陈刚大夫讲糖：说点痛风、尿酸那点事儿
人们对“三高”那是一个倒背如流，不就是高血压、高血脂、高血糖吗？其实第四高已经来了，那就是高尿酸血症。
今天来了一位老病（糖尿病）友，门诊检查发现血尿酸478μmol/L，医生给开了降尿酸的药。那就和大家唠唠痛风、高尿酸血症的一些事。
“痛风”是人体内嘌呤代谢紊乱，导致血中和尿中尿酸盐过多，或由肾脏排泄尿酸盐减少所引起的一种疾病。血中过多的排不出去的尿酸盐，多沉积于神经末梢和关节处，形成针尖状结石，发作时疼痛难忍，发展严重了就会出现关节变形、损害肾脏，甚至引起肾功能衰竭，不仅日常生活异常痛苦，还会缩短寿命。
这种病，发作快，来去如风，发作时伴有刀割般或撕咬般的剧烈疼痛，因而得名“痛风”。我国中医将“痛风”归入痹症，称为“风痹症”。
对痛风的认识可以追溯到2000年前的Hippocrates时代，这位古希腊医圣有3句名言：
1、太监不会得痛风；
2、女人在更年期以后才会的痛风；
3、年轻男性除非荒淫无度不会得痛风。
唯有第三句话在20世纪60年代才被否定。
西方历史中的许多帝王将相均有“痛风”，故有“帝王病”之称。
外国的世界名人如培根、达尔文、马丁·路德、牛顿、富兰克林都是“痛风”患者。我国古代一些名人也有这种由“风痹症”引起的“足疾”，如唐太宗时期的太子少师李纲、“初唐四杰”之一的卢照邻、中唐的著名诗人白居易、文学家刘禹锡、元朝开国皇帝忽必烈、清代书画家高凤翰等。
“痛风”给他们的生活带来诸多痛苦，卢照邻为风痹症所困，辞官归隐山中，因受不住疾病的折磨，竟投河而死。
卢照邻：（约636-约680），字升之，自号幽忧子，汉族，幽州范阳（治今河北省定兴县）人，初唐诗人。其生卒年史无明载，后人有多种说法，有三子，现其后人居住在河北省正定县内。卢照邻出身望族，曾为王府典签，又出任益州新都（今四川成都附近）尉，在文学上，他与王勃、杨炯、骆宾王以文词齐名，世称“王杨卢骆”，号为“初唐四杰”。有7卷本的《卢升之集》、明张燮辑注的《幽忧子集》存世。卢照邻尤工诗歌骈文，以歌行体为佳，不少佳句传颂不绝，如“得成比目何辞死，愿作鸳鸯不羡仙”等，更被后人誉为经典。
手足残疾，自悲时运，自沉颍水而死。
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直到1950年以前，对痛风的治疗还是一筹莫展。
第二次世界大战后，东方人的痛风与高尿酸血症才明显的增加，甚至部分地区超过西方。
“代谢综合症”的提出，推动了多种代谢性疾病的研究进展。高尿酸学血症就是其中之一，而且已经成为糖尿病之后的第二大代谢性疾病。20世纪80年代欧美国家高尿酸血症患病率为2%～18%，2009年山东高尿酸血症的患病率高达16.7%。
如果把痛风当成疾病，高尿酸血症就像是“亚健康状态”，不痛不痒，只有通过化验检查才能知道。
痛风的患病率随着血尿酸的升高而升高。当血尿酸分别为<360μmol/L, 360～414 μmol/L, 420～474 μmol/L, 480～534μmol/L, 540～594 μmol/L和>600 μmol/L时，痛风的发生率分别为18.9%，36%，40.8%，59.7%，62%和70.7%，呈显著正相关。这个数字也提示，不是血尿酸小于360μmol/L就不发生痛风，也不是血尿酸大于600μmol/L就肯定发生痛风。
高尿酸血症与代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素。比如，血尿酸每增加60 μmol/L，与正常者相比，心血管死亡的风险增加12%。女性患者的相关性更为显著。
所以，千万不要因为没有痛风就忽视了高尿酸血症的问题。
关于高尿酸血症，大家也不要太过纠结于自己的生活方式，从病因上来讲，是60%的遗传（多基因）+40%的环境因素。
尿酸酶基因的失活是人类易患高尿酸血症的主要原因：该酶可介导尿酸氧化分解成尿囊素排出体外，是广泛分布于自然界多种物种体内的。在远古，地球寒冷，大型灵长类为适应环境，不断进化，此酶基因变化，导致尿酸升高，高尿酸可以促使机体脂肪的积累（从植物果实中摄取的果糖在肝脏中被转化成脂肪而存储起来），所以，可以看作是抵御寒冷和食物匮乏的自然进化；
环境因素：
1、增加尿酸合成的因素：饮食中的多肉、海产品、酒精；肥胖；胰岛素抵抗；药物因素；
2、抑制尿酸排泄的因素：肾功能不全；肥胖；胰岛素抵抗；高血压。
国际上将HUA的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平：
男性>420 μmol/L，
女性>360 μmol/L。
干预治疗切点：
SUA>420 μmol/L（男性），
>360 μmol/L（女性）。
控制目标：
SUA<360 μmol/L
（对于有痛风发作的患者，SUA<300 μmol/L）。
对于已经诊断为高尿酸血症的病友，就要积极的进行干预。
首先就是要生活方式干预了。由于高尿酸血症不痛不痒，必须提高自身的重视程度，临床上常常见到痛风不发作就“烟酒无度”的人。用一句话最贴切不过：“好了伤疤忘了疼”。
生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。
荟萃分析显示饮食治疗大约可以降低10%～18%的SUA或使SUA降低70～90 μmol/L，这个分层面上说，如果您的血尿酸很高，就不要希望饮食控制就可以达标了。
多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在每天1500 ml以上，最好在每天2000 ml以上。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量；
坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30 min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。
泌尿系统结石是高尿酸血症患者要关注的问题。由于原发性高尿酸血症95%是因为尿酸排泄不良引起的，增加尿酸排泄的方法就成了最常见的降低高尿酸血症的治疗方案。当尿中尿酸浓度较高时，就容易沉积而引发结石。所以，当尿的PH值低于6.0的时候，就要采用碱化尿液的方法，尿PH 6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿PH>7.0时则易形成草酸钙结石。因此碱化尿液过程中也要检测尿PH。多饮食保证尿量也是从这个角度考虑的。
最常用的简化尿液的药物就是碳酸氢钠，但是 由于本品在胃中产生二氧化碳，可增加胃内压，并可引起嗳气和继发性胃酸分泌增加。长期大量服用可引起碱血症，并因钠负荷会增加诱发充血性心力衰竭和水肿的可能，所以，老年人心功能欠佳的要慎重。
二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议在合并糖尿病、高脂血症时要优先选择。
对于降尿酸药物，目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，其代表药物分别为别嘌呤醇和苯溴马隆。
通常情况下服用苯溴马隆6～8天SUA明显下降，降SUA强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内SUA水平达到目标值。长期治疗1年以上（平均13.5个月）可以有效溶解痛风石。
成人开始剂量为每次口服50 mg，每日一次，早餐后服用。用药1～3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50～100 mg。治疗期间需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于1500～2000 ml），以促进尿酸排泄。避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH调节在6.2～6.9之间。定期测量尿液的酸碱度是非常重要的。严重肾功能损害者（肾小球滤过率低于20 ml/min）及患有严重肾结石的患者；孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女是禁用的。所以，在治疗之前，应该进行泌尿系结石和肾功能的检查。
年前我在门诊就看到了一个患者，复查血尿酸比原来还高了很多，经过仔细询问，发现她更换了一种含有氢氯噻嗪的降压药安博诺，在这个我就不得不提一下可以升高尿酸的那些药物：
1、排钾利尿剂：氢氯噻嗪、速尿、寿比山、罗布麻、降压0号、珍菊降压片；
2、不含排钾利尿的降压药物：心得安、倪福达、尼莫地平；
3、抗结核药物：吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平；
4、降糖药物：胰岛素、优降糖、达美康；
5、降脂药：洛伐他汀；
6、抗生素：所有喹诺酮类、青霉素类和头孢类；
7、抗凝剂：阿斯匹林；
8、其他：左旋多巴、静脉硝酸甘油
9、维生素类：烟酸（维生素B3)
小剂量阿司匹林虽然也可以升高血尿酸，但是，对于心血管疾病的预防性用药，要权衡利弊，不建议停用，但是痛风急性期可以不用。胰岛素、抗结核用药、抗生素等，如果需要使用，还是要使用的。而对于有众多药物可供选择的降压药、调脂药，则尽量避免长期使用。
在饮食上，富含嘌呤的食品（内脏、海鲜等）和酒精，尤其是啤酒，相信大家都知道了，但是长期饮用果糖和含糖软饮料也可引发高尿酸血症您就不一定知道。所以，开卷有益就是这个道理。
最后再次重申，高尿酸血症绝对不是只会引起痛风这么简单。当您是肥胖，有糖尿病或者高血压、高血脂、脂肪肝鼾症甚至已经出现心血管疾病，就要想到检查血尿酸了。如果已经发生痛风，就要想到治疗的长期达标的重要性，切莫“好了伤疤忘了疼”！