流程修正：以髂内动脉平面为中心的层面外科LRC使上下尿路层面外科理念得以统一

我们在上尿路手术中很早就建立了以血管平面为中心的手术理念。左肾上腺以左肾静脉平面和中央静脉平面为解剖中心；左肾以左肾静脉平面和腹主动脉平面为解剖中心；右肾上腺以下腔静脉平面和中央静脉平面为解剖中心；右肾以下腔静脉平面和右肾静脉平面为解剖中心。当辅于超扩大淋巴清扫时，左肾手术同时建立下腔静脉周围平面，右肾同时建立腹主动脉周围平面和左肾静脉周围平面。腹膜后淋巴清扫和盆腔淋巴清扫以腹主动脉周围平面、下腔静脉周围平面及它们的分支血管周围平面为中心。

当手术以血管周围平面为中心时，实际上在手术中应用了一个更理想的手术层面。通常，肾脏的炎症或肿瘤带来的层面致密或消失主要还是在肾周，而远离肾脏的腹主动脉和下腔静脉周围平面通常还是存在的。当血管周围层面依然存在时，手术变得安全和容易。当血管周围层面致密或消失时，则可以采用层面迂回、层面跃迁、人工血管置换技术等合适的方法对血管进行处理，使手术重新变得可行，并能将手术做到更安全和更彻底。

既往LRC时，我们的第一个平面是输尿管前平面，接着建输尿管后平面。按这个流程，当术者站在患者左侧，患者右侧盆壁是术者的优势操作区域，所以顺利建立输尿管筋膜与髂内动脉筋膜间平面并向远侧建立膀胱系膜与生殖系膜间平面到达盆筋膜的机会超过九成。但是，患者左侧盆壁是左侧站位术者的劣势操作区域，且术者操作器械更易指向右侧。在这种情况下，因为已经建立了输尿管前平面，在建立输尿管后平面时，操作器械因为指向右侧盆壁，所以容易穿过输尿管系膜使输尿管前后平面沟通，从而使建立输尿管筋膜与髂内动脉筋膜平面的意图失败，且失败的机会超过8成。这点常让我懊恼。为了获得左侧髂内动脉筋膜前平面，所以采用了变通的方法，即将结直肠后平面扩大到左侧髂内血管内侧水平。这个方法不完美，至少不够漂亮，也不能建立膀胱系膜与生殖系膜间平面。经过数年思考，在20210604的一例lrc手术后，终于认识到可能是理念和流程需要修改，应该有更好的方法，即以髂内动脉平面为中心，首先建立输尿管筋膜后平面（即输尿管筋膜与髂内动脉筋膜间平面）。

在盆段输尿管水平，由浅入深的筋膜腔隙分别是：腹膜筋膜腔隙（腹膜、腹膜下脂肪、腹膜下筋膜，这个腔隙向内延续就是直肠筋膜腔隙）、生殖筋膜腔隙（生殖血管和输精管筋膜腔隙）、输尿管筋膜腔隙、髂血管及闭孔NVB筋膜腔隙。

在膀胱角，由内到外的筋膜腔隙依次是：直肠筋膜腔隙、下腹下神经筋膜腔隙、生殖筋膜腔隙、输尿管筋膜腔隙、膀胱系膜筋膜腔隙。

当以髂内动脉平面为中心时，首先在输尿管髂血管交叉下方切开腹膜筋膜腔隙和生殖筋膜腔隙，在输尿管筋膜外侧进入到输尿管筋膜后平面后，向后扩大到输尿管筋膜和髂血管筋膜间平面。继续将输尿管筋膜和髂血管筋膜间平面向远侧扩大进入膀胱角的输尿管筋膜和膀胱系膜间平面。在膀胱角内向远处建立输尿管筋膜和膀胱系膜间平面直达盆筋膜水平。膀胱角的深度大约4cm，即超声刀刀头的长度。

接下来第二步是建立直肠筋膜腔隙与生殖筋膜腔隙间平面，并向道格拉斯窝延伸到达狄氏筋膜前平面。到达狄氏筋膜底部后，在精囊尖水平切开狄氏筋膜进入到狄氏筋膜后平面，继向远侧建立前列腺直肠间平面到前列腺尖。狄氏筋膜是生殖筋膜的一部分。在道格拉斯窝，狄氏筋膜与腹膜下筋膜愈着，所以在道格拉斯窝处容易切断狄氏筋膜与腹膜下筋膜的愈着进入到狄氏筋膜前平面。

当上面这一步完成后，膀胱角就形成了内外两部分：下腹下神经、生殖系膜、输尿管系膜三者作为一个整体形成内侧部，膀胱系膜形成外侧部。

第三步：切断膀胱角内侧部（下腹下神经、生殖系膜、输尿管筋膜）。

第四步：建立膀胱前列腺侧平面。向后到髂内血管外侧水平。深处在盆底切开盆筋膜后，向远侧建立前列腺侧平面到前列腺尖水平。

第五步：切断输尿管，远端输尿管带线hemolok提吊于腹壁下方协助显露。

第六步：切断膀胱前列腺系膜，完成膀胱前列腺后方操作。此后膀胱前列腺仅余前平面、DVC和尿道未切断。

这个流程使上下尿路手术和淋巴清扫术形成了统一的思路：以血管平面为中心。

以血管平面为中心的层面外科流程利用了更容易建立的血管周围平面，可以实现全系膜切除，因而可能可以提供更好的控瘤效果。

以血管平面为中心，也使出血更少。而且，即使在术中有出血，也因为血管直视，可以提高止血操作的及时性、准确性和有效性，从而使出血可控，因而是一个防错、预错和减损的外科流程。

以血管平面为中心，改变了外科培训的内容，血管外科可能才是真正的普通外科，或曰“基础外科”。