老中医用同一个方子治疗风湿病，疗效为何千差万别？
秦山楚水古方中医▲ 点击“秦楚古方”关注公众号
老中医桂枝附子汤医案思考丨文 / 中南山
这是秦楚古方第112篇原创文章
今天读两则关于桂枝加附子汤的医案，发现一名中医用药，十分注重药症对应，用药丝丝入扣，但治愈时间却长达一个多月。而另一名中医，寥寥五味药，却达到了迅速治愈的目的。
第一个医案：中年男性一个月治愈
1、周身关节背部肌肉疼痛半年有余 中年男性，2020年4月22日初诊，患者主诉：周身关节及肌肉疼痛半年余。以后背部强（通僵）痛为主，以脊柱部位明显，疼痛时难忍，遇寒加重、得温痛减，患者平素畏寒怕冷。
查：舌质淡红、有裂纹，少苔，舌下络脉紫暗，脉沉细无力（气血少）。
处方：桂枝18g，附子15g（先煎1小时），炒白术20g，干姜15g，生姜10g，红枣15g，炙甘草10g，赤白芍各20g，茯苓20g，葛根30g，细辛3g，当归20g，桃仁10g，川芎10g。7付，水煎服，日1付。（此为桂枝附子汤因项背疼痛加葛根，因舌下络脉紫黑为有淤血加当归川芎桃仁，因湿重加白术，茯苓，干姜，细辛）
4月29日二诊：患者诉背部疼痛减轻，腰酸、下肢乏力，于上方加桑枝15g，桑寄生20g，丝瓜络20g（疏经活络）。7付，水煎取汁300ml，早晚分服。
5月6日三诊：患者诉关节痛、肌肉痛较前好转，后背疼痛消失，颈项部仍酸痛，怕冷感明显减轻，双手抖，遇寒后腹痛、肠鸣，大便稀。查：舌质淡暗，舌上有裂纹，少苔，舌下络脉紫暗，脉沉细。
处方：桂枝18g，附子15g（先煎1小时），生姜10g，红枣15g，生黄芪30g，人参20g，当归20g，茯苓30g，赤芍20g，白芍10g，川芎10g，桃仁10g，干姜20g，细辛3g。12付，水煎取汁300ml，早晚分服。（因腹痛肠鸣大便稀加人参而内含理中汤意，加黄芪促气血达四肢末）
5月20日四诊：患者关节及肌肉疼痛明显好转，大便尚调。给予附子理中丸调理善后。
临证思考：胡希恕先生结合丰富的临床实践，将桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤融为一炉，而创制桂枝汤加茯苓苍术附子汤，用以治疗风湿痹病，并在讲座中一度将该方作为治疗风湿痹病的标准方。
但观看此案，为何看似药证符合而病情却屡次出现辨证。中年男性治疗竟然长达一个多月，可见治疗效率并不高。我们来仔细分析此案。
1、初诊：周身关节及肌肉疼痛半年余。以后背部强（通僵）痛为主，以脊柱部位明显，疼痛时难忍，遇寒加重、得温痛减，患者平素畏寒怕冷。舌质淡红、有裂纹，少苔，舌下络脉紫暗，脉沉细无力。
从脉证少阴证当为主证，用桂枝加附子汤，背部强加葛根。但因舌下络脉紫而认为有淤血，加当归、川芎、桃仁，因湿重加白术，茯苓，干姜，细辛）看似很完善，但所加药味已经超出主证用药，成了桂枝加葛根汤加附子，加茯苓后又有苓桂术甘汤方意，川芎当归芍药而有四物汤方意，看似很完善，但却有过之嫌疑。本患者关节疼痛半年有余，久病必虚，而用此方发汗利小便加疏通血脉，可能会伤津液太过。
2、二诊：4月29日二诊：患者诉背部疼痛减轻，腰酸、下肢乏力，于上方加桑枝15g，桑寄生20g，丝瓜络20g（疏经活络）原本津液已伤，而出现腰酸，下肢乏力，可见气血已虚，而医生竟用上方更加桑枝桑寄生丝瓜络。（桑寄生补肝肾，强筋骨，除风湿，通经络，益血；桑枝、丝瓜络去风湿通经络），势必导致气血更虚。
3、三诊：患者诉关节痛、肌肉痛较前好转，后背疼痛消失，颈项部仍酸痛，怕冷感明显减轻，双手抖，遇寒后腹痛、肠鸣，大便稀。查：舌质淡暗，舌上有裂纹，少苔，舌下络脉紫暗，脉沉细。从三诊可见，用了如此多的通经活络、当归川芎之后，设下络脉依然紫按，脉依然沉细，而且反倒出现手抖、腹疼、肠鸣、大便稀的太阴证，而且颈部仍酸疼，而关节痛、肌肉疼也仅仅是好转，可见此为药所误而出现变证。此时在三诊的方子里减去了桑枝丝瓜络桑寄生，增加了人参、黄芪补气。基本上变成了附子理中汤了，所以服用后症状改善。后用附子理中汤善后。
第二个医案：六十岁农民10天治愈
6、风湿病的疼痛。杨某，女，60岁，四川一农民。既往有风湿病史。1974年8月初，身觉不适，畏寒、头昏、身痛。某日正弯腰时，忽感腰部剧烈疼痛，不能伸直，头上直冒冷汗，遂倒床不起。
诊见：腰痛如割，不能转侧，身觉阵阵畏寒发热，手脚麻木。面色青暗，唇乌。舌质微红，苔白滑腻，触双手背微凉，脉浮虚。
此为太阳证，风湿相搏，卫阳已虚。法宜温经散寒，祛风除湿。以桂枝附子汤主之。处方：桂枝15g，制附子60g（煎1小时30分钟），生姜30g，炙甘草10g，红枣30g。
连服四剂，诸症悉减，再服四剂，基本痊愈。从此行走，劳动如常。1979年6月追防，患者谈及5年前病愈以后，未再复发（《范中林六经辨证医案选》）。
临证思考：此方为桂枝附子汤，以30克大剂量附子，八剂而痊愈。
关于两则医案的思考
1、从两则案看，医家需抓主证，如一味强调药证对应（注意不是方证对应）如一诊之活血化瘀，二诊之腰酸下肢乏力而用所谓的活络，看似丝丝入扣，却更加剧了人体津液虚衰导致变证百出。
2、用药精准也是功力的一个具体体现。第二个医案用附子达60克先煎一个半小时，同时重用生姜大枣各30克。若遇时医，必加大量补肾壮药之品，药味杂沓恐不效。
3、用药精简不仅考验抓主证的能力，更考研中医的定力，很多时候，是中医自身有贪多求快的欲望，导致用药繁杂，反倒效用更加不明显。
关注秦楚古方 | 守护人人健康
扫描二维码 咨询交流