美国凯撒医疗集团的整合型服务模式对我国医联体建设的启示
1 凯撒医疗集团概述
凯撒医疗集团成立于1945年,总部位于奥克兰，是美国目前最大的私立非营利性医疗系统和最大的健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）。其诞生之初是为凯撒工业集团所雇佣的员工提供医疗服务[5]，70多年来，凯撒医疗集团一直致力于会员的健康管理，肩负着提供高质量、负担得起的医疗服务这一不变的使命[6]，从1945年的仅拥有2.6万名会员、1家医院、26名医生和210名职工发展到2019年已覆盖八个州和哥伦比亚特区，会员人数达1220万，拥有22914名医生、59127名护理人员、218297职工、39家医院和706家诊所[7]。2018年，其年收入达797亿美元[8]，较2010年，增长率为80%（如图1）。
图1.2010-2018年凯撒医疗集团年收入情况
2 凯撒医疗集团的一体化管理运营模式
凯撒医疗集团秉承以健康为中心和以人为本的理念，通过收取固定会费，预付给医疗服务提供方，为会员提供全周期、一站式的综合卫生保健服务,并注重所提供的医疗卫生服务对公众健康所产生的实际效用和价值，是一种自负盈亏的整合型医疗服务体系。具体来说，凯撒医疗集团不是一个真正的实体，而是三个实体采取闭环一体化方式运作的总称。三个实体分别为：凯撒基金健康计划、永久医疗集团、凯撒基金医院[6]。
2.1 凯撒基金健康计划（Kaiser Foundation Health Plan，KFHP）
凯撒基金健康计划是一个非营利性的公益组织，通过在凯撒医疗集团中担任保险方和支付方的角色对集团财务进行统一管理。居民缴纳会费成为会员后，凯撒基金健康计划便与会员签订合同，根据其购买的等级，为其提供不同的医疗保险服务，并制定包括健康管理服务、基本医疗服务、专科医疗服务等在内的综合性医疗服务计划[9]。
2.2 永久医疗集团（Permanente Medical Groups, PMGs）
永久医疗集团是由医生和医生团队组成的一个营利性组织。永久医疗集团的主要职责是为会员提供家庭医生服务，从而实现会员及社区人群健康水平的提高[10]。永久医疗集团的费用由凯撒基金健康计划支付。
2.3 凯撒基金医院（Kaiser Foundation Hospitals, KFHs）
凯撒基金医院是一个非营利性的公益组织，主要负责诊治疑难杂症。利用凯撒基金健康计划的资金，在加州、俄勒冈和夏威夷地区建设诊所，诊所主要负责诊治一般性疾病[11]。在其他地区主要通过与社区医院合作为会员提供基本医疗服务。凯撒基金医院的费用由凯撒基金健康计划支付。
居民缴纳会费成为会员后，凯撒基金健康计划根据其购买的保险等级与永久医疗集团和凯撒基金医院进行沟通签约，制定一套最适宜的服务方案，确定医疗服务价格，并将一定比例的保费预先拨付给永久医疗集团和凯撒基金医院。会员被要求从永久医疗集团中选择一名家庭医生对其进行基本的健康管理，当会员的病情超出家庭医生的诊治范围时，由家庭医生负责将其转诊。相互排他性是支撑这些组织运行的一个关键特征，这就意味着永久医疗集团的医生不会多点执业，凯撒基金健康计划也不会与其他医疗机构签约（如图2）。
图2.凯撒医疗集团的管理运营模式
3 凯撒医疗集团搭建整合型医疗服务的关键因素
作为美国整合医疗的先驱者，凯撒医疗集团实现了医疗支付方（保险机构）、医疗服务方（医院）、服务对象（会员）以及服务本身这四个维度的有机整合，搭建了一种基于共同价值体系的系统管理模式，其具体的关键因素总结如下：
3.1 预付款制度
凯撒基金健康计划实行按人头付费和总额预付相结合的方式，即根据会员人数预先拨付给永久医疗集团和凯撒基金医院一定比例的资金。合同期内医疗服务供方提供合同内的医疗服务不再另行收费[11]。
预付款制度一方面改变按项目付费方式下医疗机构及医生缺乏节约资金动力的现象，激励医疗机构及医生由“以治病为中心”的观念向“以健康管理为中心”的观念转变，另一方面使得保险机构直接介入医疗服务提供过程，让付费方和经营者相互融合，形成了保险机构+医疗机构+医生利益共享的价值体系，搭建了医疗机构、医生与保险机构的“责任共担，利益共享”的激励机制。
3.2 严格的分级诊疗
在分工明确的凯撒医疗集团，永久医疗集团为会员提供家庭医生服务，医疗诊所主要负责诊治常见病、多发病等一般性疾病，凯撒基金医院主要负责诊治疑难重症。此外，凯撒医疗集团的会员都有一个指定的家庭医生，主要负责基本医疗、健康管理及会员转诊。当会员病情超出家庭医生的诊治范围，则转由专科医生诊治，若病情需住院治疗则由专科医生将其转诊至凯撒基金医院[10]。严格的分级诊疗整合了不同层级医疗机构的多级诊疗服务，对医疗资源的合理配置效果显著，且有效抑制了诱导需求的产生。
3.3 控制医疗费用
预付制下凯撒医疗集团内的医疗机构及医生的收入不再与服务数量挂钩，而是跟健康管理结果挂钩，且超支自负，结余留用。因此，控制医疗费用是凯撒医疗集团内部的核心理念。为获取更多结余，凯撒医疗集团采取了以下控费措施:实行电话转诊，减少会员到医院就诊的费用；增加日间手术，缩减住院日；随访患者，对其进行综合性健康管理；加强慢病管理，防止进一步恶化；通过医疗信息管理系统，不断收集会员的诊疗信息并进行大数据分析，以便更好地掌握医疗服务的现状，实现医疗资源最优配置[12]。
3.4 注重健康管理
会员保持健康，是节省医疗费用的唯一途径，因此凯撒医疗集团把会员的健康管理作为控费的关键因素。凯撒医疗集团非常强调以预防为主，通过提供预防接种、健康教育、健康体检、疾病风险评估等多元化的服务对会员进行综合性健康管理[13]。此外，集团每年都会投入大量资金用于常见病与多发病的控制[14]。 构建了“缴纳会费—健康管理—减少患病—节省开支—增加结余--吸引更多的人缴纳会费”的良性循环。
3.5 建立信息系统
3.5.1 医疗信息管理系统（KP Health Connect）
2004年，凯撒医疗集团开始建立医疗信息管理系统，每年投入年收入的6%对系统进行管理维护[12] 。2010年凯撒医疗集团将当时860万会员的医疗记录全部实现无纸化，成为美国最大的民用医疗信息系统[15]。通过该系统会员可预约挂号、查看检验结果及用药情况，对于存在的疑问还可通过电子邮件进行咨询；医生可实时查看会员的电子病历，健康管理情况、电子处方、治疗指南、危险检查、反馈提醒以及疾病预防等；集团的管理方可对医疗服务提供流程和质量进行监管。同时，还实现了服务模式和运营方式的精细化整合，在服务流程方面，不同类型、不同级别医务人员之间，预防保健、门诊服务、住院和家庭康复之间实现精准对接；在医务人员方面，全科医生和专科医生之间的联系更为融洽，不同专科医生对同一种疾病的协作治疗更为密切，不同层级的医务人员之间相互辅助配合更为高效。
3.5.2 远程医疗
在北加州，21家凯撒基金医院配备了远程医疗设备，使87%的中风患者在60分钟内接受了治疗，73%的患者在45分钟内接受了治疗，41%的患者在30分钟内接受了治疗，静脉注射r-tPA的平均治疗时间为34分钟[16]。为患者，尤其是重症患者赢取了宝贵的就诊时间，达到了技术资源与人力资源的共享。
4 我国在医联体建设中存在的阻碍
我国2014年开始逐步探索医联体的实践模式，鼓励各地积极进行区域内医疗资源整合，北京、上海、广东、江苏等地均已开展了不同形式的探索，并已取得了阶段性成效。但由于缺乏内部整合动力、支付方式不具引导作用以及信息系统有待完善等问题[17-18]，致使我国多数医联体并未实现真正的合体，深推尚存在一定的瓶颈和阻碍。
4.1 整合的内在动力不足
受囿于优质医疗资源分配不平衡，医联体内的牵头医院在提供医疗服务的过程中处于优势地位，加之与下级医院存在利益竞争关系且缺乏有效激励的薪酬制度[19]，致使目前多数医联体的实践是靠行政手段来“联姻”、考核指标来推动的松散型自由组合。医联体各成员机构间缺乏“整合”的内在动力，难以形成协同发展的利益共同体。
4.2 支付方式不具引导作用
医保支付方式是构建控费体系和利益分配机制的关键[3]。当前阶段医保机构对医联体内的每家机构还是按照原有的支付方式进行结算，尚没有把医联体作为一个独立的整体去设计支付方式[20]，医联体内的牵头医院希望多收治患者，不愿意也没动力下转患者，成员机构在“联合”前后的利益分配机制并未发生实质性改变，医疗机构及医生难以形成控费意识，严重影响医联体长效发展。
4.3 信息系统建设有待完善
医联体的长效运行，依赖于内部信息系统建设程度[21]。目前，医联体内信息系统尚未构建或有待完善，使得医联体内各成员单位的信息化建设自成体系，互不兼容，各成员单位难以实现优质资源共享和患者诊疗信息的高效对接，导致重复用药、检查，医疗服务和健康管理不协同。
5 启示
凯撒医疗集团采取预付款制度构建了“责任共担，利益共享”的激励机制，通过严格的分级诊疗提高了资源的利用效率、节约了费用，并利用信息系统对服务模式和运营方式进行精细化整合。从我国目前医疗服务的发展现状来看，构建“以分级诊疗为目标、以总额预付为纽带、以信息共享为手段 ”的统一管理、分工明确、资源共享的医联体，符合我国医疗卫生体制改革的方向。凯撒医疗集团运行模式与我国医联体的构建十分契合，因此借鉴凯撒医疗集团整合型医疗服务模式的经验是兼具必要性和重要性的。
5.1 明确部门职能 落实分级诊疗制度
凯撒医疗集团中凯撒基金健康计划履行医保职责，永久医疗集团和凯撒基金医院履行疾病预防和医疗职责，集团内会员有序就诊，保险、医疗部门职责明确、高效协作。我国在推进医联体建设、构建整合型医疗服务体系时，要厘清医保部门和医联体内部各成员机构的职责。医保部门应履行服务购买职责，并与卫生部门进行充分沟通，制定并实施以医联体为单位的医保政策，医联体内的牵头医院主要负责疑难杂症和罕见病的诊治，基层医院主要负责常见病、多发病及康复治疗。此外，加强内部整合动力，严格落实分级诊疗制度。如加大政府在促进医联体分工协作方面的干预力度、进行外部管理体制的设计和内部管理体制的变革、进行医联体外部和内部的激励机制设计并制度化。
5.2 改革支付方式 构建利益分配机制
改革支付方式是制约医疗费用上涨最有效的手段，凯撒医疗集团为构建利益分配机制，实现控费目标，采取预付款制将筹资支付体系与服务提供体系进行整合。我国可借鉴凯撒医疗集团的整合经验对支付方式进行改革。首先，医保部门以医联体为支付单位进行总额预付，医联体内各成员机构执行累计起付制，避免重复收费；其次，在总额预付的基础上实行按人头付费，建立居民与医联体的签约关系，医保部门按照签约人数预先拨付给医联体一定比例的资金；最后，允许结余资金在医联体内进行合理分配、自主使用。在这种“总额预付、结余留用、超支自负”的利益分配机制下，将对医联体各成员机构单独支付调整为对医联体整体进行总额预付，促使医联体内各成员机构由独立个体转变为利益共同体，并利用“结余留用 超支自负”的方式对医联体内各成员机构进行经济激励，促使医疗机构及医生注重健康管理、降低医疗成本、节省医疗费用。
5.3 构建信息系统 健全资源共享机制
整合型医疗服务模式长期有效的运行高度依赖于信息化系统。凯撒医疗集团医疗信息管理系统的全面应有，一方面整合了会员的诊疗信息，实现了不同诊疗阶段医疗服务的无缝衔接；另一方面，为集团内部的服务质量、服务流程、精细化管理提供技术支持。鉴于此，我国应采取措施推进医联体内部信息化建设。首先，构建医联体内信息平台，如“互联网云平台”，通过该平台收集患者的诊疗信息，实现医联体内患者信息的互通、互联、互认，避免患者重复检查，保证患者治疗及用药上的连续性，并利用该平台形成数据库，对医疗服务质量进行管理和监测。其次，依托牵头医院，建立医联体内临床检验中心、病理诊断中心、影像诊断中心、消毒供应中心等，节约成本，提高效率。最后，在医联体内部建立会诊中心，连接牵头医院专家为在基层医疗机构就诊患者进行远程诊治，填补基层医技人才“空白”这块短板，提高患者就医质量和满意度。
安徽医科大学卫生管理学院杨金侠，梁园园撰写