病例分享丨一例复杂老年创伤患者骨科麻醉体会

随着我国人口老龄化趋势日益明显，老年人口的增多，外科收治老年患者的人数也逐渐上升。老年患者随着年龄增长，身体机能逐渐衰退，心、肺、肝肾功能均有不同程度的减退，创伤对老年患者无疑是个致命的打击，老年患者对麻醉药物和手术创伤的耐受力远不如青年患者，再加上创伤带来的失血、疼痛、应激反应等，给围术期管理带来了巨大的挑战。今日，与大家分享一例复杂老年创伤患者骨科麻醉体会，希望能给大家一些启示。

讲者：崔博

单位：内蒙古赤峰市宁城县中心医院

病例简介

—— Case profile ——

患者男，91岁。主诉：右髋部疼痛肿胀，活动受限17小时。

现病史∶据患者自述于17小时前上厕所时不慎摔倒，伤及右髋部，随即感觉伤处疼痛，为持续性胀痛，无放散，同时发现伤处肿胀，不能自行站立及行走。卧床休息症状无缓解，今日由救护车转送至我院。急诊查X线片示右股骨粗隆间骨折，断端移位，以“右股骨粗隆间骨折”收入院。患者伤后无昏迷，无肢瘫等不适。近期精神正常，二便正常。

既往史∶高血压30年，口服替米沙坦20 mg，每日一次；冠心病、心衰10余年，口服美托洛尔1片，每日一次，口服阿司匹林1片，每日一次，口服地高辛半片，每日一次，口服硝酸异山梨脂2片，每日二次，口服螺内酯1片，每日一次、口服阿托伐他汀1片，每日二次；糖尿病史2年，餐前皮下注射门冬胰岛素早18 U、晚20 U；反复头晕病史3~4年，2年前于我院诊断'腔隙性脑梗死'；支气管炎病史多年。目前患者无明显症状，否认肝炎、结核病史，3年前在外院行腰椎手术治疗，术中曾输血治疗，否认过敏史，计划免疫程序不详。

术前情况

—— Preoperative condition ——

血常规

血生化

凝血及C-反应蛋白

影像学检查

胸片检查所见∶骨性胸廓对称，两肺纹理增强，两肺门无增大、增浓。纵隔居中，颈胸段气管左侧受压右移，气管略变窄，颈胸段气管右侧旁见钙化影，心影饱满，两膈面光滑，双侧肋膈角锐利。

血管超声检查所见：双侧颈总动脉管径对称，远段内膜增厚，右侧远段后壁可见9.1 mmx1.9 mm强回声扁平斑块；左侧远段后壁可见4.8 mmx1.7 mm强回声扁平斑块，双侧各段流速正常。

双侧颈动脉球部管径对称，内膜不厚，流速正常。

双侧颈内动脉管径对称，各段流速正常。

双侧颈外动脉管径对称，各段流速正常。

双侧椎动脉管径不对称，右侧管径全程狭窄1.7 mm，左侧管径正常3.1 mm，开口走行弯曲，各段流速正常。双侧锁骨下动脉管径对称，各段流速正常。

超声提示侧颈总动脉远段内膜增厚伴斑块形成，右侧椎动脉全程狭窄（生理性），右下肢静脉红细胞聚集征。

呼吸科：患者因'右髋部疼痛肿患者因胀，活动受限17小时'入院，既往支气管炎病史多年，每年秋冬季节加重。目前无明显咳嗽咳痰、气促，无发热，双肺听诊呼吸音清，我科考虑：慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期，我科无特殊处理，随诊。

心内科：患者91岁男性，以外伤入院。既往冠心病多年，曾反复住院治疗，出院后规律服用药物，查体呼吸平稳，心肺无阳性体征，肝不大，双下肢不肿。右下肢活动受限。心电图示窦性心律，I度房室传导阻滞（AVB），肢导低电压，R波递增不良，心彩超示室间隔运动减低，左心功能减低，左室射血分数47％，少量心包积液、右下肢静脉红细胞聚集，诊断冠心病、缺血性心肌病、心衰、右下肢静脉红细胞聚集征，予口服利尿剂纠正心衰，加重及右下肢静脉血栓形成，我科随诊。

内分泌科：患者因'右髋部疼痛肿患者因胀，活动受限17小时'入院。糖尿病史2年，门冬胰岛素早18 U、晚20 U餐前皮下注射，早餐后血糖测定餐后2 h血糖（PBG）11.32 mmol/L，晚餐后血糖测定PBG 9.74 mmol/L，尿常规葡萄糖（Glu）阴性（-）。目前我科诊断：2型糖尿病，建议继续予门冬胰岛素早18 U、晚20 U餐前皮下注射，阿卡波糖片50 mg/d，口服一日3次，糖尿病饮食，监测三餐前后血糖，我科随诊。

患者入院后完善相关检查：麻醉科会诊，患侧肢体表面无感染，无血栓形成，血糖控制尚可，无明显禁忌证，交待病情，患者家属同意行连续髂筋膜镇痛治疗。

超声引导连续髂筋膜阻滞并置管，选择传统定位进行穿刺，注入生理盐水稀释的镇痛药物罗哌卡因30 ml（75 mg/10 ml 生理盐水20 ml）。穿刺成功后置管并固定，2小时后进行阵痛期评估。

麻醉计划：全身麻醉 神经阻滞。

麻醉关注点：循环稳定，脑灌注，肺保护。

患者高龄，既往冠心病、高血压、糖尿病、COPD病史，麻醉风险高，因曾行腰椎手术，椎管内麻醉无法实施，因此选择全身麻醉 神经阻滞的麻醉方法。患者行人工股骨头置换术，术中应用骨水泥等材料，注意手术相关综合征，保障脑灌注，维持循环稳定。

14:30 患者入室，去甲肾上腺素、麻黄碱备用，血压180/82 mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度（SpO₂）89%，面罩给氧SpO₂99%。

14:40 右美托咪定0.6 µg/kg持续10分钟，调整到0.3 µg/kg，有创动脉穿刺置管。

15:00 超声引导神经阻滞。

15:40 麻醉诱导，给予盐酸戊乙奎醚0.3 mg iv、枸橼酸舒芬太尼5 µg iv，维库溴铵6mg iv、依托咪酯6mg iv 2%利多卡因2ml。诱导后插管前，患者血压132/75 mmHg，心率82次/分，SpO₂100%

15:42 插入喉罩，机械通气，氧流量2 L/min。麻醉维持∶丙泊酚120 mg/h，

瑞芬太尼0.2 µg/（kg·min）泵注，血压142/84 mmHg，心率75次/分。

15:50 甲强龙40 mg入壶，氨甲环酸1 g ivgtt。

16:00 手术开始，患者血压145/80 mmHg，心率78次/分，呼吸13次/分，SpO₂ 100%，脑电双频指数（BIS）58。

16:20 持续泵入去甲肾上腺素40 μg/h。

16:25 放入骨水泥，血压104/60 mmHg，心率60次/分，SpO₂ 100%，BIS 64，调整去甲肾上腺素，维持循环。

16:50 停右美托咪定，尝试逐渐减小去甲肾上腺素。

17:00 停丙泊酚及瑞芬太尼，接术后镇痛泵。

17:10 术毕，停去甲肾上腺素。

17:20 患者苏醒，拔管，转麻醉恢复室。患者血压16/85 mmHg，心率90次/分，SpO₂ 100%，BlS 75。

18:00 患者恢复室苏醒良好，Steward评分6分，Adrete评分10分，指令动作满意，送回病房。

18:10 麻醉护士与患者简单交流后过床，过床后患者呼之不应，继而嘴唇发绀，紧急呼叫，监测心率54次/分，立即给予开放气道抢救治疗，血氧进行性下降，大动脉波动未触及，行心肺复苏同时平车推入ICU，心电监护心率呈一直线，继续心肺复苏治疗，同时给予肾上腺素1 mg，每3分钟—次经口气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔直径0.6 mm，光反射无。

18:38 心律恢复为窦性心动过速120次/分，自主呼吸未回复。

18:55 双侧瞳孔2.5 mm，光反应迟钝。

19:12 自主呼吸恢复，改呼吸机SPON模式，测血气及相关检查。

血气分析

头颅、胸部检查所见：双侧侧脑室旁脑白质见斑片状略低密度影，边界欠清，脑室系统对称，部分脑沟增宽，中线结构居中。

右侧中心静脉置管、气管插管、食管胃内引流术后，左肺舌叶见索条影，双肺下叶近后胸壁见弧形高密度影，纵隔居中，未见明显肿大淋巴结影，心影不大，肺动脉主干增宽，宽约36 mm。

血细胞分析

第二日，ICU全科讨论，患者镇静状态，经口气管插管，自主呼吸节律规整，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在，心率85次/分，患者心肺复后双侧瞳孔逐渐回缩，仍意识不清，并频发四肢抽动。化验检查血浆D二聚体5.24 μg/ml，NT- proBNP 291.7 pg/ml，考虑诊断'脑型脂肪栓塞'，邀请神经内科协助会诊。

印象诊断：脑白质变性，建议MR检查，右侧中心静脉置管、气管插管、食管胃内引流术后改变左肺条索，双肺下叶改变，考虑膨胀不良。

神经内科应邀会诊，该患者因17小时前上厕所时不慎摔倒（患者自述），伤及右髋部，以'右股骨粗隆间骨折'收入院入院。全麻下行人工股骨头置换术后全麻清醒后转回病室，过床过程中突发意识障碍，继而心脏骤停，心肺复苏后双侧瞳孔逐渐回缩，自主呼吸逐渐恢复，仍意识不清，并频发四肢抽动。行头颅MR检查DWI示双侧枕顶叶、额叶皮层下见稍高信号，ADC值减低，脑室系统对称，部分脑沟增宽，中线结构居中，双侧异常信号，考虑急性脑梗死。目前患者可自主睁眼，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径为3.0 mm，对光反应灵敏，四肢水肿明显，肌力查体不合作，右侧病理反射阳性，左侧病理反射未引出。考虑患者梗死范围较目前扩大，病情允许可复查头颅MRI检查，同时患者头部及四肢不自主抖动不除外与皮层受累相关。目前治疗基础上加用银杏类药物改善循环治疗，我科随诊。

患者目前诊断∶脂肪栓塞（脑型）、急性脑梗死（脂肪栓塞）、肺栓塞（面积小）、静脉血栓形成、心跳骤停、心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病、肺部感染。

目前状态∶患者浅昏迷状态，自主睁眼，气管切开，妥善固定，四肢无自主运动，肌张力低，刺痛反射无，试停机两次失败，继续机械辅助通气。

讨  论

1. 创伤、髋部骨折/股骨颈骨折后，绝大部分患者凝血功能即增强，血液处于高凝状态，术前需要抗凝，术中使用氨甲磺酸继续处理，可能给患者带来的风险大于获益。因此，对于术前已经处于创伤、高凝的患者，对于促凝药物、止血类药物（含有氨甲磺酸），应慎重使用。但并不绝对，需要在患者血栓形成和出血风险之间，进行综合评估，合理选择用药。

2. 老年患者在抗胆碱药物使用上，要保守一些（少剂量使用），特别是盐酸戊乙奎醚注射液的使用，该药极易通过血脑屏障，发生术后谵妄风险更高。目前，国内外指南已指出，抗胆碱药是触发老年患者术后谵妄的高危因素，影响老年患者的大脑并增加其认知障碍风险。因此，从防止谵妄的角度来说，对于老年患者不主张使用抗胆碱药物。

撰写：仇俊鑫

编校：刘家甫