持续PR 41个月！免疫联合放疗稳控多发转移恶黑患者！

恶性黑色素瘤仅占所有皮肤癌病例的1%，但它却是导致绝大多数皮肤癌患者死亡的原因。对于已经患有局部淋巴结疾病、局部晚期或者远处转移性的皮肤癌患者，治疗方案往往很难选择，存活率也不尽人意。但随着对免疫疗法理解的加深，同时结合放疗的多模式疗法可以通过启动免疫系统释放抗原帮助逆转T细胞衰竭，取得了一定的疗效。

病·例·分·享

1.确诊，无基因突变，行免疫治疗，疗效较好

患者，71岁男性，有多种非黑色素瘤皮肤癌病史和主动脉瘤病史，入院CT检测后，发现有4cm的网膜肿块。进一步检测后，确诊为cTxNxM1c（IV期）低分化的转移性恶性黑色素瘤，通过IHC检测，S100、Melan A阳性；TTF1、P63、CK7/20阴性，没有发现脑转移。

诊断后，治疗开始前。左侧为PET-CT;右上为横向胸部CT,右下为腹部CT。可见多个FDG-avid双侧肺门淋巴结（N；左）和肺实质结节（P）；FDG-大网膜肿块（O点）。

基因检测表明，患者无BRAF突变，遂决定进行免疫治疗：给予患者，每三周使用ipilimumab（3 mg / kg）和nivolumab（3 mg / kg），随后因不良反应停用ipilimumab，使用nivolumab继续治疗。从治疗开始后的第七个月后，CT显示右肺和网膜转移持续PR。转移性疾病的其他部位达到了（SD），未发现新的转移灶。

案 例

2.胸部病灶不稳定，其他病灶持续缩小，行胸部放疗+全身免疫治疗

治疗后30个月。予nivolumab单抗治疗和完成SBRT之后的成像。没有证据表明代谢活跃的疾病。SBRT治疗的左肺实质病变大小及形态稳定(P;右、上)。最初看到的右肺实质结节表现出稳定的部分反应。网膜肿块在放射学上消失(右下)。

使用O药20次后，即诊断后10个月，大网膜转移的影像学表现接近完全缓解（CR），未发现新的转移性疾病部位。但左下肺两个结节病灶间歇性增大伴几个左肺门淋巴结转移出现，肺部的病灶对免疫的疗效似乎不乐观，于是医生决定对局部病灶进行放疗，随后对肺部两个结节病灶进行了立体定向放射治疗（SBRT），剂量分别达到50 Gray。一个月后的CT成像显示，胸部（PR）的转移性疾病的间隔时间得到改善，而腹部/骨盆没有转移性疾病的证据。

案 例

3. O药使用30个月后停止，病情维持PR

诊断后41个月。没有证据表明有代谢活跃的疾病。心肌是FDG-avid（M；左），患者轻度憩室病（D；左），SBRT治疗的左肺实质病变（P；右，上）在大小和形态上稳定（右，上）。最初看到的右侧肺实质结节显示出稳定的部分反应。大网膜在影像学上已解决（右，下）。

使用O药43个周期后，即诊断后的21个月，CT显示胸部PR，腹部/骨盆无疾病迹象。诊断30个月后，检测PET/CT显像显示全身代谢CR，胸部PR持续稳定，腹部/骨盆无转移性疾病迹象。停止使用nivolumab治疗。如上图所示，目前第41个月，影像学上稳定，无新转移的证据。

如这个病例，以前对于免疫检查点阻断反应不完全的患者，通过放射治疗联合免疫治疗可以诱导出治疗反应，因为它不会引起全身性免疫抑制，并且放射疗法可能会激发免疫系统释放抗原，并有助于逆转T细胞衰竭。越来越多的数据表明，联合免疫和放疗可以通过多种机制激发免疫系统，同时也需要进一步研究放疗和免疫疗法的时间，剂量和分级。

案 例

参考文献：

Combined Immune Checkpoint Blockade and Stereotactic Ablative Radiotherapy Can Stimulate Response to Immunotherapy in Metastatic Melanoma: A Case Report