专题笔谈｜慢性阻塞性肺疾病重叠阻塞性睡眠呼吸暂停的诊治
中国实用内科杂志
实至名归 用者为尚
来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）
作者：申慧，王玮
作者单位：中国医科大学附属第一医院
引用本文：申慧, 王玮. 慢性阻塞性肺疾病重叠阻塞性睡眠呼吸暂停的诊治[J]. 中国实用内科杂志, 2020, 40(10): 810-812, 828.
王玮，主任医师、教授、博士生导师，现任中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科主任。兼任中华医学会呼吸分会常委，中国基层呼吸疾病防治联盟副主席，辽宁省呼吸学会候任主任委员，辽宁省特聘教授，辽宁省青年名医，兴辽英才计划百千万人才领军人才，辽宁省新冠肺炎医疗救治专家组组长。
正文如下
1 慢性阻塞性肺疾病与阻塞性睡眠呼吸暂停
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统常见病，表现为气道和（或）肺泡异常所致的持续性呼吸道症状和气流受限，主要危险因素是吸烟。生物燃料暴露、空气污染、个体宿主易感性（基因异常、肺发育异常和加速衰老）也会导致COPD的发生[1]。研究显示，我国20岁及以上成人的COPD患病率为8.6%，40岁以上则升至13.7%，60岁以上人群患病率超过27%，全国总患病人数约1亿人，成为我国慢性疾病负担的主要原因之一[2]。随着对其研究的不断深入，国内外学者发现COPD存在异质性，表现为不同的亚型，而且夜间的病情变化对治疗和预后也有明显影响[3]，进一步计算COPD患者的昼夜血氧变异率，发现其与COPD患者的呼吸困难、生活质量和急性发作频率相关，较日间血氧更能反映患者的病情和预后[4]。因此，COPD患者的睡眠呼吸紊乱得到了临床的关注。
早在1985年，Flenley等人发现COPD可以合并阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA），首次提出将二者合并称为重叠综合征。阻塞性睡眠呼吸暂停主要表现为睡眠中反复发生的上气道阻塞，进而引起夜间反复低氧血症、睡眠片段化，当其与COPD并存时，患者上、下气道均受累，会较单纯OSA或COPD表现出更严重的与睡眠相关的低氧血症，更容易引起肺动脉高压以及发展成慢性肺源性心脏病[5]。
2 COPD重叠阻塞性睡眠呼吸暂停的临床表现和诊断
OSA与COPD均是常见的呼吸系统疾病，发病率随年龄增大而升高。有研究表明，OSA患者中有10%~20%合并COPD，COPD患者中22%~29%同时伴有OSA[6-7]，二者有共同的高危因素（如吸烟），都存在动态气流受限和气道阻力增高，而且都伴有氧化应激和慢性气道炎症。虽然同为气道疾病，二者也有不同之处。OSA主要是由于睡眠时反复出现上气道狭窄或塌陷，引起慢性间歇低氧和睡眠片段化，易并发心脑血管疾病，主要依靠多导睡眠监测（polysomnography，PSG）结果诊断，通过持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）、口腔矫治器、手术等方法进行治疗；而COPD最先累及小气道，主要表现为慢性咳嗽、咳痰、气短，常引起呼吸衰竭，肺功能是诊断的金标准。
重叠综合征的临床表现符合两种疾病共存的特点。与单纯COPD患者相比，重叠综合征患者更易出现白日嗜睡，多有夜间打鼾、晨起口干、头痛，若患者晨起CO2水平较入睡前显著升高，且在氧疗后更为明显，常提示可能存在OSA。重叠综合征患者在体格检查中，多可见肥胖、舌体肥大、小下颌、短颈等易引起OSA的高危因素，肺功能检查表现为混合性通气功能障碍，往往肺功能损害较轻但CO2潴留重，动态血氧监测可观察到睡眠时平均血氧饱和度较单纯COPD降低更为明显，夜间血氧饱和度<90%的时间明显延长[8]。
从预后来讲，重叠综合征较单一疾病更容易合并高血压、糖尿病、高脂血症等并发症[9]。但近年来也有学者发现，重度COPD出现轻中度OSA时血氧的下降不一定明显，一些重叠综合征患者的全因死亡率较单纯COPD患者并未明显升高[10]。He等[11]通过昼夜膈肌肌电监测发现，COPD患者睡眠时膈肌肌电活动明显下降，但合并轻中度OSA后，膈肌肌电活动的下降程度减轻，可能与OSA带来的睡眠中膈肌肌电代偿有关。Xiong等[12]也报道，重度COPD患者的过度充气对OSA有着潜在的保护性作用。从这一角度来看，不同程度的COPD合并不同程度的OSA对病情影响不同，需要区别对待。
诊断重叠综合征需同时满足COPD和OSA的诊断标准。当有以下情况时，需要特别小心该综合征的存在：（1）轻度COPD却伴有肺动脉高压。（2）夜间氧疗的COPD患者出现晨起头痛。（3）GOLD Ⅰ期或Ⅱ期COPD患者出现睡眠呼吸暂停的临床症状。上述情况应及早进行多导睡眠监测，明确诊断。
3 COPD重叠阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗
考虑到不同程度OSA和COPD的互相影响不同，因此重叠综合征的治疗需要分层进行：（1）以OSA为主（中重度）、COPD很轻（轻度）：主要治疗睡眠呼吸暂停，以无创正压通气治疗为主，按照GOLD指南治疗COPD，监测、预防COPD急性加重；（2）以COPD为主（中重度）、OSA很轻（轻度）：治疗COPD为主，达到减少COPD急性加重、提高生活质量、延缓COPD进展的目的，如存在夜间低氧、呼吸衰竭，需要进行氧疗或无创通气；（3）同时存在中重度COPD和OSA：强化对2种疾病的联合治疗，保证患者的通气量和对氧的需求，预防、减少和治疗合并症。在上述原则下，主要治疗方法包括四部分。
3.1 改善生活方式 由于COPD患者低体重意味着高病死率，因此控制体重主要针对肥胖患者。对于COPD程度不重的重叠综合征患者来说，适当的饮食和呼吸康复运动是有益的。
3.2 药物治疗 针对COPD的药物治疗包括支气管扩张剂、祛痰药、激素、抗生素等，而呼吸兴奋剂如安宫黄体酮、乙酰唑胺等不再常规用于临床。针对OSA的药物治疗目前尚属空白。有研究报道，茶碱可以通过减少夜间低氧血症、降低睡眠呼吸暂停次数而使重叠综合征患者获益[12]。
3.3 氧疗 有低氧血症的重叠综合征患者通过氧疗可纠正低氧血症、改善睡眠质量。曾有研究对20例重叠综合征患者进行4 L/min的氧疗，发现夜间低氧明显改善，但呼吸暂停时间由25.7 s延长到31.4 s，PaCO2由52.8 mmHg增加到62.3 mmHg，提示对重叠综合征患者不宜单独进行氧疗，氧疗时应注意监测CO2水平和睡眠呼吸暂停情况[17]。近年来出现的经鼻高流量氧疗由于具备可调节的高流量氧气、能提供精准的氧浓度、增加了患者的舒适感，也逐渐在临床普及，但对重叠综合征的疗效尚不明确。Hawkins等[13]对不能耐受无创正压通气的OSA儿童尝试应用经鼻高流量氧疗，发现不仅改善了这些患者的氧合水平，还减少了呼吸紊乱次数，降低了心率。Pisani等[14]进一步比较了经鼻高流量氧疗对COPD和重叠综合征患者的疗效，发现经鼻高流量氧疗72 h能够降低单纯COPD患者的PaCO2水平，但对于重叠综合征患者效果不佳。
3.4 无创正压通气治疗 无创正压通气是利用呼吸机通过鼻罩（或鼻面罩）输送持续带正压的气流，使气道在睡眠中保持开放、改善通气，进而消除或缓解呼吸暂停和低氧，是治疗重叠综合征的主要方法[15]，目前临床主要应用的为持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）通气、双水平气道正压（bi-level positive airway pressure，BiPAP）通气。一般来说，无创正压通气所提供的最佳压力在于增加压力产生有效的通气支持与降低压力以减小与压力有关的副作用之间达到最佳平衡，同时做到个性化。2009年《无创正压通气临床应用专家共识》中指出：在使用无创正压通气的过程中，如睡眠时出现上气道阻塞就应该侧卧位或增加外源性呼气末正压，清醒后需要下调至基础水平。有学者认为CPAP治疗能改善重叠综合征患者的临床症状、减少住院次数，可以长期使用，而BiPAP通气对合并Ⅱ型呼吸衰竭、吸氧2 L/min夜间血氧饱和度仍持续<88%（>5 min）的患者效果更好、顺应性更佳[16]。另外，充分的医患沟通、有经验的医务人员（医生、护士、呼吸治疗师）和具备监护条件的操作环境是也是成功进行无创通气治疗的保证。
已有研究证实，1~3周的无创通气治疗可改善重叠综合征患者的FEV1、增加12 min步行距离、改善日间血氧、CO2水平和肺动脉压力、减少住院次数，无创正压通气治疗后中重度重叠综合征患者5年生存率可达71%，而单纯氧疗者仅为26%[17]。Singh等[18]对重叠综合征患者给予无创通气治疗，发现COPD相关的住院率明显降低。Jaoude等[16]通过比较发现，CPAP治疗可以降低重叠综合征中由OSA带来的附加死亡率，主要降低伴高碳酸血症的重叠综合征患者的死亡风险。
4 结语
氧疗、机械通气辅助呼吸是治疗COPD、OSA和重叠综合征的重要手段，但应用的侧重有所不同。OSA患者多只需无创正压通气治疗，模式以CPAP和Auto-CPAP为主，BiPAP只在少数CO2潴留明显或最适合治疗压力超过20 cmH2O时选用，OSA若并发呼吸衰竭或在无创通气治疗早期出现快动眼睡眠（REM）反跳相关的严重低氧血症时需要加用短期氧疗。COPD急性加重期机械通气辅助呼吸多以BiPAP模式为主，对呼吸机压力水平无严格要求；稳定期COPD患者中除少数需要长期BiPAP无创通气治疗外，多只需家庭氧疗。多数重叠综合征患者患者需要夜间无创正压通气，可以是BiPAP或CPAP，吸气和呼气压力必须足以保持睡眠时特别是REM睡眠期上气道的开放，压力水平需要精确滴定，是否需要同时氧疗则取决于肺功能损害的程度，当无创通气不能完全纠正低氧时，需要增加氧疗。如行有创机械通气，重叠综合征患者需无创通气辅助序贯撤机。
总之，当COPD合并OSA时，由于症状易被其中一种疾病掩盖，需要仔细询问病情，尽早识别，根据病情分层治疗。
参考文献（略）
实 至名归
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