温胆汤中医临床运用经验体会总结

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温胆汤是临床上常用方之一，它从一个治疗“不得眠”的方子，经过数十代人的探索，演化成治疗疑难杂病的名方，其积淀之久、变化之妙，绝非一般时方所能比。这说明一个方子不是一成不变的，只要我们在临床上认真实践，缜密思考，就可以拟定出新的方子，为解决棘手疾病闯出一条新路。今就温胆汤的沿革及其发挥与应用，略述己见，冀予同仁参考。

沿革

温胆汤最初见于南北朝名医姚僧垣所撰《集验方》（已佚），后被唐代孙思邈《备急千金要方》收录，云“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服之方”（以下称孙氏温胆汤）。方药为“半夏、竹茹、枳实（各二两），橘皮（三两）， 甘草（一两），生姜（四两）”，计六味。有人认为，温胆汤是后人在《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”的旨意下，采用小半夏加茯苓汤、橘皮竹茹汤、枳术汤等加减而成，此说不无道理，但温胆汤的组方配伍却是有着质的飞越。

到了南宋，陈无择《三因极一病证方论》中出现了三首温胆汤，一首在“肝胆经虚实寒热证治”篇，其组成、主治与孙氏温胆汤相左；另两首分别在“虚烦证治”篇和“惊悸证治”篇，此二方较孙氏温胆汤多了茯苓和大枣两味药（以下称陈氏温胆汤），计八味。“虚烦证治”篇的温胆汤“治大病后虚烦不得眠”与孙氏温胆汤基本一致，只是云“又治惊悸”；而“惊悸证治”篇的主治病证繁多，云“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”，远远超出了孙氏温胆汤的治疗范畴。

陈氏温胆汤的药物剂量为半夏、竹茹、枳实各二两，橘皮三两，炙甘草一两，茯苓一两半，生姜五片，大枣一枚。比起孙氏温胆汤的变化不仅仅是多了茯苓与大枣，更重要的是生姜用量从四两减为五片。后世医家所用温胆汤多从陈氏温胆汤变化之，所治病证亦尊“惊悸证治”篇所云。

方义

对于温胆汤的功效，历代医家多有论述。若从孙氏温胆汤分析，半夏长于燥湿化痰，降逆和胃，为君药；竹茹清胆和胃，除烦止呕，为臣药；治痰当理气，气顺则痰消，故用枳实、陈皮理气化痰，为佐药；生姜可助君臣药祛痰止呕，甘草健脾和中，共为使药。从配伍角度看，半夏与竹茹相合，一温一凉，相反相成，对于痰热互结中焦之病证，既清既温，可得中和之妙。枳实与陈皮，均为理气药，可降胃气、降痰气、降浊气，使盘踞于中焦之湿痰沃物散而解之。生姜与甘草，为调和中焦湿气药，一散一守，散者散痰气也，守者守中气也，可使胃气得和，痰气渐消。综上所述，孙氏温胆汤是以清胆和胃、理气化痰为主要功效。而陈氏温胆汤减少了生姜用量，不使辛温燥热之性干扰心脏之气阴，并增加了健脾安神的茯苓与养血安神的大枣，所以它的治疗不囿于一个“不得眠”，而是扩大为“惊悸”的“变生诸证”。

何以名“温胆汤”呢？元代罗谦甫云：“胆为中正之官，清静之府，喜宁谧，恶烦扰，喜柔和，恶壅郁。”《医宗金鉴·删补名医方论》云：“命名温者，乃谓温和之温，非谓温凉之温也。若谓胆家真畏寒而怯而温之，不但方中无温胆之品，且更有凉胃之药也。”方剂学家王绵之解释说，胆的特点是既不宜热，也不宜寒，只有保持常温，少阳之气才能正常地升发，才能帮助脾、胃消化。

简言之，胆藏清汁，喜宁静而恶烦扰。若有痰浊干扰之，即失中和之性。故用和胃化痰之品，使其不受中焦痰浊干扰，又增清热利胆之味，使其恢复“中正”之职，发挥其温和调达之能，故云温胆汤。

这里要特别提示竹茹的作用。《名医别录》载其可治呕逆，吐血，崩中。清代张隐庵注释：“此以竹之脉络，而通人之脉络也。人身脉络不和，则吐逆为热矣。脉络不和，则或寒或热矣。充肤热肉澹渗皮毛之血，不循行于脉络，则上吐血而下崩中矣，竹茹通脉络，皆治之。”由此可知，竹茹是一味清热通络药，清热可以保护络脉，而通络有利于清热。通胆胃之络，可以治呕逆；通肺经之络，可以止吐血；通肝经之络，可以治崩中。总之，凡络脉不通夹有热象者，竹茹皆可治之。在方中它与枳实相伍，竹茹得枳实则行气化痰之力倍增，枳实得竹茹则清热降逆之效必显。另外，竹茹还有清心除烦之功，这对于痰热扰心之失眠、梦多、烦躁等症，亦为贴切之品。

后世医家常将温胆汤解释为“二陈汤加枳实、竹茹”。这种解释有点本末倒置。因为二陈汤出自宋代《太平惠民和剂局方》，远距唐代近四百年。若从药物组成而言，二陈汤与温胆汤的差异就在枳实与竹茹，而枳实与竹茹均为偏寒性的药物，二陈汤则是偏于温燥性的方药。一个温燥性的方药配上寒性的药物，其功效起了很大变化，即从一个温燥性的方变成了一个寒温互融的方，其作用也演化为清解胆热、健脾祛湿、升降气机的方子。所以就温胆汤的功效而言，枳实与竹茹起到了不可替代的作用。

发挥

自温胆汤问世以后，其后历代医家多有发挥。今举数首演化方，以资说明。

导痰汤：见于宋代严用和《济生方》。方药为：半夏、天南星、橘红、枳实、赤茯苓、炙甘草、生姜。主治“治一切痰厥，头目旋运，或痰饮留积不散，胸膈痞塞，胁肋胀满，头痛吐逆，喘急痰嗽，涕唾稠黏，坐卧不安，饮食可思。”

十味温胆汤：见于元代危亦林《世医得效方》。方药为：半夏、枳实、陈皮、茯苓、酸枣仁、远志、五味子、熟地、党参、甘草。方为温胆汤去竹茹，加熟地、党参、酸枣仁、远志、五味子。主治“治心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，异象感惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证。或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”

参胡温胆汤：见于明代陶华《伤寒全生集》。方药为：人参、茯苓、柴胡、橘红、枳实、半夏、甘草、生姜、大枣。方与原温胆汤有很大差异，主治仅言“虚烦不得眠”，且用于热性病过程中。病机当为少阳枢机不利，痰湿蕴于中焦，其治疗范围与温胆汤不可同日而语。

涤痰汤：见于明代董宿《奇效良方》， 方药为：南星、半夏、枳实、茯苓、橘红、石菖蒲、人参、竹茹、甘草、生姜，主治“中风痰迷心窍，舌强不能言。”《医方集解》解释谓：“心脾不足，风邪乘之，而痰与火塞其经络，故舌本强而难语也。”

清心温胆汤：见于明代龚信《古今医鉴》，方药为：陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、白术、石菖蒲、黄连、白芍、当归、香附、麦门冬、川芎、人参、远志、甘草。本方增添补益药较多，如益气的人参、白术，滋阴的麦冬、白芍，补血的当归，活血的川芎。还增添了化痰安神的石菖蒲，清心除烦的黄连，化痰宁心的远志，行气开郁的香附。这样本方就具备了益气养血、化痰安神、解郁理气的功能。用于体质虚弱、肝气郁结、痰浊扰心诸病证，非常适宜。

黄连温胆汤：见于清代陆子贤《六因条辨》。方药为温胆汤加黄连而成。“伤暑汗出，身不大热，而舌黄腻，烦闷欲呕，此邪踞肺胃，留恋不解。宜用黄连温胆汤，苦降辛通，为流动之品，仍冀汗解也。”是方具有苦降辛通、疏理气机、清热化湿、和胃利胆的功效。由于方中加了黄连，使其原有的性能发生了变化。特别是半夏与黄连配伍，源于半夏泻心汤，有辛开苦降之妙，一辛一苦，一热一寒，一阴一阳，互相制约，相反相成，使得方药增添了升降有序、和解中焦的作用。今人多用于湿热蕴中、胆热不眠等病证。

蒿芩清胆汤：见于何廉臣《通俗伤寒论》，方药为：青蒿、竹茹、半夏、赤茯苓、黄芩、枳壳、陈皮、碧玉散。是方中青蒿与黄芩，有利于清解胆经之湿热；又加碧玉散（六一散加青黛），更有利于清解暑天之湿热。凡胆火犯胃生痰，证见胸痞作呕，寒热如疟，小便涩赤等，投无不效。

另外，宋代《陈素庵妇科补解》《仁斋小儿方论》、清代《古今医彻》《医宗金鉴》等书，均有温胆汤的演化经验方。

应用

当代医家对温胆汤的应用多有新义，今举数位医家经验，以冀拓展温胆汤的应用范围。

蒲辅周：蒲老用温胆汤加减方治疗许多疑难杂病。如《蒲辅周医案》中记载，用温胆汤治疗心脏神经官能症；用黄连温胆汤加味治疗神经衰弱，或加酸枣仁、远志、石菖蒲等治疗期前收缩（严重时房颤），或加珍珠母、夏枯草、石菖蒲等治疗顽固性眩晕；特别是用十味温胆汤加味（加白金丸、天竺黄、胆南星等）治疗癫证，或加丹参、酸枣仁等治疗冠心病；用黄连温胆汤合大黄黄连泻心汤治疗狂证等，效果明显。他认为，温胆汤所对应的证候，必然有痰饮作祟，舌苔薄白或白腻或黄腻是应用指征。如治疗顽固性眩晕，脉象弦细，舌苔微有黄腻，这是阴虚热郁夹痰，取温胆汤加白芍以养阴，夏枯草以清痰热，另用玄明粉通腑以存阴。治疗冠心病，脉象左关微弦而沉细，舌苔薄黄，认为是营卫不调，心气不足，痰湿阻滞，故加西洋参、柏子仁益气滋阴养心血，丹参、川芎化郁滞。蒲老弟子高辉远曾用温胆汤加荷叶、菊花、蒺藜、龙骨、牡蛎等治疗内耳性眩晕，使得原方另举升清（荷叶）、平肝（菊花、蒺藜）、潜阳（龙骨、牡蛎）的功效，故疗效如期。

岳美中：在《岳美中医案集》中有温胆汤加减治疗急性尿毒症案例。男性，56岁。因外伤骨折、休克住院治疗。后出现尿毒症。给予温胆汤加减，药用陈皮、清半夏、赤茯苓、竹茹、枇杷叶、生姜、太子参、麦冬、五味子、丹参、制乳没等。药后小便量由1000毫升，激达1880毫升，后增至2000~3000毫升。非蛋白氮化验渐趋正常。此例前医曾投八正散，原非湿热，均未见效。岳老认为是气虚阳弱，升降失宜，小便不利，故以生脉饮扶正，温胆汤加枇杷叶和胃，丹参、制乳没和血止痛，标本兼治，故收效如期。

邓铁涛：朱良春所著《名师与高徒》中记载了邓老从痰瘀互结论来研究温胆汤的临床效应。他认为冠心病的发生原因，主要是气虚与痰瘀闭阻。气虚为本，痰瘀为标，由此他拟“温胆汤加参”方，即党参、丹参、茯苓、橘红、法半夏、枳壳、竹茹、甘草、豨莶草。是方具有补气、化痰、通瘀的功效，可治疗气虚夹痰饮闭阻型之冠心病，见证为：胸闷、心痛、眩晕、肢麻，舌质黯红，舌苔腻，脉象细滑等。临证加减，如气虚明显者加黄芪、五爪龙；心痛明显者加失笑散或三七粉冲服；高血压者加草决明、珍珠母等；高脂血者加山楂、制何首乌、大麦芽等。

印会河：据《印会河抓主症经验方解读》记载，“印氏柴芩温胆汤”（柴胡、黄芩、半夏、陈皮、枳壳、竹茹、龙胆草、栀子、酸枣仁、合欢皮、夜交藤、葛根）是印老家传验方。主要用于痰火引起的神经系统疾病。如头痛、癫痫、夜游、脏躁，凡由痰火引起者，每收疗效。曾治一例罹患高血压多年的严重失眠病人，平时用安定与复方降压片维持。但睡眠越来越差，血压越来越高。经印老用柴芩温胆汤加桑葚、枸杞、生石决明治疗，6剂失眠好转，每周服药2剂，维持半年，睡眠、血压、饮食均恢复正常。

梅国强：梅老曾用柴胡温胆汤治疗湿热中阻型的胃脘痛。他所应用的柴胡温胆汤是由小柴胡汤合温胆汤化裁而来。方药为：柴胡、黄芩、全瓜蒌、黄连、吴茱萸、枳实、乌贼骨、元胡、郁金、川楝子、姜黄、川芎、木香、砂仁。本方还含有小陷胸汤、左金丸、失笑散、金铃子散等。全方寒温并用，苦寒泄热，升清降浊，攻补兼施，气血同调。其应用指征为上腹部近心窝处疼痛，常伴有腹胀嗳气，烧心泛酸、恶心纳差。表现在舌象上，其舌质红或绛，舌苔白厚或黄厚，或薄白或薄黄，均为湿热之象。梅老在具体应用中始终抓住“枢机不利”以及“痰热”或“湿热”之候，治疗要点是：清化痰热，和解少阳。随证增添的有小陷胸汤、左金丸、金铃子散等名方。

张简斋（1880~1950）：金陵名医，其保留的五十六首经验方凸显出轻灵、疏化、宣通等特点。特别是第三十方“疏和涤痰汤”，乃是四逆散与温胆汤的加味方，主治痰湿实证之失眠。方药为：法半夏、炒竹茹、炒柴胡、赤茯苓、赤茯神、炒枳壳、炒白芍、橘皮、生甘草、九节蒲、炙远志。在张氏的经验方中，温胆汤的影子随处可见，由此可见一斑。

体会

初见温胆汤，似乎有平淡无奇之感。后来随着临床实践的增多与探索的深入，逐渐加深了对它的认知。对此，笔者有几点体会，供同道参考。

其一，温胆汤及其演化方的临床应用，常见于两类疾病，一个是消化系统疾病，常以痰湿中阻导致脾胃不和、肝胆失疏等为见证；另一个是神经精神疾病，常以痰迷心窍、痰阻脑络等为见证。其二，温胆汤的证候指征，舌象比脉象更为重要，舌苔腻是凸显指征。如果不是腻苔，而是薄白少津苔，或舌面红赤无苔，可能不是温胆汤适应证，应另当别论。其三，口中气味异常亦是应用温胆汤不可忽视的应用指征。如口苦、口黏、口臭，或口中有秽浊之气，或口中泛泛有涎，甚或睡眠时口流唾液等。另据临床报道，温胆汤还可以用于治疗脂质代谢类疾患，如高脂血症，脏腑囊肿，皮下结节、增生等；有些肿瘤疾患，辅以温胆汤演化方治疗，常能收到意外的效果。

从温胆汤的组成与演化过程中可以看出一首方子的变化关键在于配伍的增减，而配伍的增减是依据证候而变化的，证候的变化确定了方药的变化。正如张仲景所说：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这种强调“脉证”第一的思路，就是以事实为依据，以科学为准则，这也是中医学“守正创新”的前提。

温胆汤，首见于唐·孙思邈《千金要方·胆腑》“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也。宜服温胆汤方。”迨后，宋·陈无择《三因方》的“虚烦证”门，亦收载之。故后世有误认温胆汤出于《三因方》。按《千金要方》的一般版本，方中无茯苓，而另一些版本载有茯苓，与《三因方》同。

笔者认为方中有定悸安神之茯苓，与组方之义理较为合拍。此外，《三因方》尚有名同药异之温胆汤。《万病回春》、《医宗金鉴》等有加味温胆汤，均系从温胆汤化裁而成，不遑枚举。

温胆汤，追溯其源，系从《金匮要略》之橘皮竹茹汤合半夏加茯苓汤增减而组成。

它以竹茹、半夏清肺胃之痰热（浊）；枳实、茯苓、陈皮，调节中州之气机；姜、草、益中以健胃。故具有清热除烦，化痰止呕之功。

按温胆汤无舒胆之药，而命名“温胆”，义难理解。笔者认为对“温”字的意义，首先要有认识。

《尔雅》释训：“温，温和也”；《疏》：“宽缓和柔也。”由此可见，“温”是“温和”之意，不能与“热”等同而观；且从组成温胆汤的诸药性能来看，亦皆为温和之物，似属于和解之类的方剂。

其次，就是古人认为心悸、心慌以及虚烦不得眠等症，与胆火浮越有关。王旭高说：“胆气怯者，心神必虚；胆气壮者，心神必旺。然则心者，虽为君主之官，而实听命于胆。”说明心和胆之相互影响。由于温胆汤主以竹茹之能清相火，温和胆气，故称之曰温胆汤，用意深远。

温胆汤的临床应用，大致可有以下几方面，分述如下：

一、在温热病恢复期的应用

温热病的恢复期，根据病因、病情以及个体差异，可有正虚邪恋或正气亏损。其表现有：胃气失调证、心气虚弱证，脾肾气（阳）虚证及气阴两虚证等等。

温胆汤，所谓“治大病后虚烦不得眠，胆寒证”，可能是指温病后的恢复期，表现有胃气失调证者，以致胃不和而寐不安，及胸中烦，痰多，泛呕，纳差，舌苔或黄或白而厚腻，脉象弦细或弦滑。

对它的随证加减法：如微热未净者，加豆卷、山栀，或青蒿、黄芩；如痰湿未清者，可加蔻仁、杏仁、苡仁，或厚朴、苍术；纳差者，加鸡内金、楂肉；夜不得寐者，加北秫米或酸枣仁。

余可类推，不一一枚举。

如我曾诊治的一患者鲁某，男性，21岁，因发热1周，入某医院传染病科，经检查诊断为副伤寒。用抗生素及输液，经一星期许的治疗，高热控制，神志清晰。惟午后尚有低热（体温37.6℃），持续2周不解，且自觉胸中烦，不欲食，呕吐，大便不成形，舌苔中黄腻、舌尖红，成三角形，脉象弦缓。

显系余湿未净、气机失调。乃加用宣化湿热、和胃调气之药，方用：豆卷、黑山栀、竹茹、枳壳、陈皮、半夏、茯苓、朴花、生谷芽、甘草等加减，服药10余剂治愈而出院。

又如钱某，男性，34岁，寒热往来，间日而发，疟症典型。先投以小柴胡汤加炒常山、槟榔。服4剂，寒热往来虽止，而自觉手足心烦热，胸闷纳差，痰多欲呕，舌苔白腻，脉象弦滑。继以温胆汤加青蒿、茯苓、槟榔等，连服10余剂疟除，且无复发。

从上述2例而观，均为热病后余邪未净，湿滞气阻的共同病机，故皆以温胆汤为基础方。例1是属湿温一类疾病，故加豆卷、山栀、朴花以宣化湿热。

例2是属温疟，故加青蒿、黄芩，这样既能抗疟，又无副作用。

二、对胃部疾病的应用

胃部疾病多种多样。温胆汤是适用于痰热交相为患，以致胃气升降失调，引起胸中有烦热感、恶心呕吐，痰粘，纳差，舌苔白腻或黄腻，脉象弦滑，也可有弦细。

这些证候可见于食管痉挛，急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡，特别是素有神经衰弱而伴有胃功能紊乱者，尤为常见。

例如，钱某，女性，产后未满月，因稍受精神刺激，又食冷肴，心中郁郁不乐，引起夜寐不宁，心烦善怒，胃纳不香，欲泛呕，舌苔中部黄腻，边尖质微红，脉弦细。经西医诊断为神经衰弱症，服谷维素、安定等未效，乃邀笔者会诊。

根据症状舌脉，显因痰食阻滞，气机抑郁，胆火浮越，故心烦而梦寐不安也。投以温胆汤加越鞠丸（布包煎），达5剂而安。

对温胆汤的应用，笔者发现，它与归脾汤证的梦寐不宁、心悸、心烦等易于混淆，须加鉴别。

笔者体会，温胆汤证虽有虚烦不得眠，而主要在于胃气失调的呕恶纳差，尤以舌苔腻浊为其特征；归脾汤证以梦寐不宁，心悸心慌，短气倦怠，舌苔多薄净而质淡，脉象细弱为主证。

前者多为实证，后者多属虚证，显有不同，应加鉴别，以免毫厘之差。

三、对妊娠恶阻的应用

妇女受孕月余后，时时厌食，嗜酸，呕吐者，名曰恶阻。一般认为是胎气上逆于胃所致。《医宗金鉴·妇科》对平素无病而有恶阻者，用保生汤。因胃热而发恶阻、呕吐、心中烦热愤闷，喜饮凉浆者，宜用加味温胆汤。虽都称恶阻，但程度大有不同。以保生汤治疗的恶阻是轻度的；以加味温胆汤治疗的是较重的。

笔者平素对妊娠恶阻，如有厌食，呕恶频作，嗜酸等症者，常用温胆汤加苏叶、黄芩，可获良效。如病情较顽固者，加小剂量（约3克）大黄，以清胎火，亦有一定功效。

如吴某媳，27岁，受孕月余，呕恶时作，饮食少进，口苦，舌苔黄腻，脉滑带数。投以温胆汤加黄芩、苏叶，间日服1剂，连服5剂，诸症消失，足月顺产一男。

由于笔者认为妊娠期发生的一些不良反应是生理性的，主张少服药，故间日服1剂，5剂即奏效。

又如治疗姻戚戴某，怀孕后，饮食入口辄吐，虽经多方医治，均未见效。乃来杭，延余诊。投以温胆汤加大黄、黄连、苏叶。仅3剂，呕吐稍定，能进稀粥。继以原方加减，再服5剂，亦间日1剂，大便通畅，呕恶消失，后服保生汤数剂，停药返家休息。

关于加用大黄，是取法《金匮要略》“食已即吐，大黄甘草汤主之”之意。王肯堂说：“吐而不已，有升无降，则当逆而折之。”这就是用中医理论来指导临床，是很有现实意义的。

上举温胆汤的临床应用，挂一漏万，知所不免。至于对它的功效和适应证的论述，虽不中亦不远矣，可供参考。

《千金要方》对温胆汤虽用以为治虚烦不得眠的胆寒证，而其作用关键，不离于痰气为患。张石顽《千金方衍义》说：“温胆汤主治，不出涤痰为务”，一语道破，颇有卓识。后世如《三因方》、《得效方》、《万病回春》等，对温胆汤随证加减，灵活化裁，作用颇广，疗效显著，很值得我们深入硏讨。

温胆汤见于《千金要方》，主要用于痰热内扰所致的惊悸不寐，后世医家又于方中加茯苓一味，用于治疗晕眩、头昏、头痛、心悸、胸脘满闷及癫狂等症。数年来，余尝用此方随症加减治疗现代医学精神、神经方面疾患，获得疗效，现举几例如下。

1、头痛(血管神经性头痛)

女41岁教师，2006年9月18日初诊。患者有偏头痛病史，每于工作紧张时易发。半月来，由于开学之初教务烦杂，，引起头痛又发，服用西药止痛药，调节神经类等药物不效。刻诊：头痛偏于左侧．目闭不欲睁，不思饮食，伴有呕恶、口苦、脘闷、舌质红、苔黄腻、脉滑数。BP120／75mmHg，心率68次，分，心律齐，本院头部CT检查未发现脑部病变，西医诊断：血管神经性头痛。

症属痰湿上扰清窍，阻滞少阳经脉，致清阳不展则头痛；脑系连日，痛则目睛连痛；痰浊不化，阻于中焦致脾阳不振，则饮食不思，脘闷，口苦呕恶；舌质红、苔黄腻、脉滑数，均为痰湿内停，郁而化热之症。治宜化痰清热，健脾利湿化浊。温胆汤加减：半夏10g，陈皮6g，茯苓10g，生甘草6g，竹茹10g，枳实6g，石菖蒲log，炒白术10g，柴胡6g。服药3剂后头痛减轻，继用3剂，告愈。

2、惊悸(高血压病)

女58岁退休工人。2006年7月13目初诊。有高血压病史多年，平素常觉头晕、胸闷、心慌。3天前因家务事争吵后胸闷、头痛、头昏、心慌、心悸、烦躁不安，并于夜间睡眠易惊，伴口苦纳少，老伴陪同就诊。刻诊患者体型较丰，情绪烦躁，头痛头昏，胸闷心慌，脘腹胀满，舌苔浊腻，脉滑数，BP180／100mmHg,, 率100次，分，心浊音界向左扩大。

刻查心电图示：s—T段下移，T波低平，心电轴左偏30度，RV3+SV1>3．5my。西医诊断：高血压病(左心室肥大)症属痰热上扰。扰乱心神。患者痰湿之体，因争吵致肝火暴张，气火挟痰，上窜扰心则心烦惊悸，头痛头昏，夜寐忽惊；痰湿困脾，则口苦脘满，纳少。治宜清火化痰，安神定惊。温胆汤加味：半夏10g，陈皮6g，甘草6g，朱茯神10g，竹茹6g，枳实6g，全瓜蒌15g，薤白6g，天竺黄10g，酸枣仁10g，磁石20g，焦三仙各10g．服药3剂后，心神渐安，胸腹脘闷减轻，头昏头痛好转，夜能安睡。BP 150／90mmHg,心率74次/分，律尚齐，嘱常规服用降压药，保持情绪稳定，定期复查血压。

3、脏躁(更年期综合征)

女49岁2007年4月18日初诊。患者近2年来常觉头痛、失眠，时有情绪低落或自卑。近月来夜间失眠，多梦，晨起头重头痛。情绪波动起伏，月经经期紊乱，经量少，西医诊为更年期综合症，给服更年安，谷维素，安定等治疗，效果不显。

刻诊患者精神忧郁，情绪低落，头重胸闷，口粘而苦，肢体困乏，舌质淡，苔黄腻，脉弦细而滑。症属肝郁血虚，湿痰化热。肝气不舒，则精神抑郁，情绪起伏波动，血虚，心失所养，则夜间失眠多梦；痰湿阻中，清阳不能上奉于脑，则头昏头重，脾运失司则胸闷口粘口苦。治疗解郁化疾，养心安神，温胆汤加减：半夏l0g，陈皮 ，炙甘草6g，茯神10g，小麦10g，大枣7枚，竹茹10g，郁金log，石菖蒲10g，远志6g，服药7剂后，自觉情绪好转，夜能成寐，病去大半，复诊效不更方，继用药半月而愈。

4、 不寐(老年性脑萎缩)

男72岁2006年1月20日初诊。患者2-3月来夜寐不好，甚至整夜不寐，夜间汗多，伴有头昏胸闷，气短痰多，烦躁易怒，纳食不思，大便稀溏，舌质淡，舌苔厚，白腻。BP90／60mmHg，半月前本院脑部CT检查报告示：双侧脑室扩大，老年性脑改变，西医诊断：老年性脑萎缩。

症属痰湿内阻，上扰心脑。脑神被痰浊纷扰则头昏烦躁易怒，夜寐不安；秧及心神，心神不同，汗为心液，则夜间汗多；痰湿内阻，脾阳被困，运化失常，则纳食不思，大便稀溏。治宜温化痰湿，健脾宁心益脑，温胆汤加减：半夏l0g，茯苓10g，陈皮6g，甘草6g，竹茹6g，芡实10g，血墟珀粉3g(吞服)，生龙牡各10g，夜交藤10g，石菖蒲log，糯稻根10g，5剂。服药当日即入睡较好，5剂后症状大为减轻，继服5剂后睡眠正常，诸症好转。

5、 讨论

人体疾病的产生，主要是体内平衡失调。“凡十一脏取决于胆”，胆为“中正之官，决断出焉”，能调节人体阴阳，使其平衡。肝主疏泄，胆主决断，大凡精神、神经方面的疾患，中医大多责之肝胆。肝与胆相表里本为一体，且与胃、心脑关系密切，故凡是头晕头痛、失眠心悸胸闷、眩晕呕恶、情志变化、精神失常皆肝胆经首先受病，继则传化而来。“百病皆由痰作祟”，若体内有痰浊未消，胸膈有热不除，必伤少阳之和气，故温胆即可使病愈。

温胆汤虽以“温胆”命名，实为清胆之剂，且又不直接治胆，却以和胃为主，其理何在?《内经》日：“邪在胆，逆在胃”，夫脾胃气机升降失调，运化失司，致清阳不升，浊阴不降，湿不从化，湿聚成痰，阻滞中焦，郁而化热，必有碍于肝胆疏泄，肝为“罢及之本”，胆为“中精之腑”。肝胆疏泄失常，必致人体精神、神经变化而变生疾病，然究其本，肝胆疏泄失常实乃中州不运，升降失常之故，治病必求于本，故温胆汤治胆方药却以和胃之品为主，实乃先贤遣方用药之妙也。土壮运键，升降正常，湿去痰化，肝胆自清，诸症去也。

温胆汤方药组成，以半夏为主，消痰化浊，治心腹胸胁痰热结气，其味辛燥而温，行湿下气，湿去则涎燥，气下则痰降，为治痰饮之主药；陈皮除湿痰留饮，呕哕反胃，辅半夏治停痰留饮，消痰膈气胀；茯苓伴半夏，破结气消痰水，健脾淡渗利湿，甘草补脾胃除邪热，益元气养阴血，使以方中。加竹茹清热和胃，配枳实行气降浊，六味相济相须，温凉配伍得宜，使痰浊得化，胆气自然和清。温胆汤是治胆病之主方，又是治痰病之主方，在中医精神、神经内科临床诊治中，只要抓住主症：痰多、胸闷、呕恶、苔腻及久治无效之精神情志疾患，虽病各异，其症有别，皆可化裁使用温胆汤而获效极佳。

现在很多人都很注重祛湿，因为湿气给人带来的不仅是外形上的臃肿困倦，还会带来身体上的不适，对健康产生一系列危害。而且湿气一旦长时期堆积，没有及时有效的清理掉，形成淤堵潴留，就会形成另一种更严重的状态——痰湿，比如说生活中有些人喝水都会发胖，其实主要跟痰湿体质有关。

中医意义上的“痰”，并不是单单指日常所说的产生于肺部、通过咳嗽可以排出体外，并能被我们所看到的痰，中医的“痰”，还包括因为水液代谢障碍而产生的，符合秽浊、黏滞、稠厚特征的病理产物，属于内在堆积的废物。比如肥胖，中医就称之为“痰”。由于这个“痰”不像肺部的痰那样可以被我们直观地认识到，所以中医又把它称为“无形之痰”，而把产生于肺部、通过咳嗽可以排出体外，并可以看到的痰称为“有形之痰”。这两者共同构成了中医“痰”的概念。

痰湿是如何形成的？

1、爱吃冷食甜食：长期吃冷饮伤脾胃，主要伤脾阳，脾的功能弱了，津液运行出现障碍形成痰湿；

2、爱久坐不运动：动则升阳，人正常的气血运行需要动起来，久坐会伤脾阳，造成痰湿；

3、酗酒：酒在医学中属于厚味，肥甘厚味最伤脾阳，长期酗酒的人会造成脾阳虚弱，津液失常，出现痰湿；

4、总吃肥肉：总吃肥肉，伤脾阳，久而久之出现痰湿体质。

那么湿气堆积严重后，演变成痰湿的症状有哪些呢？

➤1舌像：舌体胖大，舌苔白腻或黄腻（湿热），舌边有齿痕印或者舌体有红点；

➤2大便：大便次数多，不成形，粘马桶；小便次数多且尿量多而色清如水 ，容易起夜；或小便深黄。

➤3面诊：面色暗黄无光泽，容易长痘痘特别是脓包型的痘痘，眼泡微浮；

➤4体型：腹部肥满而松软，或体型虚胖。

➤5：口中粘腻不清爽，痰多；嗓子有异物感，起床后就要咳痰，刷牙容易干呕

➤6：口干、口苦、口臭。

➤7：很少感觉口渴，不想喝水；

➤8：容易出汗，汗味大，汗出后皮肤多凉；

➤9：身体特别是小腿容易沉重无力，容易困倦，怎么睡也睡不够。

➤10：手足冰凉，胸闷，关节容易酸痛、肌肤麻木；

➤11：肠胃容易不适：容易胃胀，胃痛，腹泻，便秘等。

➤12：易出现耳鸣

➤13：容易紧张、压抑、焦虑、发怒

➤14：经常性睡眠不好（不是心里藏着事或精神受了刺激的睡不着）

以上看着是不是跟湿气体质很像？其实痰湿就是湿气堆积的基础上形成的，症状更明显、症状更多！以上症状只要有2条即说明你体内有痰湿了，上述症状如果你占有5条以上那说明你体内的时期堆积比较厉害。不是说要14条症状都占有才是痰湿体质。

痰湿体质的危害很大，千万不要掉以轻心，三高最喜欢痰湿体质了，凡是痰湿体质的人要么高血糖要么高血压要么高血脂要么高尿酸。结节、肿瘤也好发于痰湿体质人群。

问题来了，对于痰湿有没有预防或者治标又治本的方子呢？有！它就是温胆汤。湿热、湿寒、痰湿都可以用。

►它到底是一个怎么的药方？

温胆汤：茯苓30克，半夏6克，枳实6克，炙甘草6克，陈皮6克，竹茹6克。

这些组方是如何相互作用，各种挥发相应的作用呢？

第一梯队：用一味枳实来破气下行。我们知道行军打仗都是要讲究策略的，攻城需要先锋部队，而枳实在这个方子里就是打头阵的。所谓不破不立，要想重新建立平衡，先要将原来的“气郁痰阻”的状态打破。枳实破气，从肺胃开始往下攻，将胆胃的气机打开。

第二梯队：半夏+陈皮。半夏化痰祛湿，配上化湿理气的陈皮，是最常见化痰湿的哼哈二将。这两味药是这个方子的主力军，枳实将城门攻破以后，靠半夏+陈皮来主攻敌军主力，靶向就是胆胃里的痰湿。半夏的气机也是降的，降的也是胆和胃，浊阴出下窍，半夏就是把中焦的痰湿化掉之后往下降，意图从下窍排出。

第三梯队：茯苓+竹茹。茯苓健脾渗湿，竹茹化痰清热。这两味药是这张方子的善后力量。半夏+陈皮把痰化掉之后，成为比较容易排出的湿浊，这时候茯苓和竹茹接过这些湿浊，一鼓作气将湿气从下窍排出。

黄帝内经说：浊阴出下窍，痰湿是属于浊阴，要从下窍排出。

枳实攻破第一道防线，作用力向下；半夏和陈皮为进攻主力，作用力向下；茯苓和竹茹是善后部队，清扫战场。

三支力量分工不同，但目的统一，目标明确，就是要将体内气机打通，将痰湿这类浊阴从下窍排出。

最后一味炙甘草，甘草又称和事佬，负责调和这几个梯队药物的。

简而言之：法半夏，辛温善散，辛能理气开郁，燥湿化痰，降逆止呕。枳实、陈皮化湿行滞气。竹茹行气和胃，清浮火而不伤中阳。加茯苓以利湿并宁心安神。甘草则是直接补脾的，补充脾胃的津液气血。全方可通降胃气，疏解肝胆之郁，温阳行气，祛湿化痰，以调畅全身气机，又特别有助睡眠。

这6味药，都是常见之物，没一味名贵中药。但他们组合在一起，就能发挥神奇的功效。

►温胆汤还可以调理：包括脚气、失眠、痛经、湿疹、鼻炎、牛皮癣、抽动症、胆囊炎、精神分裂症、顽固性咳嗽、脱发~~等诸多病症都在临床实践中取得很好的效果。

温胆汤，真的是神一样的存在。

从临床实践中发现，温胆汤加减治疗的病症，不下100种，一些奇奇怪怪的病，都能用温胆汤治疗。但是，不能说温胆汤包治百病，而是因为很多病都是由痰湿引起，温胆汤恰恰就是治疗痰湿的，治好了痰湿，也就治好了痰湿导致的各种病症。

熊继柏运用温胆汤的范围极为广泛，涉及内、妇、儿、五官各科，内科涉及心系病证、脾胃系病证、气血津液病证、肢体经络病证。其运用温胆汤的指征如下。

痰热扰心 心主神明，亦主血脉，故痰热扰心见症包括痰热上扰心神与痰热痹阻心脉两方面。痰热上扰心神多见不寐，轻则入睡困难、寐而不酣，重则通宵不寐、彻夜难眠。痰热痹阻心脉可见心悸，甚则怔忡；胸痛，轻则胸部隐痛，甚则心脏部位刺痛，夜甚昼轻，疼痛或放射至右胸，或牵引至肩背，兼见气短、憋闷。

痰热犯胃 脾与胃同居中焦，以膜相连。脾主运化，其气升清；胃主受纳，其气降浊，故脾脏与胃腑纳运相得，升降相因。《素问·五脏别论篇》曰：“夫胃、大肠……天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。”大肠与胃，气皆主降，共同完成传化水谷、输布津液的生理功能。故痰热侵犯胃腑，亦牵连脾脏与肠腑，包括胃气失于和降可见恶心、呕吐（包括呕吐胃内容物或痰涎）、呃逆、嗳气；脾失健运，升清无权可见纳呆、便溏、体乏、懒言；胃肠气滞，传导失司可见痞满、腹胀、腹痛、便秘。

痰热上蒙清窍 《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛，其别气走于耳而为听，其宗气上出于鼻而为臭，其浊气出于胃，走唇舌而为味。”痰热随经络上走头面，蒙蔽清窍，则见头目、耳鼻、口舌、咽喉病变。包括痰热蒙蔽头目可见头晕胀痛、首重如裹；痰热蒙蔽耳鼻可见耳鸣如蝉、鼻塞多涕；痰热上泛口舌可见口中干苦、口不能语；痰热阻于咽喉可见喉中多痰、胸咽拘紧、声音重浊。

痰热阻滞肢体经络 《灵枢·经脉》曰：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”故痰热循经络流注周身，致经络痹阻不通，可见肢体经络病变。包括痰热流注头面部经络致面部麻木、口眼㖞斜、迎风流泪、头面疖疹、头摇不能自主、眉棱骨及牙齿部位明显压痛、脱发伴头部渗油脂；痰热痹阻四肢经络致四肢麻木僵直、手足厥冷；痰热流注周身经络致形体肥胖、皮下结节、肚腹挛急、面足浮肿、身体痿软。

痰热所致的其他见症 《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。故痰热滞于三焦，水道不通，营卫不和，可见渴欲饮水、小便色黄、自汗盗汗的津液病变。《灵枢·水胀》曰：“子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止……月事不以时下，皆生于女子。”故痰热滞于胞宫可见月经先期、月经后期、月经量少、色暗、多血块、痛经等月经病变。

痰热内滞的舌象与脉象 舌质红、舌苔色黄厚腻是痰热内滞的典型舌象，然热有轻重，痰有多寡，故舌质亦有淡红者，舌苔亦有色白或薄腻者。此外，痰热痹阻，致气滞血瘀可见舌色紫；痰盛津泛可见舌苔滑；热盛伤津又可见舌上少津。脉滑数是痰热内滞的典型脉象，然亦有热不甚可见脉滑不数者，亦有痰不盛可见脉数不滑者，亦有痰气互结可见脉弦滑者，亦有痰瘀互结可见脉涩者，亦有痰热内伏可见脉沉滑或沉细滑者，亦有痰热郁闭气血可见脉细滑或脉细者。

温胆汤加味

熊继柏运用温胆汤，多在原方基础上适当加味，其主要意义有二：一是增强温胆汤清热化痰的功效；二是兼顾疾病的特殊症状。

增强清热化痰功效 以温胆汤酌加黄连 ( 即黄连温胆汤) 、黄芩、大黄等，可增强清热泻火之力。三药皆长于清热，然归经与功效不尽相同：黄连主入心经，故因痰热扰心见心悸、胸痹、不寐、梦游、癫狂等，多以黄连加味治之；黄芩主入肝胆经，《灵枢·经脉》言：“胆足少阳之脉……其支者，从耳后，入耳中，出走耳前”，故因痰热阻滞少阳胆经见耳鸣、耳聋者，多以黄芩加味治之；大黄味厚通泻，善于通便，故患温胆汤证兼见便秘者，多以大黄加味治之。

温胆汤酌加瓜蒌、浙贝母、石菖蒲、远志、天竺黄、土贝母、白芥子等。这类药化痰之功虽一，然主治之症各异。《素问·脉要精微论篇》谓：“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也”，故患者狂躁、彻夜不眠，加石菖蒲、远志、天竺黄可化痰浊，兼能开心窍，定神明；若患者不寐兼见腹部皮下结节，加土贝母、白芥子可化其皮里膜外之痰，兼解毒散结，通经活络。

兼顾疾病特殊症状 《素问·至真要大论》谓 “诸风掉眩，皆属于肝”，故患温胆汤证兼见头晕头痛者，熊老师常酌加天麻、钩藤、全蝎等以平息其内风；或酌加白芷、川芎、藁本、菊花等以疏散其外风。再如，兼见鼻塞不通者，多仿苍耳子散之意加苍耳子、辛夷、白芷、薄荷四味，散其风邪，通其鼻窍，直达病灶。又如，妊娠恶阻者，加紫苏梗、砂仁、黄芩，止呕安胎两善其功。

另外，十味温胆汤原出自 《世医得效方》，系在温胆汤基础上去竹茹，加人参、熟地黄、酸枣仁、远志、五味子。熊继柏以此方加减，去熟地黄之滋腻，五味子之酸敛，以防壅助痰热；加竹茹、丹参以清热化痰，活血通脉，合为经验方，亦可视为温胆汤的加味方。本方功效清热化痰、益气通脉，常以之治疗心悸、胸痹之属于气虚兼有痰瘀者。

温胆汤与他方合方

熊继柏教授以温胆汤与他方合用治疗多种疾病。

与“经方”合方 与温胆汤合用的经方包括小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、旋覆代赭汤、厚朴大黄汤、泻心汤、防己黄芪汤、芍药甘草汤、甘麦大枣汤、酸枣仁汤，其运用多遵循经方 “方证相应”的临证思维。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”，故予温胆汤清化痰热以治其本，又合甘麦大枣汤兼顾 “脏躁”，方证相应，效若桴鼓。

与“时方”合方 与温胆汤合用的时方包括丹参饮、颠倒木金散、通窍活血汤、失笑散、桃红四物汤、孔圣枕中丹、安神定志丸、天麻四虫饮、苍耳子散、王氏通气散、五味消毒饮，其运用多遵循时方“辨证论治”的临证思维。例如，患者“胸闷，胸痛，心悸五天，伴口苦，眩晕，呕逆，动则气短，纳差，大便结。有冠心病、高血压病史八年。诊见舌淡紫，舌苔黄腻，脉滑数。”其中舌苔黄腻，脉滑数是痰热之象；舌质淡紫是血瘀之征；痰热犯于胃肠，故见呕逆、纳差、便秘；痰热上扰清窍，故见口苦、眩晕；至于胸闷、胸痛、心悸、气短诸症，既由乎痰热，亦关乎血瘀。颠倒木金散出自《医宗金鉴》，药用木香、郁金二味，歌诀云“胸痛气血热痰饮，颠倒木金血气安”，又谓“属气郁痛者，以倍木香君之；属血郁痛者，以倍郁金君之”，可见本方所治为胸痛之因于气滞血瘀者。

上证病机，既见痰热，又见血瘀，且二者相因为病，痰热阻络则气血为之不利，气血瘀滞则痰热为之积聚，故径投温胆汤清热化痰，合颠倒木金散行气散瘀，病遂向愈。

再如，患者“经前呕吐，四年不愈，甚则呕苦，经期滞后，月经色暗量少，舌苔薄黄，脉滑。”综合症状与舌脉，患者之呕吐因于痰热无疑，然又见月经后期、经血量少色暗，此瘀阻胞宫之征，且患者之呕吐随月经而发，四年不愈为久病多瘀。桃红四物汤原名加味四物汤，出自明《玉机微义》，功效活血化瘀、养血调经。熊继柏教授以本方与温胆汤合用治之，兼顾了痰热与血瘀的双重病机，仅予十剂，四年之痼疾竟瘥。

温胆汤与他方先后

对于病机复杂或病机有所变化的病证，熊继柏教授或以他方与温胆汤交替使用；或先以温胆汤治疗，再以他方善后；或先以他方治疗，再以温胆汤善后。

例如，患者诉“脱发三个月，且头部渗油脂，伴严重失眠，食纳较差，舌红，苔黄腻，脉滑。”主诉虽为脱发，然失眠纳差之症绝非形成于旦夕之间，且与脱发联系密切。发为血之余，毛发之生发全赖血之滋养；人卧则血归于肝，夜不安寐则血不得养；血之生成全赖脾胃运化水谷，纳运失常则血无从化生；血生乏源，故毛发不得滋养。《素问·标本病传论》言：“先病而后逆者治其本……病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标。”故先予温胆汤安其心神，和其胃气，以复血之化源；再投神应养真丹合苓泽饮，养血祛风化湿以治脱发。两方交替使用，兼顾疾病的复杂病机。再如，患者“反复呕吐清水痰涎，量多色白，以晨起、上午为甚，迁延一个月未愈，兼见脘腹胀满，嗳气厌食，吐后觉舒，大便溏薄，舌淡红，苔白滑，脉滑。”此系痰饮呕吐，熊继柏以胃苓汤治之。复诊时患者前症均见减缓，然又见口苦、苔黄厚腻，为痰湿微有化热之象，又投温胆汤治之，针对其病机变化，以善其后。