【万友生：对脾胃生理病理的认识】
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对脾胃生理的认识
１．脾胃是元气之本：
元气是健康之本，而脾胃则是元气之本。命门真阳虽为先天之本，生命之根，是人由胚胎生长发育成人的原动力，但既生之后，人体的生长发育，一切生理活动，全靠脾胃水谷精气的维持，故《内经》有“人受气于谷”和“得谷者昌，失谷者亡”的定论。先天禀赋再足，若没有后天脾胃的充养，就难以维持生命。因此，在既生之后的生命活动中，脾胃占有更为重要的地位。
２．脾升是升降运动的关键：
人体是一个“小宇宙”。在这个“小宇宙”中，与自然界一样存在生生不息的升降浮沉运动。而在人体内的升降浮沉运动中，最重要的就是脾胃的升清降浊。在脾胃的升降问题上，万氏指出，脾升是维持人体正常生理活动的关键。认为前人所谓人有胃气则生，无胃气则死的胃气，就是指脾的升发之气。如果脾气不能升发，反而下陷，则水谷不能运化，气血生化无源，五脏六腑失养，元气就会匮乏和消沉，生机也就不能活跃如常，而发生种种病变。这就是李东垣提出的“内伤脾胃，百病由生”的理论依据，而升发脾胃阳气，也就成为李氏《脾胃论》的理论核心。但是，万氏对李氏独重脾升之论，认为不够全面，因为在人体升降浮沉的生理活动中，脾升和胃降相辅相成，是必须并重而未可偏执的，是一对矛盾的两个方面，只不过脾升是矛盾的主要方面而已。
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对脾胃病理的认识
１．气火关系失调：
人体生命活动全靠气来维持，气足则健康，气虚则病作，故《内经》有“正气存内，邪不可干”和“邪之所凑，其气必虚”之说。而气虚病作的关键则在于脾胃中气受到损伤。李东垣创立阴火说，其基本论点即“火与元气不两立，一胜则一负”，首次把《内经》“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气”的理论引申到脾胃气虚与阴火产生的关系中来。但是，李氏却未能把脾胃气虚与阴火随生的机理阐述明白，而只是一再强调“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气”、“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，“脾胃虚则火邪乘之而生大热”等等。可见李氏虽然发现了脾胃病理中气火关系失调这样一个重大问题，但仅停留在知其然而不知其所以然的阶段。万氏有鉴于此，对阴火产生的机理，气火关系失调的所以然，进行了深入的研究。他说：
气有余而化火，乃属一种实性亢奋，可称之为实火，多见于新病壮实之人，例如外感病的实热证；
气不足而生热，乃属一种虚性亢奋，可称之为虚火，多见于久病虚弱的人，例如内伤病的虚热证。
在虚热证中，因阴虚而导致阳亢的阴虚热证为其常，因气虚不能内守，向上向外浮越而显露出虚阳亢奋之象的气虚热证为其变。但这种虚阳亢奋，是因脾胃气虚而向上向外浮越所致，它和少阴阴盛格（戴）阳证是因心肾阳衰而向上向外浮越的虚阳亢奋又同中有异，不可混淆。
脾胃气火关系失调的病理状态，除上述气虚阴火亢盛外，还有一种气郁阴火亢盛之证。前者万氏名之曰“阴火虚证”，后者名之为“阴火实证”。阴火实证的产生，缘由阴邪（外感寒湿，或内伤生冷，或忧思郁结等）郁遏阳气，令阳气不得发泄而出现的“火”象。这种“火”象，既不同于气有余而化火的实性亢奋之象，又有异于阴亏或气虚而生热的虚性亢奋之象，此种郁火，只须宣散，解其郁闭，令“火”得以发泄则愈。
上述阴火虚、实证，东垣虽均有涉及，但终因语焉不详而难以领会。万氏将其条分缕析，使之合于规范，令人耳目一新，说理浅显，易懂易学，便于掌握运用。
２．升降运动失常：
脾胃居于中焦，是人体气机升降运动的枢纽。脾胃健运，就能维持如《内经》所说的“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动。若脾胃气虚，升降失常，则内而五脏六腑，外而四肢九窍，都会发生病变。因而，脾胃升降失常，是脾胃病理的又一重要方面。它可以引起上、中、下三焦及其所络属的脏腑的各种病证。举例来说：
脾胃升降失常，直接引起中焦不和，而现脘腹痞满胀痛之症，就是因为脾不升清，胃不降浊，中气壅滞不通所致。脾气不升而反下陷，常见神疲肢倦而嗜卧或久泄不止而脱肛；胃气不降而反上逆，常见呕恶嗳气而不思饮食。
脾胃升降失常，间接引起上焦不和，或在肺而现咳喘痰多之症，就是由于“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾虚不能运化水谷变成精微上输于肺，反而化生痰湿上泛于肺，使肺气宣降不利所致。或在心而出现失眠之症，就是由于“胃不和则卧不安”，胃之浊阴不降，循胃络通心而上扰心神；或由于脾虚气血生化无源，血不养心而心神不安所致。
脾胃升降失常，间接引起下焦不和，或在肝而现胁痛满闷之症，就是由于脾虚失运，脾气壅滞以致肝失疏泄所致。即使先因肝郁，也终必传脾，而应以治脾为主。或在肾而现腰痛浮肿之症，就是由于脾虚生湿，湿聚成水，水湿困肾所致。
万氏认为，李东垣对脾阳不足，不能主升，湿土病现的病机论述较详，而对胃阴不足，不能主降，燥土病现的病机论述较少。后世叶天士有鉴于此，提出脾胃分论，创养胃阴法，以弥补东垣升脾有余而降胃不足之缺憾。万氏对此，能兼收并蓄，以形成完整的理论体系。
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脾胃病变的治法方药
万氏认为，李东垣善治脾胃，应是金元以前的最高水平，但到了今天，其不足之处是显而易见的，至少两个方面：
一是偏重脾胃之阳，而忽略脾胃之阴，温补脾胃之方虽多，滋养胃阴之法极少。
二是对脏器间相互影响的认识也存在不足，只着重阐述了脾胃和肺、肾的相互影响，而对脾胃和心、肝的相互影响则略而不详。
因此，在讨论脾胃病变的理法方药时，不仅要注意到脾胃阴阳两个方面，也要同时注意到脾胃与肺、心、肝、肾四脏的相互影响。为此，万氏拟定脾胃寒热虚实证治要点如下：
１．脾胃寒热实证治
（１）脾胃寒实证治：多因内外淫邪的寒湿犯中，脾胃为其所困，以致中气失运，而现脘腹胀满疼痛拒按，呕恶不思饮食，大便溏泻，舌苔白腻润滑，脉迟紧等症的，宜用香砂平胃散以温运中气，祛寒燥湿；
若兼见嗳腐吞酸口淡恶食等寒滞症的，则宜加山楂、六曲、谷麦芽、鸡内金等以温消食积。
若因寒饮留中，而见脘腹痞满，水声沥沥，时吐痰水，舌苔白滑，脉弦迟等症的，宜用小半夏加茯苓汤更加枳实、陈皮、桂枝等以温中逐寒饮。
若因久痢沉寒痼冷内结，而现腹胀满痛拒按，下痢白冻而里急后重，甚至大便不通，舌苔白腻，脉沉弦迟等症的，则宜用温脾汤加减以温下寒积。
若因寒凝血瘀而现脘腹硬痛固定不移，舌有青紫瘀斑，脉涩等症的，宜用手拈散加桂枝、乳香等以温化瘀血。
（２）脾胃热实证治：多因内外淫邪的湿热或燥热犯中，如太阴湿温的三仁汤证、连朴饮证和阳明燥热的白虎汤证、承气汤证等。
若因胃火上炎，以致口疮、牙龈肿痛，甚至吐衄血的，宜用清胃散或泻心汤以清泄胃火。
若因热滞中阻，而现脘腹胀满疼痛拒按不大便，嗳腐吞酸，口苦恶食，舌苔黄腻，脉滑数等症的，宜用保和丸合小承气汤等以清导食积。
若因浊痰凝聚，而现心下痞满、不食不饥不便、舌苔黄腻、脉滑数等症的，宜用半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草，加枳实、杏仁辛开苦降以化浊痰。
若因热痰壅结，而现心下硬满疼痛拒按、舌苔黄腻、脉滑数等症的，宜用小陷胸汤加枳实等以清化热痰兼宽中下气。
若因水热内结，而从心下至少腹硬满疼痛不可近手、舌苔黄腻、脉弦滑数等症的，宜用大陷胸汤或十枣汤以逐水热。
若因瘀血蓄积肠间，而现少腹硬满、大便不通、小便自利（或不利）、如狂甚至发狂等症的，宜用桃仁承气汤或抵当汤以下瘀血。
若因热结血瘀而现脘腹硬痛固定不移、舌有紫红瘀斑、脉涩等症的，宜用失笑散加丹参、赤白芍、乳香、没药、桃仁、红花等以清化瘀血。
若因瘀血内结于脾，而现左胁腹痞块的，宜用鳖甲煎丸以活血化瘀消痞。
至于因脾胃内蕴湿热而生虫的，多见脐腹时痛时止、口吐清涎、夜寐磨齿、肌瘦面黄有斑点、唇内有白点、舌苔花剥等症，一般可用化虫丸以驱虫止痛；但病性属寒而伴有舌淡苔白脉迟等症的，宜用理中安蛔汤；病性属热而伴有舌红苔黄脉数等症的，宜用连梅安蛔汤；病性属寒热虚实错杂而伴有渴不欲饮、饥不欲食、舌苔白黄相兼等症的，宜用乌梅丸。
２．脾胃寒热虚证治
（１）脾胃虚寒证治：属于脾胃气虚的，多见神疲肢倦、少气懒言、不思饮食、肌肉消瘦、胃痛喜按喜温、舌质淡红、脉缓弱等症，宜用香砂六君子汤以健脾益气，温胃祛寒。
若因脾气虚导致阴火旺，而现久泻不止、久热不退、烦渴不思饮食、神疲肢倦、少气懒言、脉数而虚大或细弱等症的，则宜用补中益气汤升补脾气以降阴火。
若因脾气下陷以致脱肛的，亦宜用补中益气汤升举脾气以收脱肛。
若因脾气虚不能统血而见大便下血不止的，则宜用归脾汤以补气摄血。
若因脾气虚不能摄精而见膏淋或白带淋沥等症的，都可用参苓白术散加减以补气摄精止带。
若由脾胃气虚发展成为脾胃阳虚的，除现有上述脾胃气虚证外，还多现有身寒肢冷、脘腹冷痛喜热按、时吐清水、大便溏泻、舌质淡白、脉沉迟弱等症，宜用附子理中汤温补脾阳以化寒湿。
（２）脾胃虚热证治：本证是因脾胃阴液不足所致。多见胃中灼热、饥而食难下咽、咽干口燥、或胃中热痛而大便干结难下、舌质干红或舌心光剥、脉细数等症，宜用益胃汤或增液汤等滋养脾胃阴液以清热润燥。
若属于脾胃阴阳气液两虚的，则必同时现有上述寒热虚证，如胃中热痛而大便溏泻、或胃中冷痛而大便燥结、或舌红苔黄而脉迟缓弱、或舌淡苔白而脉弦细数，等等。投药稍偏，即难接受，一般宜用资生丸等平补脾胃法以稳步取效，不可急躁图功。
脾胃病常与肺、心、肝、肾有关。例如：脾胃病涉及于肺的，由于“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，因脾虚生痰上泛于肺，而现咳喘痰多、不思饮食、神疲肢倦、大便溏泻等症的，宜用六君子汤以健脾化痰为主。脾胃病涉及于心的，常见胃不和而卧不安，宜用半夏糯米汤或温胆汤以和胃安神。脾胃涉及于肝的，常见土虚招致木克的腹中急痛而脉弦等症，宜用小建中汤以培土制木。脾胃病涉及于肾的，常见腰冷痛而沉重等症，宜用甘姜苓术汤以培土制水。由于脾胃为后天之本，在五脏六腑中占有极其重要的地位，所以无论脾胃病影响到其它脏腑，或其它脏腑病影响到脾胃，只要症见肌肉消瘦、不思饮食，消化功能日差，气血日见衰竭，都必须以健补脾胃为主。否则，脾胃一败，就难以救治了。前人所谓“有胃气则生，无胃气则死”，确为至理。