[腹部血管疾病] “肾动脉狭窄”的诊断要点、鉴别诊断和误区防范（建议收藏）~~~
【病史摘要】
男性，58岁。高血压近20年，彩超提示左肾动脉重度狭窄。
图1肾动脉狭窄
【影像所见】
MIP像示，双肾动脉起始部见钙化斑块形成、管腔狭窄，狭窄以远血管显示良好，由于钙化重叠明显，肾动脉管腔的狭窄程度难以预测；腹主动脉局部不规则明显扩展，腹主动脉壁见较多钙化斑块影（图1A、B）。
【分析和诊断】
局限性管腔缺损：多位于肾动脉开口处或近1/3段，由于动脉粥样硬化斑块向动脉管腔突出所致。较长范围的不规则狭窄：边缘粗糙不整，呈锯齿状，为血管内壁多发性硬化斑块形成所致。多发性“串珠状”狭窄：常位于肾动脉中1/3及远侧的1/3，呈不规则的间隔段的狭窄，形如“串珠”状，此为肾动脉纤维肌肉增生的典型表现。局限性狭窄：局限于较短一段，边缘光滑，常伴有狭窄后扩张，可由于肾动脉纤维肌肉增生、肾动脉纤维化及肾动脉粥样硬化引起。
管腔闭塞：阻塞处不规则，多为硬化斑块或栓塞所致。肾动脉主干及分支都纤细，管壁光滑整齐，肾脏小，为先天性发育不全肾所致。肾动脉狭窄严重者有时可见侧支循环形成，多在肾的下方有许多扩张的血管相互交错。
【误区防范和鉴别诊断】
有时肾动脉管壁局部钙化形成，造成假性狭窄，插管血管造影更准确。
【影像检查方法选择】
无创伤性检查，包括彩超、CTA和MRA等；或有创性检查：DSA。
【临床病理和随访】
DSA证实左肾动脉重度狭窄。
【评述】
肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）是高血压重要致病因素之一。资料统计，肾血管性高血压占全部高血压的3%～5%，多见于30岁以下或50岁以上无高血压家族史者。RAS的病因分为先天性和后天性。先天性包括先天性肾动脉发育畸形或纤维肌肉发育不全、肾动脉瘤和动静脉瘘。先天性的RAS除血管异常外，可合并肾脏的其他畸形。后天继发性常为炎症性和动脉硬化性，前者多见于青少年，后者多见于55岁以上的老年人，可认为动脉硬化是RAS最常见的原因。RAS造成肾缺血、肾萎缩，促使肾素、血管紧张素分泌从而致高血压。因其是可以通过影像学检查得到明确诊断，并且可以通过介入扩张或外科手术进行根治，所以对肾动脉狭窄的确诊具有重要的临床意义。传统血管造影可以准确地发现血管狭窄并对其程度作出判断，一直是作为诊断血管狭窄的金标准，但却是创伤性的检查且费用高，同时对高龄患者有一定的危险性，而且DSA只能显示血管本身影像，不能对血管进行多角度的观察，也不能显示软组织斑块及钙化斑块的情况。超声具有方便的特点，是一种筛查的重要手段，但其主观性较强、准确性差。MR由于受空间分辨率的影响，对狭窄程度的评估准确性较低，且不利于对斑块的显示。当今的多层螺旋CTA可以清楚地显示肾动脉主干及其分支，亦能清楚显示钙化及软组织斑块的状况，能对肾动脉狭窄作出准确的诊断。文献报道螺旋CT诊断肾动脉狭窄的敏感性、特异性分别为94.1%和100%，故认为MPR、CPR及MIP在诊断肾动脉狭窄中是最有价值的后处理成像方法，结合原始轴位图像，常常可以获得准确的诊断。但要注意，从诊断狭窄的准确性看，由于部分患者的肾动脉狭窄是由于动脉粥样硬化引起，钙斑的存在使CTA对于狭窄较轻（<50%）的病人，可能会有过度评价。