不打补丁如何搞定骨科皮肤缺损？
创伤后皮肤缺损是矫形骨科医师经常面临的问题。较大面积皮肤缺损可使得骨、肌腱、血管等重要组织外露，需行植皮或皮瓣移植（局部转移皮瓣、带血管蒂皮瓣、吻合血管的游离皮瓣）来修复创面。游离植皮主要用于较浅创面的修复，但常因植皮面积较大，导致取皮区形成大面积瘢痕，影响美观，特别是女性患者难以接受。植皮区由于皮肤纤薄，耐磨性差，易发生破溃。皮瓣移植虽然可避免创面形成瘢痕、耐磨性差等弊端，但具有技术要求高、手术难度和风险大、学习曲线长等缺陷。皮肤牵张技术的出现，使得皮肤缺损的修复达到了最佳，皮肤的质地、感觉和功能均与邻近正常皮肤相同，具有避免供区损伤、外形好、有感觉、耐磨损、操作简单等优点，近年来，逐渐受到外科医生的青睐。
皮肤牵张术的生理机制
皮肤组织本身具有固有弹性、机械伸展性、化学伸展性、生物伸展性等特性，这是皮肤牵张、重塑的组织学基础。在皮肤牵张早期，通过皮肤表面产生张力，在黏多糖基质的皮肤网状系统中，胶原纤维按照张力方向重新纵向排列产生递增位移，即皮肤的机械性蠕变（mechanical creep），是早期皮肤伸展的主要来源。皮肤牵张后期，持续的机械张力可刺激皮肤在组织形态上发生改变，如细胞间隙增宽、形态被拉长、细胞间质增生等，从而使得表皮层和真皮层变薄。同时可促进皮肤细胞的有丝分裂活性增强，加速细胞分化、增殖、血管增生、形成，这是皮肤面积增加的另一来源。妊娠后腹部皮肤的生理性扩张也很好地体现了这一点。再者，皮肤还具有应力松弛性，当皮肤受到一定牵张力后，维持其伸张长度所需的力随时间延长而逐渐下降。因此，皮肤组织可通过机械外力牵拉作用获得伸展而达到闭合创面的目的。 适应证及禁忌证
皮肤牵张术可用于修复因创伤、骨筋膜室减张术后、截肢术后、烧伤、炎症、瘢痕、肿瘤、压疮及皮肤本身病变切除等引起的皮肤缺损，操作方法简单灵活，避免了不必要的皮肤移植和皮瓣转移，减少了组织移植物切取的额外损伤，形成线性瘢痕，对皮肤外观影响小。 并发症
皮肤牵张过程中并发症较少，常遇到的有牵张皮肤边缘坏死、克氏针切割皮肤、创面感染、血肿等。 临床应用
皮肤牵张术在临床上应用的操作步骤主要包括清创、穿针、安装牵张器和调节螺杆闭合创面。下图为我们自行研制的微型皮肤牵张器（图10-0-1）。基本结构由调整螺杆、自由滑动滑块、可调节滑块和牵拉克氏针组成。
彻底清创后，在伤口一侧，距离伤口1.0～2.0cm处作为进针点，从皮外向真皮层与皮下组织交界处穿入1枚2.0mm克氏针，克氏针与皮缘平行，在伤口另一端穿出，两端进出针距离增宽，以保持克氏针呈直线。克氏针可以在皮下潜行2～3cm后穿出皮肤，而后再穿入皮肤，如此反复，直至穿出点，也可一直潜行于皮下。伤口另一侧操作方法相同。两枚牵拉克氏针两端分别连接一组自由滑动滑块和可调节滑块，两个滑块再通过调节螺杆连接。调节螺杆，缩短自由滑动滑块和可调节滑块之间距离，将力作用于两侧克氏针上，从而转变为皮肤牵张力，两侧皮缘逐渐向中央汇聚，闭合伤口。皮肤牵张术根据使用方法可分为直接牵张和分次加压持续牵张，即伤口行一期闭合，或延迟一期闭合。
注意事项
谨慎地选择创面、详细地制定牵张策略和密切观察牵张过程是皮肤牵张技术能否成功的前提，为此应注意如下几点：
①牵张实施之前，创面及创缘皮肤需要彻底清创，防止感染；
②术前要确保牵张皮肤皮缘健康，如果周边软组织处于急性炎症水肿期，或坏死边界尚不清楚，应暂缓行皮肤牵张术；
③皮肤牵张时，若皮肤缺损近似椭圆形或长方形，克氏针的安置方向与创面长轴方向一致，牵张方向应垂直于伤口纵轴方向；若伤口过长，可增加一组或多组皮肤牵张闭合器；若伤口为不规则，可将伤口分为多个小伤口来对待，安装多组皮肤牵张闭合器；
④牵张过程中应密切观察皮缘血供及皮肤张力大小，避免力量过大，造成皮缘缺血坏死；
⑤若创面较大，可分期采用渐进式皮肤牵张术修复创面；
⑥可采用骨搬移中的“手风琴”技术，对皮肤进行牵张-松弛交替操作，使之更符合皮肤的生物力学特性，降低皮缘坏死的风险；
⑦可将Ilizarov理论与皮肤牵张技术有机结合，形成“皮肤牵张”理论，即为创面每天固定收缩1cm，分4次进行加压牵张，每次为2.5mm，更符合生物生长学，有效减轻患者的痛苦。
总之，皮肤牵张术是以简单的方式来解决复杂的创面缺损问题，可用于大部分皮肤缺损的患者，但不能完全代替皮肤移植或皮瓣移植技术，应严格掌握手术适应证。
案例1
图1 骨筋膜室综合征减张术后创面修复
a.患者男性，61岁。交通伤致双下肢骨折，左下肢骨筋膜室综合征减张术后1周；b.安装2组皮肤牵张器，伤口大部闭合。在压力作用下，腓骨长短肌群突向皮外；c.术中伤口预置缝线，打成半蝴蝶结，突出的肌肉被压回到伤口内。随着伤口不断缩小，缝线可在床旁逐步收紧；术后3天，调整皮肤牵张器，缝线第一次收紧。每2天牵张器紧缩1次；d.术后10天，伤口接近闭合，伤口两端缝线打结，并去掉近端牵张器；e.术后14天，闭合中部伤口；f、g.术后35天，伤口完全愈合并拆除缝线。
案例2
图2 大腿创面修复
a.患者男性，23岁。无明显诱因出现左股部疼痛，且左股部前外侧出现5cm×3cm×3cm硬结；2周后，左股部前外侧出现皮肤发黑，面积逐渐扩大。在当地医院切开探查，发现肌肉有坏死，缝合后转入我科；b.术前左股动脉造影未见出血。术中切除坏死的皮肤后，见股直肌坏死并予以切除；c.术后遗留大面积皮肤缺损；d.伤口两端直接缝合，中央部在皮肤牵张器辅助下大部分闭合；e.术后每2天调整一次牵张器。2周后，创面进一步缩小，行残余创面植皮术；f.植皮术后1周，植皮成活；g、h.植皮术后3周，伤口愈合好，患侧膝关节功能正常。
案例3
图3 小腿创面修复
a.患者男性，12岁。主因右小腿疼痛、肿胀伴发热1周来诊。诊断为右胫骨下段骨髓炎，急诊行切开引流及胫骨钻孔术。术后12天，创面肉芽组织新鲜；b.清创后先将创面大致缝合；c.安装皮肤牵张器，伤口预置缝线，术后每日紧缩伤口2～3mm；d.术后1周，将预置缝线打结，闭合伤口，术后2周，去掉皮肤牵张器；e.术后1个月，伤口基本愈合。