经验分享 | 7个阑尾手术的实用技巧
导读
即使术前已经明确诊断，麻醉成功后依然再次腹部查体，有超过一半的病例可以触及异常，既可进一步确诊，又可指示阑尾位置。
如果触及肿块，以麦氏点为中心，肿块位于：
外下方多为阑尾与髂窝腹膜形成的脓肿，约 5×7 cm 大小，开腹注意保护。
正上方及内下方多为大网膜包裹，约 3×6 cm 大小，切除阑尾后注意处理大网膜残腔。
外上方多为腹膜后或后位阑尾，除切口适当上移外，术中注意将盲肠向内翻转（勿向上），便于处理。
内上方多为阑尾脓肿位于回肠末段系膜下，肿块常巨大。
内侧方向多为阑尾与后腹膜粘连，易合并盆腔脓肿。
宁上勿下，但须注意，超过麦氏点上方 2 cm，腹外斜肌已不再是一层腱膜，而是两膜夹一肉。
麦氏点确定：目测有误差，尺量叫人笑话，完全依靠压痛部位切口不规范，简单方法为左手拇指置于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮镊置于中外三分之一，一目了然，误差极小。
切口大小，因人而定，切记给自己留有余地，术中延长切口不是光彩的事情。切口长度不应随意，应该为缝合提前规划，例如 3 cm切口缝两针正好，如果 2.5 cm也得两针，白白增加手术难度。3.5 cm两针就缝不上了，三针又显多余。
遵循微创原则，切口不仅要小，切口各层的损伤也要小，外小里大是表面文章，是假微创。
切开皮肤后，血管钳撑开切口中心，向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜，切开提起腹外斜肌腱膜，再向两侧切开皮下组织，切开长度与切口相应。这样可以最大限度减少皮下间隙，维持组织原貌。
即使特别肥胖病人，一个半人（三只手）开腹也很容易（注：为了最大限度发挥资源作用，个别情况会表明实际需要几只手，只有在手术中起完整作用的才算一只手）。
切开腹膜前应适当分离腹膜与腹壁肌肉的间隙，并可以无张力悬吊腹膜，保护切口。对可能化脓的病人，应将纱布角置于腹膜外，以便清除溢出脓液，切开后立即将纱布填入切口内，在纱布外切开剩余腹膜。切勿为了收集脓液而致切口污染。
如果腹腔内见脓液，应先清理脓液，按照手术完成前清理腹腔标准。否则，就会看到不断外溢的脓液影响视野、污染切口。
最简单的方法是伸进一根手指 5 秒钟之内找到阑尾，但需要丰富的经验。
比较常用的方法是沿着结肠带寻找，大家非常熟，不多说。
很多年轻医生开腹后发现，到处都是小肠，根本没有空间找盲肠。介绍两种快速找到盲肠的方法：
1. 内线：提出切口下一段小肠，手指顺其系膜后直达近系膜根部，然后右拐，如果不被阑尾阻挡，多可提出回盲部。
2. 外线：提起外侧腹膜，顺外侧腹膜向内提，直达盲肠。类似提起疝囊底部。
首先，残端包埋并非必须，对于充血水肿增厚的盲肠，最好选择不包埋。如有精益求精者强烈要求包埋，可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层，此时残端可轻松压入浆肌层下，间断缝合浆肌层即可。
包埋最常使用荷包缝合，缝合顺序最好先右下角逆时针第一针，然后右上、左上、左下，这样全部为顺行进针，无须反向缝合，对年轻医生有用。
打结前左手先将荷包线提起，既便于显露，又使荷包线稍紧，右手钳夹残端塞入荷包内，（推荐前半部分主刀一人完成），交给助手压住，收紧荷包即可。对于盲肠较软，但依然无法包埋者，应注意是否阑尾切除不全，好像没人能在阑尾上包埋残端。
吸引及冲洗可清除部分积脓，但脓苔无法清除，仍需纱布清理。如何将纱布送达盆腔，又不会伤及肠管？最好采用滚动进入法：
先将纱布一角送入髂窝，然后将纱布中部紧贴盆壁送到原纱布角外侧，此时注意要将纱布整体向内轻推，推出空间，然后纱布可继续前进，最后，后面的纱布角紧贴先入的纱布滚入盆底。
1. 腹壁肌肉
当分离肌肉超过 3 cm时，就会损伤到肌肉内上行血管，此时只要拉钩不松，钳夹电凝即可。
2. 系膜撕裂
提紧系膜后缝扎，别试其它方法。
3. 残腔出血
多为大网膜出血，可提出切除。如为腹膜出血，可压迫后放置引流。
作者 | 外科之路
整理 | 普外时间
责任编辑 | Zelin