早读 | 骨关节炎的阶梯药物治疗，这篇比去门诊收获更大！
骨关节炎（OA）最常见的临床症状为关节疼痛、关节活动受限，压痛、关节畸形是手部OA和膝关节OA最常见的体征，骨摩擦音（感）、肌肉萎缩常见于膝关节OA。
目前骨关节炎（OA）的治疗主要是基础治疗、药物治疗、手术治疗等，其中OA 的药物治疗应遵循阶梯化与个体化原则，应根据OA者病变的部位及病变程度、分期，尤其是疼痛程度，进行内外结合，选择最合适的药物治疗方案。那么，骨关节炎治疗，如何阶梯化与个体化用药呢？
（一）骨关节炎的用药
如外用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、口服NSAIDs、阿片类药物、抗焦虑药物、关节腔注射药物、缓解OA症状的慢作用药物、中成药等。
（二）骨关节炎的阶梯化用药
轻中度OA者首选外用NSAIDs，必要时使用口服NSAIDs，同时可选用透明质酸钠/玻璃酸钠关节腔内注射或其他药物进行治疗。对上述治疗方案疗效不佳者，谨慎口服曲马多、关节腔内注射糖皮质激素等治疗。此外，可根据情况酌情使用缓解OA症状的慢作用药物（包括双醋瑞因等）、中成药等治疗OA。
①外用NSAIDs：轻度OA者、高龄或合并基础疾病较多者或对口服药物有胃肠道反应者的首选
推荐局部外用NSAIDs作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物，尤适于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱者。此外，手OA 者也可使用外用NSAIDs镇痛。与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs治疗OA疼痛的有效性相近，但胃肠道不良事件、心血管事件风险显著降低。
无症状或偶有轻微症状OA者，可先使用局部外用NSAIDs，不建议应用全身镇痛药物治疗。若局部NSAIDs镇痛效果不佳时，可换用口服镇痛药物或联合用药。轻度OA者NSAIDs尽量局部用药，严重疼痛时可口服和局部NSAIDs联合用药。
外用NSAIDs疗效不佳时，中重度疼痛可外用联合口服NSAIDs。
②口服NSAIDs：中、重度疼痛的首选
推荐OA疼痛症状持续存在或中重度疼痛者选用口服NSAIDs，包括非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂。宜选用对软骨基质蛋白聚糖合成有促进作用的NSAIDs如洛索洛芬、艾瑞昔布、塞来昔布、双氯芬酸、美洛昔康等。
中度OA者口服NSAIDs是首选治疗用药，需长期服用，优先考虑使用选择性COX-2抑制剂。重度OA者，药物治疗以控制症状为主，NSAIDs是缓解疼痛的首选药物，优先考虑使用选择性COX-2抑制剂。
推荐无合并症的膝关节OA者、无合并症且有广泛性疼痛和（或）抑郁的髋关节和多关节OA者使用口服NSAIDs镇痛。
③阿片类药物：不推荐首选
不推荐强阿片类药物用于OA者的镇痛治疗，谨慎使用曲马多等弱阿片类药物镇痛，不推荐曲马多作为缓解OA者疼痛的一线药物。阿片类药物可用于对NSAIDs有禁忌或无效者。
④关节腔注射药物：可根据情况酌情使用
关节腔内注射糖皮质激素可用于重度疼痛或经治疗后疼痛无缓解甚至持续加重的OA者，适于膝关节疼痛的急性加重，尤其是伴有积液的膝关节OA者。其起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，可较快改善关节功能，但对疼痛和功能的中长期改善不明显，且长期反复多次使用有加速关节软骨量丢失的风险，建议谨慎使用，且不宜多次注射。此外，除指间关节存在严重疼痛的手部OA者外，一般不考虑关节腔注射糖皮质激素治疗手部OA。
透明质酸钠/玻璃酸钠可改善关节功能，短期缓解疼痛，并减少镇痛药物的用量，适于轻中度疼痛或经治疗无缓解甚至持续加重的OA者，或有胃肠道、心血管危险因素的OA者，特别适于老年人、既往有消化道溃疡病史、出血史、心脑血管疾病病史者，但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用有争议，建议根据个体情况酌情使用。
⑤缓解OA症状的慢作用药物：可根据情况酌情使用，对有症状的OA者可选择性使用
双醋瑞因可抑制软骨降解、促进软骨合成、抑制滑膜炎症、减轻疼痛、改善关节功能，进而有效改善OA的症状，还可延缓OA病程进展，并有心血管保护作用，可用于需长期给药的OA慢性疼痛者。建议给药的最初2-4周与其他镇痛药或NSAIDs联用，总疗程不应短于3个月。
氨基葡萄糖可补充内源性软骨成分、促进滑膜合成透明质酸、抑制损伤软骨的酶、抑制超氧化物自由基的产生，可用于轻度OA，对关节软骨严重磨损的终末期OA疗效不佳，不推荐用于OA者镇痛。推荐餐时或餐后服用，可减轻胃肠道不适，特别是有胃溃疡者。
（三）骨关节炎的个体化用药
胃肠道反应风险高者 如需口服NSAIDs，建议使用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂等胃黏膜保护剂。
心血管风险 是所有NSAIDs的类效应，充血性心力衰竭、水肿或高血压控制不佳者慎用NSAIDs，NSAIDs都禁用于冠脉搭桥术。此外，脑卒中或脑缺血发作史者慎用NSAIDs。
糖尿病肾病高危者 慎重选择口服NSAIDs。局部外用NSAIDs应作为首选。因关节腔注射糖皮质激素有暂时升高血糖的风险，对糖尿病者，尤其是血糖控制不佳者，建议在注射后的3d 内检测血糖水平。氨基葡萄糖有引起血糖或血脂升高的报道，糖尿病或心血管疾病风险者使用需注意，并建议对血糖或血脂进行监测。
对长期、慢性、顽固性全身广泛性疼痛或伴抑郁焦虑的OA者，尤其对NSAIDs不敏感者，可使用度洛西汀等抗焦虑药物，可在短期内达缓解疼痛、改善功能的作用，并改善抑郁、焦虑等精神改变，同时能抗神经病理性疼痛，改善麻木样痛、灼痛、坠胀痛等，也能改善心情和睡眠。
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