晚上睡不着，看看书，思考中医辨证方法
晚上睡不着，看看书，思考中医辨证方法
中医辨证：
我主要从中医的方面讲，证是中医里面一个非常非常重要的概念，可以说， 在中医里，对于证你再怎么强调都不为过。 一个病，一个证，中医最内在的东西都包括进去了。
病， 主要讲疾病的相关性，而证呢？证就是这个相关性的提取。所以，这个病讲的是理论的过程， 而证则是实际的操作。
在中医的史实里面有很多的记载。 《甲乙经》序里记载了张仲景的一个案例。当年张仲景为侍中大夫王仲宣诊病， 诊后即言：君有疾，不治四十将落眉，后半年当死。当年的王仲宣年轻气盛，二十来岁就做 了侍中大夫，所以，根本没把张仲景的话放在心上，给他开的五石散也没有服用。十多年过去，王仲宣到了四十岁的时候果真双眉脱落，这个时候才知道悔之晚矣，半年之后便一命呜呼了。大家不要认为这个是开玩笑，是传说，这是确确实实的事实。如果张仲景没有这个本事，历史上不会有这样多的医家崇拜他，我想我也不会对《伤寒论》那么痴迷。
为什么我选中张仲景作为我从医的依怙处？为什么不依怙孙思邈？不依怙陶弘景？不依怙金元四大家以 及温病的四大家？这些都是中医里顶尖的高手。但是，他们在智慧上确实没有办法跟张仲景相比。所以，大家应该有很充分的理由相信这完全是真实的，没有半点虚假的成分。 张仲景凭什么知道疾病在将来相当长时期内的转归变化？是凭神通吗？不是的！他凭的 就是这个证。你对证把握好了，你对证的认识精义入神了，那你就能通过证来了知疾病当前 及今后的变化。
21 世纪是生物医学世纪，基因技术的发展将会从不同程度替代和刷新当前的诊断技术。 届时可以通过新生儿甚至胎儿的基因诊断来确知今后几十年的疾病情况。孩子刚出生甚至还没有出生，就能知道他一生的疾病，这个是不是先验论？这个与我们当前的哲学理念有没有冲突？如果上述这个基因诊断再过十年或者几十年真正地兑现，那么，以从前的观念来讲， 这个绝对是先验！这与算命有什么区别？在本质上实在没有什么区别。对于这个先验我们应该怎么看待呢？过去，在分子这个水平上，我们认为许多疾病的发生都是偶然的，感染上这 个链球菌，风湿热就发生了，感染上乙肝病毒，这个乙肝病就发生了。 但是，实际的经验告诉我们，并不完全是这么回事。
今天，我们从基因这个层次去认识就会发现，以往我们认为是偶然发生的事情，而在基因这个层面上却是必然的，在基因上有它的因果性和决定性。 张仲景的辨证层次、辨证境界与我们不同，如果他是站在“基因”这个层次，他为什么不可以知道将来的疾病？对证的识别，对证的把握，在中医至少可以分为四个层次，就是神、圣、工、巧这四个层次。望而知之，谓之神；闻而知之，谓之圣；问而知之，谓之工；切而知之，谓之巧。
就像我们用 20 世纪初叶的研究手段，不可能发现基因这个层面的东西，不可能理解基因这个理念一样。 中医的证值得我们花大力气去研究，《伤寒论》讲辨病脉证，病主要通过脉证来反映、来把握。张仲景提到一个很重要的治病原则就是：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”为什么 要随证治之呢？证很重要啊！证能够告诉我们一切。很内在的东西，很难看见的这些东西， 证可以告诉你。用不着你去透视，用不着你去扫描，这个证能够清楚地反映。
现代意义上这 些物理的、化学的、生物的，这一系列的检查手段为了得到一个什么呢？为的就是得到这个证，
这就是中医意义上的证。所以，证是中医一个很了不起的地方，我们不要把它看简单了。 现代很多人往往瞧不起这个证，这么一个口苦，大便干，小便黄，等算什么？不算什么。于是根本不在乎这些东西，不在乎这些东西，怎么会在乎《伤寒论》呢？
实际上《伤寒论》它的蕴涵是很深的。举一个近期看的病例，这个病人是专程从南京赶来就诊，西医诊断是黑色素瘤，恶性程度很高的肿瘤。手术以后，又广泛地转移，已转移至肺脏和腹腔。最近三个月来疼痛非常厉害，要吃强效止痛药，打吗啡最多也只能顶三个小时。不打麻醉剂， 不服止痛药，晚上根本没法睡觉。近来又出现恶心呕吐，一点东西也不想吃，口很苦。以上 这些就是病人的证。这个证是非常关键的东西，至于病人拿来的一大堆检查当然也有参考意 义，至少你不会对病人夸海口，当病人问到你对这个病的治疗把握时，你会比较保守的回答。 除此之外，这一大堆检查，这几千元甚至上万的花费还有什么其他意义吗？在我看来它没有大用。 这些因素对中医只能作参考，它不是关键的因素，也不是决定的因素。但是，没有这些因素也不行，因为我们目前的辨证水平还达不到张仲景的那个境界，还达不到扁鹊、仓公的那个境界。我们望闻问切之后，还把握不了病情的转归，还预知不了疾病的预后，在这样的情况 下，西医的检查对我们当然就有参考作用。但它毕竟只是参考的因素，而决定的因素是这个证。因为只有证，能够帮助我们提取有关中医这个病的各类信息，只有证能够 使我们清楚病的性质，进而作出治疗的决定。
而上面的这一大堆检查起不了这个作用，作不了这个决定。如果你认为它能起这个作用，能作这个决定，那就糟了，那你不是中医。你看到西医这个报告单你就被吓住了，你看到这个报告单就只顾用白花蛇舌草、半枝连，或者是其他的抗肿瘤中药，你怎么能算作中医？
可是现在相当多的中医就属于这一类。这是中医面临的最大一个问题，说中医青黄不接，就是不接在这里。现代的手段还没有办法替代中医原有的望闻问切，而原有的这些方法又在很快地流失，中医眼下就处在这么一个境况里。 中医不能丢掉辨证，至少在今后的相当长一个时期内还不能丢。比如上面这个病例，除了上述的这些证以外，右脉沉细弱，左脉弦细略滑，二便还可以。从这些证里，明白了什 么？看到了什么？
西医说这是黑色素瘤的广泛转移，你不要也跟着叫黑色素瘤，这个与中医的病名风马牛不相及。从上述这些证，提示它应该与少阳相关，属少阳病的可能性大。一 个口苦，一个默默不欲饮食，一个心烦喜呕，一个脉弦细，少阳病的很多证据齐备了，对这样一个病如果不从六经去考虑，不从少阳去考虑，只考虑它黑色素瘤，就上当受骗了。 这个病就从少阳去考虑。但是，病人的舌苔白厚腻，还兼湿，所以，从少阳挟湿去考虑。
开了小柴胡原方加上平胃散，再加了一味浙贝和卷柏，就是这么一个简单的方子。 方开出去以后，不到10天就有了反馈，病人的丈夫给我打电话，说服药以后的效果非常好， 疼痛大大减轻，这两天不用打吗啡，也不用服止痛药，晚上能够安然入睡，而且呕吐基本消 除。对于这样一个高恶性程度的肿瘤病人，姑且不论她以后的走向会怎么样， 单就这个疗效就很不一般了。吗啡和强效止痛剂都难以减轻的疼痛，一个小小的柴胡汤、平胃散就给大大地减轻了，这说明一个什么问题呢？这只能说明证的重要，只能说明辨证的重要，只能说明随证治之的重要。
一个黑色素瘤转移引起的疼痛，而在我看来这是少阳的问题。少阳出了问题，那这个少阳领地的气血流通就会发生障碍，就会出现不通， 不通则痛。少阳的问题解决了，少阳领地的气血流通没有障碍了，它怎么还会有疼痛？
凭什么知道这是少阳的问题呢？凭的就是证。中医的这个证，我们的确还没有这个智慧去看透它，但是，通过这个证字的释义， 我隐隐约约地感受到这是一个很神奇的东西。尤其是在《伤寒论》。《伤寒论》就讲一个脉 一个证，而更多的是讲证。从脉证的比例来看，证的比例要大得多。很多条文根本不讲脉， 比如 96 条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦 而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者， 小柴胡汤主之。”这个条文叙述了十多个证，可是一个脉也没有讲，所以，《伤寒论》更多的 是讲证。我们若从证的根本含义上讲，脉其实就是认识证、获取证的 一个手段，所以，言证则脉在其中矣。 证所能揭示的这些东西。我的老师一直强调我学习《伤寒论》的条文要熟读背诵，为的就是熟习这个证，认识这个证，把握这个证。疾病不管它浅也好，深也好，都是通过证的形式来反映。如果你不知道证与证之间的关系，证与病之间的关系，证与方之间的关系，那你怎么去论治？
证可以帮助我们认识疾病的存在和变化，疾病的存在有些时候很容易认识， 凡是能够反映疾病的存在，凡是能够反映疾病的变化，凡是能够反映导致疾病存在与变化的这些因素的这个东西，都可以叫作证。如果要给证下一个比较确切的定义，我想就可以这样下。 西医要取得这样一个证，她要凭借一系列的现代手段。可以说整个现代科学都在帮助西 医取证，生物的、化学的、物理的、电子的，甚至将来的纳米技术，这些都统统地在帮助现 代医学取证。而中医呢？有谁在帮助中医取证？没有人帮你。科学现在还帮不了你，科学不但帮不了你，恐怕还会说你几句。某某人如果真能望而知之了，她也许还会说你是搞迷信。 所以，中医很难啊！
中医没有其他的帮助，只有靠我们自己望闻问切来取证。除此之外，没有第 二条途径。可是一旦学出来，这个意义就非同一般。就像刚刚举的那个病例，我也觉得不可 思议，一个小小的柴胡汤怎么会有这个作用。 这些年来，我对古人的“穷则独善其身，达则兼善天下”有了越来越深的感受，学中医确实能够做到这一点，确实能与这个相应。
西医治病主要强调辨病，强调辨病实际上就是强调 共性的因素。一千个人患结核，一千个人都用抗结核药，这个不会有区别。但是，大家想一 想，一千个人得结核，张三跟李四会完全一样吗？肯定不一样。当然，西医找到了这样一个 共同的因素，这是很了不起的，很伟大的。从那么复杂的变化里，你能找出一个共性因素，这个的确了不起。但是，忽略了这个共性后面的复杂个性，这个完善吗？ 这也是不完善的。所以，西医具有它很伟大、很优越的一面，也有它不足的一面。
中医也讲求共性，所以，一定要辨病，不辨不行，这是前提。《伤寒论》的每一篇都以辨某某病为先， 就是很好的例子。但仅此还不行，还要辨证，辨证就是要辨出个性来。共性抓了，个性也抓了，那就很全面了。
大家就可以去评判两门医学，看看从理念上，哪一门更优秀。 中医是一门非常优秀的医学，只可惜我们这些秉持中医的后来人不争气，我们不是后来居上，我们把中医搞成了惨不忍睹。搞成这个样子不是中医不好，中医是好的，但我们没有把它继承好！
前几天看了一本书，说这样一个故事，有弟兄三个，都行医，三弟兄中，以老三的名气 最大，病人最多，门庭若市，许多病人抬着来，走着回去；老二的名气略次，门庭也没有老 三这样热闹；老大的门庭则是最冷落的，到他这里看病的也不是什么重病人。一次，一位高 人带了弟子参访这弟兄三人，回去后，高人问弟子，你看这弟兄三个哪一个医术最高？哪一 个医术最差？弟子不假思考地回答：当然是老三的医术高，你看老三的病号这么多，这么重， 疗效这么好，所以，老三的医术是最高的。相比之下，老大的医术最差，你看他的门庭冷落， 治的又都是些鸡毛蒜皮的小病，这算什么本事呢？师父听了连连摇头，非也！非也！三者之 中，以老三之医术最差，老三之医道不能及老大的十分之一，老三充其量是下工，老二是中 工，老大才是当之无愧的上工。老大治病不露痕迹，你在未病的阶段就给你消除了，这个病 在老大那里根本就没有机会发展到成形的阶段，在微的阶段就消于无形了。所以，在老大这里怎么会见到像老三治的那些危重病人呢？老三治那么多的危重病人，而且也都救治过来了， 看起来是救了人的命。可是在疾病根本没有发展到这个阶段的时候你不去发现它、治疗它， 等到折腾成这个样了你才来救治，这不是“劳命伤财”吗？