划重点！恶性肿瘤的手术如何编码？
疾病编码是病案管理工作中的主要环节，也是医保付费、国家公立医院绩效考核和医院等级评审的重要数据来源。提升病案首页编码的完整率和准确率保障了医院绩效考核结果的客观真实，同时也为实现公立医院高质量发展奠定了坚实基础。
2021年5月31日，由江西省DRG中心陈为强老师主讲的编码培训课在腾讯会议直播间进行。本次课程主题为“恶性肿瘤的手术编码分析(上)”，现场近500名医院管理及病案编码人员踊跃参与到培训中。
恶性肿瘤的手术编码规则一直是编码人员的一大难点，在编码工作中经常遇到手术漏编、分类轴心不明确等问题。通过此次培训，将帮助广大病案编码人员深入理解恶性肿瘤的编码规则。小编对此次培训的重点及难点进行回顾与总结，帮助病案工作者强化学习。
01
根治性胃切除术
根治性胃切除术，分为：近端胃次全切除、远端胃次全切除、全胃切除和扩大胃根治性切除。胃恶性肿瘤手术易错点，在于吻合方式的不理解。有以下几个常用手术：
贲门癌、近端胃癌的手术治疗如何编码？
行胃大部切除或胃次全切除。将食管与残胃吻合。
建议编码：43.5 胃部分切除术伴食管胃吻合术
远端胃癌的手术治疗如何编码？
毕罗特I式手术、毕罗特II式手术和RY式都是胃大部分切除术，区别在于胃和小肠的连接方式不同。
1.胃大部切除术后，胃的下方和十二指肠上端各自都有一个切口，只是口径大小不一样，两者直接端端吻合，把胃的多余切口部分闭合，这种术式称为毕1式。吻合方式亦有在十二指肠残端放置吻合器底座，采用一次性吻合器在肿瘤边缘6-8CM胃后壁处，与其十二指肠残端进行吻合。
建议编码：43.6 胃部分切除术伴胃十二指肠吻合术
毕罗特I式手术
2.毕罗特II式手术往往是残余胃不够大，两者直接连接够不上，只能把十二指肠上端的切口封闭变成盲段、旷置一边不用，而把与十二指肠连接的空肠提起来戳一个孔，与残胃的切口缝合连接上了。不过后续容易引发并发症。
建议编码：43.7 胃部分切除术伴胃空肠吻合术
毕罗特II式手术
3.Roux-en-Y式，可以较好的对反流性胃炎的发生进行控制，分为传统离断式与改进的非离断式。封闭十二指肠残端，距离Treitz韧带10-15cm左右处将空肠切断，消毒后放置吻合器底座，经结肠前，以一次性吻合器在肿瘤边缘6-8cm胃后壁处，与其远端空肠吻合，吻合口下45-60cm左右处的空肠与其空肠近端实施端侧吻合。非离断式为空肠跟空肠侧侧吻合。
建议编码：43.7 45.91 毕罗特II式手术 小肠-小肠吻合术
Roux-en-Y式
全胃切除的手术治疗如何编码？
行全胃切除 食管空肠吻合Roux-e-Y法，切除全胃后，在距十二指肠悬韧带约15cm处切除空肠及其系膜，经结肠后将远端空肠上提与食管做端端吻合，再距食管空肠吻合口下方约40cm处，在横结肠系膜下方将空肠近段与远端做端侧吻合。
建议编码：43.99 45.91 胃全部切除术伴食管空肠吻合术 小肠-小肠吻合术
02
结肠恶性肿瘤手术
结肠恶性肿瘤手术通常分为左半结肠根治与右半结肠根治。再进行吻合，有以下几个常用手术：
01
编码：17.33 45.93
右半结肠切除术 其他小肠-大肠吻合术
02
编码：45.73 45.93
右半结肠根治性切除术 其他小肠-大肠吻合术
03
编码：17.34 或 45.74 45.94
横结肠切除术 升、降结肠吻合术
04
编码：17.35 或 45.74 45.94
左半结肠切除术 横结肠、乙状结肠吻合术
05
编码：17.35 或 45.75 45.94
左半结肠切除术 横结肠、直肠吻合术
06
编码：17.36 或 45.76 45.94
乙状结肠切除术 降结肠、直肠吻合术
*上述结肠恶性肿瘤手术的编码包含端对端吻合术,
省略编码
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03
直肠恶性肿瘤手术
直肠恶性肿瘤手术常见的有Miles术、Dixon术和Hartmann术：
01
Miles手术（直肠切除术），NOS 48.50
-腹腔镜的 48.51
-开放性 48.52
-其他 48.59
48.62 腹会阴直肠切除术
包括：同时伴直肠造口术、腹内直肠联合切除术、直肠全部切除术
另编码：任何同时进行的端对端吻合术（45.90，45.92-45.95）
经腹会阴联合肛管直肠切除术。主要适用于距齿状线5cm以内的直肠癌及其肛管恶性肿瘤，没有广泛转移的。在特殊情况下，即使肿瘤距齿状线以上5cm以上，但是因为肿瘤巨大、盆腔狭小，无法进行保肛手术的，也可使用Miles手术。
02
Dixon手术：经腹部直肠切除吻合术
查：（切除术-直肠-前）48.63
48.62 直肠前切除术
48.63 其他直肠前切除术
不包括：同时伴结肠造口术（48.62）
主要适用于肿瘤的下缘距肛门齿状线10cm以上的直肠癌，或者是乙状结肠的下段癌。姑息性切除手术，适用于距齿状线8cm以上的直肠癌。
03
hartmann手术：直肠经腹切除、左下腹结肠造口术
查：(切除术-直肠--前---伴肠造口术(同时))48.62
主要是适用于一些姑息性的手术，比如说直肠上段癌伴盆底腹膜转移的，不能行根治性切除;也适用于一些保留肛门的直肠癌，但因为全身状况不好或术中出现意外，或者术后行一期吻合有较大的危险而不能立即行前切除术的，那么可以采用hartmann手术。
*以上术式均为较为广泛的临床手术，仅供参考。
具体手术及编码需参考手术记录单！
在日常操作中，光靠培训是不够的，还需熟读手术记录、了解解剖知识。同时和医生不断沟通，才能编得准、编得全。