腹腔镜腹股沟疝修补术 | 腹膜前间隙分离技术要点
在临床实践中，熟悉腹股沟区的立体解剖对于完成高质量的手术是有着关键作用的。本文中，小梯将和各位同道分享上海交通大学医学院附属瑞金医院李健文教授关于腹腔镜腹股沟疝修补术中几个重要间隙分离的技术要点。
耻骨膀胱间隙最早由瑞典解剖学家Retzius提出，又称Retzius间隙，位于耻骨联合与膀胱之间、腹壁下动脉与髂静脉的内侧，是一个富含纤维组织的无血管区域。无论是TAPP还是TEP，都应首先分离这一间隙，直疝或股疝的处理也应在这一步中进行。当解剖显露出前方的腹直肌、下方的耻骨联合与耻骨梳韧带及外侧的髂静脉时，耻骨膀胱间隙的分离才算完成。
在分离耻骨膀胱间隙时，有几个重要结构应避免损伤：
（1）膀胱：TEP术中当腹膜前间隙建立成功，膀胱自然就进入视野的下方，不会引起损伤；TAPP术中如在脐内侧韧带的内侧切开腹膜，可能损伤膀胱；此外，在由外向内分离耻骨膀胱间隙时，注意不要进入膀胱周围的脂肪层内，否则有损伤膀胱浆膜的可能；有下腹部尤其是前列腺手术史的患者，耻骨膀胱间隙粘连致密，强行分离会增加膀胱损伤的几率。
（2）死亡冠：死亡冠是一支变异粗大的闭孔动脉分支，它连接腹壁下动脉与闭孔动脉，一旦损伤，与闭孔动脉相连的一端会退缩到闭孔内而不易发现，引起术后阴囊血肿，甚至有死亡的报道，因此称为“死亡冠” (Corona Mortis)；因其从股静脉内侧环行横跨耻骨梳韧带，又称“死亡环”(Circle of Death)；在分离腹膜前间隙时一定注意不要损伤“死亡冠”。
（3）耻骨后静脉丛：耻骨后静脉丛位于耻骨膀胱间隙的深面， 向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛，是一些横行粗壮密集的静脉血管支。在分离耻骨膀胱间隙时不能过于深入，如超过了耻骨支的纵轴面，可能损伤耻骨后静脉丛。一旦损伤，止血非常困难，在这方面，泌尿科医师深有体会，而普外科医师多忽略这一解剖结构，必须引起重视。
Bogros间隙是耻骨膀胱间隙向外侧的延续，由于疝囊的存在，又可分为疝囊外侧的髂窝间隙和疝囊区域的内侧间隙。腹腔镜术中第2个步骤就是分离髂窝间隙。TAPP打开腹膜后，只需稍游离腹膜瓣即可进入髂窝问隙；TEP术中如不能迅速找到斜疝疝囊，原因是未分离髂窝间隙。尽管髂窝问隙处的腹膜与腹横筋膜紧贴在一起，钝性分离可较易分开。当耻骨膀胱间隙和髂窝间隙都被分离后，斜疝疝囊就自然完全显露出来。在分离髂窝间隙时，注意不要损伤“疼痛三角”内的神经，“疼痛三角”位于精索血管的外侧、髂耻束的下方，有股外侧皮神经和生殖股神经股支穿过。髂窝间隙内往往含有一层薄薄的脂肪组织，保护这层组织就不会伤及神经。
疝囊区域的分离是最后也是最关键的一步。无论有没有疝囊，覆盖在精索上的腹膜都不会像髂窝间隙内的腹膜那样较易分离。这一区域分离的原则就是要做到精索成分的“腹壁化”。
在分离过程中必须辨认以下几个重要结构，以免发生损伤：
（1）“危险三角”：髂外动静脉位于输精管和精索血管围成的三角形间隙内，这是一个危险的区域，损伤后会引起致命的出血，有学者将其命名为“危险三角”(Doom三角) ；由于高度重视，目前此类并发症少见.
（2）精索成分：包括精索血管和输精管，两者在未进入腹股沟管之前是分开的，前者位于外侧，后者位于内侧，在内环口水平汇合后进人腹股沟管。斜疝疝囊行走在精索成分的前方，有时粘连非常致密，分离时易引起损伤。精索血管损伤后会引起睾丸的水肿或萎缩，输精管损伤后目前还无修复方法。
责任编辑 | Zelin