叶传蕙教授治疗慢性肾脏病运用活血化瘀药的体会3900字

关键词：叶传蕙；慢性肾脏病；活血化瘀
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　　中图分类号：R2565 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2016）08-0009-03
　　全国著名肾脏病专家叶传蕙教授，从事肾脏病工作五十余年，运用中西医结合思想在慢性肾脏病诊断与治疗形成独特体系。叶师深谙中医经典理论，集科研、临床一身，经验丰富，疗效突出。叶师重视慢性肾脏病病机的深入研究，提出瘀血贯穿肾脏病疾病始终。因此在慢性肾脏病的治疗中，叶师善用活血化瘀药，并且活血化瘀法贯穿疾病治疗的整个过程。本人有幸跟随叶师学习，现将其用药独特之处总结如下。
　　1 叶师对慢性肾脏病病因病机的认识
　　叶传蕙教授50余年临床实践中不断探索，结合中医经典理论与现代医学对慢性肾脏病病理机制认识，融合中西医知识进行辨证与辨病相结合。叶老指出瘀血贯穿于慢性肾脏病的整个过程。无论寒热、虚实、六淫、七情、房室、痰邪、浊毒，均致脏腑功能失调、气血阴阳失衡，血液运行不畅，或溢于脉外，或停于脉内，形成瘀血。叶老遵循前人经验重视瘀血在慢性肾脏病的致病关键环节。慢性肾脏病病机概括为本虚标实，本虚以肾虚为主，兼有气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实则以湿瘀为主。《素问百病始生篇》中记载：风雨寒热不得虚，邪不能独伤人……两虚相得，乃客其形。因此外邪致病形体，没有本虚于内，不会导致疾病的发生。
　　慢性肾脏病（血瘀证）临床表现多为面色晦暗、腰痛固定或刺痛，肌肤甲错或者肢体麻木，口干口渴不欲饮，尿血，双下肢及全身水肿，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，舌下络脉明显，脉细涩等。叶师认为瘀血的形成不外三点：①因虚致瘀：所谓“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。慢性肾脏病病程长，起病多隐匿，发病前已有肾虚、气血阴阳失调才导致疾病发生。无论先天体质虚弱、或后天失养，肾气亏虚，气血不足，或它脏累及于肾，久则因虚成瘀。②因实致瘀：实邪内蕴致气血瘀滞贯穿疾病始终，实邪如风雨寒热之邪、情志不畅、水湿、浊毒虽不同，却有相同的致病传变机理。《素问百病始生篇二》：是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉……留而不去，传舍于经……传舍于输……传舍于伏冲之脉。清代医家叶天式提出病邪“初为气结在经，久则血伤入络”。病邪入肾络出现血伤瘀滞，继续深入传入伏冲之脉，冲脉为十二经脉之海，藏血最多，分布最广，内连脏腑，诸阴经阳经皆耐之濡养，邪气居于冲脉，故血液运行不畅而致瘀。外邪侵袭之初、传变之中皆会伤及肾络、血脉。《内经》也提出“邪气淫?u、不可胜论”。提出实邪侵入不会按上述一种传变，可不断扩散，侵袭多脏多腑多经多脉，阻碍津液运行，津血同源，血行不利而致瘀。③虚实互见，血瘀共存：肾病过程中虚实互见，邪气传变因实致瘀，因实致虚，虚以肾虚为主，兼有它脏虚损，叶师探究疾病传变机理及传变过程，根据以虚为主或以实瘀为主将疾病分成不同阶段指导临床用药。
　　2 辨证论治的特点
　　21 多药合用，共同奏效 瘀血形成病机复杂，单用活血化瘀药难以达到透邪外出，故临床根据致病邪不同、症候各异配伍利水、祛湿、理气、健脾、温经、清热、补气、泄浊等药。根据病性及兼证，提出了行气化瘀、养血化瘀、温经化瘀、利水化瘀、解毒化瘀、清热化瘀等。
　　22 病位不同，对症选药 根据邪气传变不同、积留病位不同，药力所达之处各异，选用方药各异。病位浅病情轻的选用植物类药如：丹参、川芎、桃仁、红花、益母草、酒大黄，丹参、益母草每用至30 g，量大力专，活血化瘀，祛瘀生新。病情重病程长如顽固性蛋白尿、水肿、尿毒症多采用搜风通络虫类药，如僵蚕、水蛭、蜈蚣、全蝎、地龙，叶师每用僵蚕30 g，水蛭10 g，蜈蚣2条、全蝎10 g，地龙20 g，共奏搜风通络、活血化瘀功效。全蝎烘干打粉吞服优于煎服，是治疗蛋白尿必不可少的。
　　3 治则独特的观点
　　31 活血化瘀重视温阳补肾 《素问百病始生篇》“血气者，喜温而恶寒”。寒邪厥逆，气血瘀滞，血气得温则行，又恐攻邪太过伤正气，故化瘀兼顾温阳补肾。叶师认为慢性肾脏病病程长，久则多肾虚，以肾阳虚为主。多选用巴戟天、淫羊藿、杜仲、寄生、菟丝子。
　　32 活血化瘀不忘利水 肾主水是指肾通过气化功能运行体内津液输布排泄，协调水液平衡。肾病之初就有气化功能失司、水液失衡，水湿内停，故慢性肾脏病起病多表现为水肿。“血不利则为水”，血病及水进一步加重病情。叶老治疗血尿不是见血止血、肾性贫血不仅补益气血，还重视祛瘀生新，瘀血阻滞血，不归经而出血，旧血不去新血不生。叶老认为慢性肾病病症复杂，尤其是终末期肾病多器官、多脏腑受损，一方药力太轻，难以兼顾，因此治疗采用多方合用。
　　33 善用虫类搜剔逐邪 慢性肾脏病病程长，病邪入络，故病情多顽固，不易剔除，叶师认为虫类药搜剔经络瘀毒，解痉通络，直达病所，气血通畅，脏腑得以濡养，方利于养血生血，即中医所谓“祛瘀生新”也。其次，肾脏病表现为顽固性高血压[1]，多因肝阳上亢、肝风内动所致。虫类药具有平抑肝阳、息风止痉作用，对治疗肾性高血压疗效显著。
　　34 重视调理脾胃 活血化瘀药味多为苦寒，具有辛散走窜之性，容易损伤脾胃，耗伤脾胃之气，脾运失司，运化水液无权，湿邪内停进一步加重病情；同时脾为气血生化之源，气化无权，新血难生，导致贫血加重。故叶师重视调理脾胃，脾胃虚弱者温阳健脾，脾虚湿困芳香化湿或苦温燥湿。
　　4 活血化瘀法与现代研究相符
　　现代医学慢性肾脏病病理研究有[2-3]：免疫蛋白沉积血管壁致毛细血管腔狭窄闭塞，毛细血管袢皱缩、塌陷、硬化，细膜毛细血管内皮增生、基底膜增厚、足突肿胀变形；肾小管萎缩、肾间质纤维化、血栓形成等。这些都可以归结为“血瘀”内涵。结合现代实验室检查，尿常规表现蛋白尿、血尿，凝血全套PT、APTT，血小板、血液流变学等均可找到血瘀证据。
　　叶师运用活血化瘀法治疗慢性肾病作用是多方面，方法多样，对减轻消除症状，改善肾功能，延缓慢性肾功能不全进展，改善患者生活质量、延长患者生命疗效突出。但是大量活血化瘀药的使用注意预防出血风险，如血小板偏低时，叶师配合使用复方硫酸亚铁口服升高血小板。也可根据凝血功能指导用药。 　　5 叶师验案举例
　　唐某，男，43岁，已婚，2015年06月20日初诊，既往慢性肾脏病10 年，血肌酐波动在150～250 umol/L，双下肢水肿时有时无，肾性贫血时轻时重，定期复查肾功能、凝血功能、血常规、尿常规、24 h尿蛋白定量等。血肌酐178 umol/L，尿素1151 mmol/L，血红蛋白102 g/L，血小板86 g/L。24 h尿蛋白定量为13705 mg/24h；血压142/86mmHg，现腰痛乏力，头晕，四肢发凉，双下肢轻度水肿，舌质暗，苔白厚腻，脉沉涩。中医诊断：肾衰病 肾阳虚兼湿瘀，西医诊断：慢性肾脏病CKD3期，肾性贫血，肾性高血压。
　　中医治疗以温阳补肾，活血化瘀兼祛湿利尿。处方1：藿香15 g，法半夏15 g，黄连10 g，佩兰15 g，竹茹15 g，水蛭10 g，僵蚕30 g，蚕沙20 g，地龙20 g，蝉蜕20 g，蜈蚣2条，全蝎10 g，打粉冲服 肉苁蓉20 g，菟丝子30 g，山茱萸15 g，淫羊藿15 g，酒军30 g，另煎；方中藿香、半夏、佩兰、黄连清热祛湿、化湿和中；肉苁蓉、菟丝子、淫羊藿以温阳补肾为主，兼故扶正增强机体抵抗力，又避免活血化瘀伤正；水蛭、僵蚕、蚕沙、地龙、蝉蜕、蜈蚣、全蝎搜风通络、活血化瘀利水消肿，降蛋白尿、防止凝血、血栓形成。
　　处方2：续断15 g，寄生15 g，杜仲15 g，狗脊15 g，延胡索15 g，水蛭10 g，僵蚕30 g，蚕沙20 g，地龙20 g，蝉蜕20 g，蜈蚣2条，全虫10 g，打粉冲服 肉苁蓉20 g，菟丝子30 g，山茱萸15 g，补骨脂15 g，酒军30 g，另煎；方中续断、寄生、狗脊、延胡索补肾强筋壮骨、活血通络，改善腰痛乏力。酒军30 g量大活血化瘀、通腑泄浊，从胃肠道排除毒素，减轻肾脏负担。
　　处方3：夏枯草30 g，天麻30 g，钩藤30 g，石决明30 g，决明子30 g，川芎15 g，桃仁15 g，猪苓15 g，泽泻15 g，桂枝15 g，巴戟天15 g，肉苁蓉20 g，菟丝子 30 g，杜仲15 g，续断15 g，狗脊15 g，寄生15 g。方中夏枯草、天麻、钩藤、石决明、决明子平肝潜阳、祛风通络，治疗肾性高血压，川芎、桃仁、猪苓、泽泻活血化瘀利水消肿，桂枝温经通络。
　　用法：3方各5剂交替服用，日1剂，早中晚分服。
　　西医方面以复方硫酸亚铁叶酸片50 mg片，1次4片，1天3次口服。2015年07月05日复诊，腰痛乏力缓解，无双下肢水肿，血压124/78 mmHg，复查血肌酐123 umol/L，尿素76 mmol/L，血红蛋白110 g/L，血小板108 g/L。24小时尿蛋白定量为682 mg/24h前方继续服用1月余，随访病情稳定。
　　参考文献：
　　[1]郭立中，关明智，毛炜叶传蕙教授教授治疗肾病用药特色[J].新中医，1997，29（12）：10-11
　　[2]吉勤，杨蕊娇活血化瘀法治疗慢性肾病概括[J].云南中医中药杂志，2009，30（9）：71-72
　　[3]李保军，杨梅云，杨庆福活血化瘀法辨证治疗慢性肾小球肾炎[J].现代中西医结合杂志，2006，15（9）：1167-1168
　　（收稿日期：2016-05-31）