胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折椎体强化术后腰背痛
在我国人口老龄化进程中，骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）患者逐年增多。研究表明，我国40 岁以上和 50 岁以上人群骨质疏松症的总发生率分别为 13.2%和 18.56%，骨质疏松症是老年骨折的高危因素，且脊柱和髋部骨折排前两位。目前临床治疗胸腰椎 OVCF 的微创手术方法主要包括经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）。据报道，PVP/PKP 治疗胸腰椎 OVCF 疼痛的缓解率分别为 87%、92%；意味着约 10% 的患者术后腰背痛无明显缓解。此外，也有患者术后腰背痛缓解后再发疼痛，其具体原因尚不完全明确。
本文就胸腰椎 OVCF 患者 PVP/PKP 术后腰背痛的可能原因作一分析，综述如下。
1.1.1 胸腰筋膜损伤
胸腰筋膜损伤导致的腰背痛不但会使患者有手术失败或手术效果不佳的错误认识，也会影响临床医师对PVP 止痛效果的认可。鉴于 OVCF 合并胸腰筋膜损伤的研究较少，这方面病例值得临床医师关注、研究并总结。
1.1.2 合并椎体邻近部位其他组织损伤
有文献报道椎体压缩性骨折后会出现躯体非中线部位（胸肋部、腹部、臀部、腹股沟等部位）的牵涉痛，发生率为 69.0% ；非中线部位疼痛行 PVP治疗的缓解率为 76.0% ~ 92.0%。部分未缓解的原因可能为合并该部位的软组织损伤，或 PVP 后骨水泥渗漏引起支配该部位的神经受压。涉及腰椎水平（臀部、腹股沟） 的牵涉痛，其缓解率略低（75.0%）。推测其原因可能是大多数椎体压缩性骨折的直接因素为患者不慎摔倒，臀部着地，合并臀部软组织损伤更为多见，或者同时伴有腰部神经根隐匿性受压。
临床工作中较常见的是胸腰椎 OVCF 患者术前伴有肋骨骨折、横突骨折，偶伴有棘突骨折等。如果术前没有发现合并邻近部位骨折及软组织损伤，单纯行责任椎体的 PVP 或 PKP，术后效果往往不理想，从而降低 PVP 或 PKP 的临床疗效。因此，对于该类患者明确诊断至关重要。
1.2.1 骨水泥渗漏
骨水泥渗漏是 PVP/PKP 常见的并发症之一。Eck 等报道，PVP/PKP 无症状骨水泥渗漏的发生率分别为19.7%、7.0%，而有症状的骨水泥渗漏发生率分别为1.6%、0.3%。骨水泥的渗漏会引起腰背痛，其可能机制 ：①骨水泥渗漏至椎管或椎间孔，造成脊髓或神经根受压，引起腰背痛，伴/不伴下肢放射痛；②骨水泥渗漏压迫脊髓会出现下肢功能（运动或感觉）缺损；③在胸椎水平骨水泥渗漏至神经孔内可能会刺激肋间神经，从而造成术后肋间神经痛。
当患者既有骨水泥渗漏，又存在明显腰背痛时，应特别注意仔细鉴别腰痛的原因。为减少骨水泥渗漏引起的腰背痛，骨水泥注入最好全程在C形臂X线机透视下进行，以便能及时发现骨水泥是否渗漏，特别是对于向椎体后缘、后外侧缘及椎间隙渗漏的情况，一旦渗漏应立即停止注入，并询问患者有无腰腿痛症状及双下肢活动情况，同时采取相应的措施。
1.2.2 手术过程中造成的非椎体骨折
肋骨骨折是椎体强化术中较少见的并发症，文献报道的发生率为 1.0% ~ 6.9%。肋骨骨折与全身骨质疏松、肋间肌痉挛、手术时患者的体位和手术的操作有关，多节段手术较单节段手术时肋骨受到损伤的机会更大。术后虽然明显的腰背痛可能得到缓解，但是患者仍会感到肋骨骨折处的疼痛，且邻近胸椎的肋骨骨折还会使患者和手术医师怀疑PVP/PKP 的疗效，特别是呈线性的、无明显移位的肋骨骨折引起的疼痛，因为在 C 形臂 X 线机下很难发现这些骨折。通常这些肋骨骨折引起的疼痛可通过口服止痛药物缓解。
1.2.3 骨水泥引起的炎症反应或局部缺血
无菌性炎症可能与椎体骨 - 骨水泥界面的骨坏死有关。虽然目前关于 PVP/PKP治疗 OVCF 的文献中较少提到聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）引起的炎症反应或局部缺血，但也不能忽视其可能会引起术后腰背痛。
1.3.1 非手术节段发生骨折
患者术后再发邻近椎体OVCF，进而导致再发腰背痛，并且表现为与首次骨折几乎相同部位的疼痛。PVP术后邻近节段OVCF一般发生在术后3个月以内，而远离手术节段的OVCF多发生在术后3个月以后。引起PVP/PKP术后邻近椎体OVCF的可能原因很多，包括高龄、骨密度减低、椎体内裂隙样变、骨水泥渗漏至椎间隙、骨质疏松进展、女性、椎体后凸角过大、骨水泥导致的退变以及椎体负荷的不均衡传递等，这些因素均可能导致术后腰背痛，需要引起临床医师的足够重视。
1.3.2 骨水泥强化后的椎体再发骨折
总结 PKP 术后椎体再发骨折的可能原因 ：①椎体高度的过度恢复；②骨水泥在椎体内呈团块状分布；③椎体内裂隙；④椎体内骨水泥不能接触到椎体终板。经 PKP骨水泥强化后的椎体再骨折的发生率明显高于经PVP 骨水泥强化后的椎体，这很可能与 PKP 的球囊扩张作用更容易使骨水泥在椎体内呈团块状分布及PKP恢复椎体高度的能力更强有关。
1.3.3 感染
术后椎体感染的机制是伴有椎体内裂隙的椎体的动态性，椎体裂隙表面衬有纤维软骨，这就形成了椎体内的假关节，从而为感染提供了潜在的空间［34-35］。Ge 等报道 1 例 PKP 术后 1 年发生手术椎体感染的病例，因疼痛逐渐加重而就诊，最后经病理证实为结核感染 ；且他们回顾文献发现有 7 例患者行PKP/PVP后发生了结核感染。这些患者大多数高龄、伴有基础疾病（如糖尿病）或有结核病史等，因此在予该类患者手术时更应注意预防术后感染。虽然椎体强化术后手术椎体发生感染的概率很低，但以上病例表明，不可忽视术后因感染再引发腰背痛。
Kümmell 病又称创伤后椎体骨坏死、椎体假关节、陈旧性椎体骨折不愈合等，也被认为是 OVCF的一种特殊类型。因为 Kümmell 病患者一般受后时间较长，容易造成椎体内残腔、裂隙、积液或假关节，进而易致椎体内骨水泥呈团块状分布，不利于维持骨折椎体的稳定，所以该类患者椎体强化术后其术后疼痛的发生率较高。这或许也是导致 Peh 等报道 PVP 治疗 Kümmell 病的疼痛缓解率低的原因。然而，Chen 等报道 9 例Kümmell 病患者行 PKP 后疼痛均获得缓解。在治疗Kümmell 病方面或许 PKP 更有优势，因相关研究较少，所以还有待大样本的临床对照研究的证实。但是对于伴有神经症状的 Kümmell 病患者需行后路减压内固定治疗以解除脊髓或神经的压迫症状。
目前报道的椎体强化术治疗 OVCF 的机制主要包括力学稳定机制、甲基丙烯酸甲酯单体的细胞毒效应、PMMA 聚合反应的热效应3 个方面。一般认为 PVP/PKP 最为确切的止痛机制是力学稳定机制，即通过填充骨水泥，使其沿着骨小梁间隙弥散至整个或部分椎体，固定椎体的微骨折，增强椎体的稳定性，有效防止骨折部位的微动，从而限制对局部痛觉神经末梢的刺激，防止与椎体微骨折相关的疼痛。因此，要获得确切的止痛效果，就必须确切地固定椎体微骨折。椎体微骨折的固定效果与骨水泥的量、椎体内的积液或残腔、骨水泥的性状及其与骨界面的作用有关。
Chen 等认为确切地固定椎体微骨折必须使用足量的骨水泥，使之在椎体内充分弥散、封闭骨折裂隙，才可能会减少骨水泥强化后的椎体再发骨折。Bergmann 等认为足量骨水泥利于维持行 PKP 椎体前柱的力学稳定性。然而，Liebschner 等认为恢复椎体骨折前的刚度只需要注入椎体体积 15% 的骨水泥量，过量填充会使骨水泥在椎体内呈团块状不对称分布，使椎体受力不均衡，造成邻近椎体骨折等并发症。因此，行骨水泥注入时要适量，既要达到稳定椎体骨折、缓解疼痛的目的，又要减少相关并发症。
He 等报道，骨折椎体内有时会有积液，积液影响骨水泥在椎体内的弥散，进而影响椎体微骨折的稳定，最终导致 PVP 止痛效果欠佳。PVP 后椎体内残留腔隙也会影响骨折的稳定，进而导致 PVP术后腰背痛，这也可能与首次手术时注入骨水泥的量不足有关。所以，注入骨水泥时应以足量骨水泥消除残腔，如有积液，术中予抽吸后再行骨水泥注入。
压缩的骨小梁带会阻碍骨水泥弥散，导致骨折断面不能与骨水泥充分接触，不能充分固定椎体微骨折。总之，骨水泥的量、椎体内的积液或残腔、骨水泥的性状（黏度、形状）及骨水泥 - 骨界面（清洁度、骨水泥 - 骨的结合方式及强度）因素直接或间接影响椎体微骨折的稳定，进而影响椎体强化术的临床疗效。
PVP/PKP是治疗胸腰椎OVCF的主要微创术式，尽管这两种术式在缓解患者疼痛方面具有微创、恢复快等优势，但是仍有部分患者术后疼痛缓解不满意。为了使更多的患者取得满意的疗效，临床医师首先应充分理解和掌握骨水泥主要通过稳定椎体微骨折达到止痛效果的机制 ；其次，对胸腰椎 OVCF及其伴随损伤要明确诊断，充分预估椎体强化术后的疗效，并告知患者及家属，避免其期望值过高 ；第三，手术过程要在C形臂X线机透视下规范操作，尽量减少骨水泥渗漏，减少对周围组织的损伤 ；最后，术后给予积极的抗骨质疏松治疗，减少骨质疏松进展引起的再骨折及疼痛。总之，椎体强化术后再发腰背疼痛的原因很多，脊柱外科医师在临床工作中应积极关注患者术后腰背痛的问题，并采取相应的预防、治疗措施，提高椎体强化术的临床疗效