气都郁遏了，攻下之后，肠道内部的正气亏虚，外在的三阳郁气内陷，所以腹满会加重。原本就阳气偏盛，下后更伤津液，故小便难。

一九零

阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。

本条进一步概括阳明病“中风”与“中寒”的基本特征。

阳明病，就是气机不降。这时如果病人能食，说明胃气尚能和降，则属于阳明的气机不降主要是气分上的阳热亢盛、气机浮张等明显的变动之象，可以笼统地称这“阳明中风”。

如果病人不能食，则说明已经形成了确定的“胃家实”、发生了胃失和降。在仲景的时代，广大民众的层面上最常见、多发的“胃家实”状态是中焦虚寒，水谷难化而产生的寒湿、积滞等实邪内生。这种状态从中焦气化的角度看，其实是中焦的阳气不足，不能运化水谷、化生并敷布精微，其实是太阴病。但如果以“阳明”的角度看，只要中焦有阻滞，胃失和降，都可以“名阳明”，所以也可以把这种状态称为“阳明中寒”。叫什么名字并不重要，名字只是在传递信息、表达思维时的一个方便的符号，重要的是名字所指代的实际事件、生理病理过程。

一九一

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

本条承接上文补充说明一种常见的阳明中寒表现。

阳明中寒者不能食，同时还见有“小便不利，手足濈然汗出”的情况，这样就可以判断此患者的大便只是开头硬，后面则是溏薄不成形的。“此欲作固瘕”在康平本中是傍注。“瘕”的本义是女性体内生成的病理性结块，后来引申为所有的结聚成块类的疾病。“欲作固瘕”就是说这种情况下病人的大便将要开始结硬成块。在此句中是对大便初硬后溏症状的命名。

之所以会这样，是因为病人中焦虚寒，运化水谷无力。水谷不别，中焦脾胃虚寒，饮入的水液不能被“游溢精气”直至进入到“水精四布，五经并行”正常代谢过程而生成津液。“通调水道，下输膀胱”的过程不利，故有“小便不利”。未能运化的水液滞留在肠中，故便溏。

脾主四肢、主肌肉，水液代谢不利，肌腠中水湿困阻，四末为卫气偏盛的部位，所以郁在四末水湿能被蒸化开而表现为“手足濈然汗出”。全身的阳气被湿邪困阻，所以这种病人往往身上是无汗或者汗少，且周身困重，很容易体倦乏力。

这种情况在临床很常见。这种初硬后溏的大便情况之所以称之为阳明病，肯定是其存在着某种程度的大便不畅。在临床中经常遇到病人说自己有“便秘”，有的甚至就是以便秘为主诉来就诊，其大便情况就是只有开头干，后面不干，或后面溏、粘不畅。这类病人中也比较容易见到伴发的手足出汗，往往还是非常明显的手足多汗，且天越冷或手足越凉时出汗越多。

这种情况用健脾通阳的方法大多会有较好的效果。这种中阳不足，水湿困阻肌腠的状态和67条水饮内生后“发汗则动经”把水饮发到肌腠层面的病位、病性有相同之处，所以我在临床中对于这种明显属于寒湿的便秘、手汗多的病人多以苓桂术甘汤为主方随证加减，大多能取到较好的效果。

典型的病人在吃药后多会有明显的大便改善，甚至服药后腹泻，但病人会感觉便得很痛快，泻后感觉腹内松快、舒服，如果是伴有明显困重乏力的患者，在这样的腹泻后马上就会感觉困重减轻、体力增加。