陈刚大夫讲糖：我换用诺和锐30，为啥中餐后血糖总不好？
张阿姨上周来和我咨询一个问题：以前她注射诺和灵30R，因为总要餐前提前30分钟注射，要等待。于是在医生的安排下换成了诺和锐30一天2次，注射胰岛素是不用等待了，但是中餐后血糖比原来还高了，这是为什么？应该怎么办？
今天就和大家科普一下这方面的知识。
这就是诺和锐30预混胰岛素类似物。
上图：一个是诺和锐30的笔芯装，需要安装到诺和笔中使用；另外一个是诺和锐30特冲装，顾名思义就是注射笔和药液是一体的，用完即弃。前者适合长期使用，而后者常为临时使用（比如出门忘记带药胰岛素啦），但其中药液成分是一样的。
预混胰岛素是中国胰岛素使用中的最大群体。
它包括预混人胰岛素（如诺和灵30R，优泌林70/30，甘舒霖30R）和预混人胰岛素类似物（如诺和锐30，优泌乐25，速秀霖25R），市面上还有动物胰岛素的预混制剂，如万苏林30R，等。
预混人胰岛素类似物是将超短效的胰岛素类似物和一定量的中效胰岛素相混合，既有超短效胰岛素类似物优于短效胰岛素的优点，又有“基础+餐时”的双重补充。
超短效的快速起效，决定了它可以餐前餐中甚至餐后注射都影响不大的结局，大大提高了患者的适应性；超短效的作用时间快而维持时间短，则决定了它对注射后餐后血糖的达标更高，而下一餐前的低血糖风险更低。
于是，人胰岛素类似物被更多的医生和病友所接受和喜爱。但是，人们却发现胰岛素从诺和灵30R等量换成诺和锐30以后，早晚餐后的血糖的确有下降的良好表现，中餐前和睡前低血糖发生也有减少，但是中餐后血糖却比原来升高了。
我们再看看它们的特点：
诺和灵30R和诺和锐30的中效部分是雷同的，都是占有70%的份额，尽管也有人胰岛素与门冬胰岛素（类似物）的区别，但是影响作用时长”的成分，主要还是与之结合的精蛋白锌。所以，二者在此方面的作用差距可以忽略不计。如此，影响二者的关键就是其中的短效与速效部分了。
这两种胰岛素有什么区别呢？
短效----速效
起效： 慢—快--注射时间提前？
高峰： 早— 晚--餐后血糖高低？
维持时间：长—短--下餐前低血糖风险？
上面说的都是速效胰岛素类似物的优点：
不用像短效那样进餐之前30分钟注射，更加方便；
餐后血糖更好，更易达标；
下餐前低血糖少，安全性更高------太好了。
但是，把速效胰岛素类似物与中效放到一起，一天两次注射的时候，问题就来了：中餐后血糖更不容易达标。
为什么会出现这种情况呢？
上图中，中效的部分用蓝颜色标示；用绿颜色标志的是短效胰岛素；用红颜色标示的是速效胰岛素类似物。
对于中餐后血糖，大家可以看到：在中餐12：:0 的时候，注射“短效+中效”的诺和灵30R和“速效+中效”的诺和锐30的是不同的。它们的区别不在中效上，在于这个时候身体是否还存在的短效或速效部分。
诺和灵30R中的短效部分，作用可以维持到8小时之久，虽然增加了中餐前低血糖的风险，但是也正是由于它的存在，才帮助了中餐后血糖。诺和锐30中的速效，则因为作用时间较短，而维持不到这个时间。此时用于解决中餐后血糖的，就只有此时存在的中效胰岛素了。
如果患者的胰岛功能还有部分存在，自身分泌量在外来中效胰岛素的帮助下，或许还能维持良好的中餐后血糖；如果胰岛功能损伤严重，单纯依靠此时的中效常常不能维系，中餐后高血糖就是自然的事情。此时，医生们就研究设计了“预混胰岛素类似物一天三次注射的方案”供大家选用。这个方案主要解决的就是中餐后高血糖。
在我的讲解下，张阿姨好像听明白了。
那我不想打三针，怎么解决中餐后高血糖？能增加早晨诺和锐30的剂量吗？
不能！
早餐前用诺和锐30剂量的多少，最好参考：早餐后血糖良好，但是中餐前和晚餐前没有低血糖，不能依靠中餐后2小时血糖的。如果增加早餐前诺和锐30的剂量，很可能导致的是中餐前低血糖。
如果早餐后血糖良好而中餐前没有低血糖，基本上说明早晨的诺和锐30已经基本够量了。中餐后高，主要是没有餐时胰岛素（图中的虚线部分）。
如果不想补充胰岛素，可以考虑如下方法：
1、中餐前服用短效的促泌剂：如瑞格列奈或那格列奈、米格列奈，前提是胰岛功能还有（虽然目前有使用预混胰岛素就不主张再用促泌剂的说法，但是胰岛功能彻底“完蛋”的时候，使用预混胰岛素肯定不行的，倒是可以试试短效促泌剂）；
2、分餐制：中餐后血糖升高幅度过快过高，峰值不够的中效就难以适应，此时可以通过主食分餐来降低餐后高血糖峰值，通过后面的加餐来预防低血糖；
3、加用糖苷酶抑制剂。主要是延缓食物的吸收，来降低餐后的高血糖。
4、其他：这里面也包括去运动，这的很难的。很多人中午还要午休。
没有第五项要说的了。
张阿姨明白了其中的道理，也取消了“医生是否爱买贵药”的疑虑（诺和锐30比诺和灵30R贵，而且北京医保还有自负部分）。虽然这个方案解决了吃饭等待的问题。
最后我为张阿姨选择了阿卡波糖，中餐一片，随餐嚼服。
血糖满意了，心情就舒畅，她今天特意坐地铁来告诉我这个喜讯。
几句话就能为他人带来幸福，这就是患教的魅力。