医学科普——梨状窝瘘的左邻右里
广东省人民医院&广东省医学科学院广东省人民医院耳鼻咽喉-头颈外科陈良嗣
头颈五官疾病诊治中心
颌面咽喉头颈外科
陈良嗣头颈部腺体及先天性疾病诊治工作室
“千里修书只为墙，让他三尺又何妨？万里长城今犹在，不见当年秦始皇。”这首“让墙诗”记载了清朝康熙年间礼部尚书张英主动让出三尺宅基地，化干戈为玉帛的历史典故。
与邻为睦、和谐共处，是中华民族的传统美德。可是，人体中，异常的梨状窝瘘与颈深部诸多组织器官邻里间的恩怨情仇，却不是大事化小、小事化了，仅凭“”与“睦”就可搪塞了断的。
那么，梨状窝瘘的归属、座落、走行究竟如何？它又是怎样骚扰和祸害左邻右里的呢？我们尝试从专业的解剖视角为您层层解析。
【梨状窝的解剖】
解剖学上，隶属上消化道又毗邻上呼吸道的梨状窝是下咽（喉咽）部的一个重要结构，呈上宽下窄扁平漏斗状，左右各一，守候在喉口两旁。具体为：两侧梨状窝前内侧借杓会厌皱襞紧邻喉口（向下延续为喉腔、气管、支气管及肺）；后内侧与环状软骨板后方围成环后间隙，向下移行为食道入口；外侧紧邻甲状软骨及甲状舌骨膜。（图1a）
深在、隐蔽的梨状窝是咽腔（包括：鼻咽、口咽及下咽）最为狭窄的一段（图1b），不仅易于嵌顿异物，也是下咽癌的好发部位，同时还是先天性疾病——梨状窝瘘瘘管的起始部位。
【梨状窝瘘内瘘口的位置】
“梨状窝瘘的内瘘口位于梨状窝的底部……”，专业文献的描述既抽象又晦涩，若无专科常识，通常也只能意会了。怎么理解梨状窝瘘内瘘口的具体位置呢？不妨把梨状窝瘘瘘管想象为高速公路上旁开的一条岔道，那么既不清晰又不显眼的梨状窝瘘内瘘口就等同于岔道的入口。在实施内镜检查（比如：支撑喉镜、食道镜等）时，倘若术者解剖不熟、观察不仔细，这样“不显山不露水”的隐蔽瘘口势必被熟视无睹或者匆忙错过。
日常中，下咽部的门诊检查多采用间接喉镜，可受咽反射敏感、配合程度、依从性等多因素影响，梨状窝底部往往有如雾里看花，即便采用电子喉镜也难以一睹芳容，除非配合特殊体位。
什么才是显露梨状窝瘘内瘘口的最佳手段？当然，非“支撑喉镜”莫属。内镜直视下：绝大多数的内瘘口位于梨状窝底部的尖端，呈纵向裂隙样（婴幼儿或低龄儿童）或漏斗状（儿童、青少年及成人）。在瘘口与其内侧的食道入口之间存在着一个重要的异常解剖结构——矢状走向的黏膜皱襞（贝氏皱襞）（图2a）。对于初学者而言，这好比岔道入口的路标，是辨认内瘘口的重要标识。特别要指出的是，炎症感染期，瘘口周围的水肿黏膜，可遮盖、挤压细微的瘘口，干扰术者的探查和识别。如果梨状窝瘘患者合并颈深部脓肿，此时，挤压颈前肿胀处，脓性分泌物多可逆行经内瘘口渗出（图2b）。
【梨状窝瘘的瘘管走行及分段】
在已有的教科书和部分国内外文献中，梨状窝瘘瘘管的理论走行（图3a）：漫长、弯曲、迂回，用“九拐十八弯”来形容之也不为过。初涉此领域者不是浅尝即止，就是知难而退。所幸，这种基于不同鳃弓发育规律而推断的复杂走行从未被证实。也就是说，梨状窝瘘的理论走行只是一个以讹传讹的真实谎言。
现实的瘘管走行又是如何？基于丰富、扎实的的临床实战积累，2018年我们首次系统阐述梨状窝瘘瘘管的完整走行路径、瘘管分段及区域毗邻解剖规律。不同于虚拟走行的蜿蜒漫长，真实瘘管的平均长度只有区区2-3cm左右，但这“旁门左道”偏偏钻头觅缝、不甘寂寞，走出一段不凡的“瘘生”。
接下来，让我们褪去瘘管云山雾罩、欲遮还羞的神秘面纱，还原它的真实路径（附图3b）：瘘管自梨状窝底部的尖端发出，斜向外下，沿甲状软骨翼板后缘内侧下行，紧邻甲状软骨下角内侧或外侧走行，穿经咽下缩肌与环咽肌之间薄弱区域进入环甲间隙，下行经甲状腺上极穿入并终于腺体内。
实践中，依据瘘管与毗邻解剖的相关性，我们把瘘管分为四段：甲状软骨翼板后内段、甲状软骨下角段、甲状腺腺体内段、甲状腺腺体外下段。前三段为真性瘘管，第四段为假性瘘道（图4）。
【梨状窝瘘是如何祸及邻里的？】
从解剖路径来看，梨状窝瘘瘘管行程虽短，但却跨界穿行，行经下咽、喉、甲状腺周围间隙和甲状腺。毗邻喉上神经外侧支、喉返神经、颈段气管、颈段食管和颈鞘等。一旦继发感染，便可波及邻近组织结构，发生相应的症状及体征。
习以为常的上呼吸道感染：位于下咽部的内瘘口，给上呼吸道消化道的细菌及病毒侵入颈深间隙提供了便捷通道。这也解释了为何绝大多数梨状窝瘘患者在发生颈部疼痛之前，均有前驱的上呼吸道感染症状，如咽喉疼痛、发热等。
莫名的甲状腺炎症：瘘管末端基本上终于同侧甲状腺，所以梨状窝瘘所继发的颈深间隙感染，总是表现为甲状腺炎症，依病程进展，可为急性甲状腺炎、甲状腺脓肿（脓肿局限于腺体内）、甲状腺周围脓肿（脓肿突破甲状腺鞘膜）、颈部蜂窝织炎（炎症波及多个组织间隙）。尽管化脓性甲状腺病因可能性较多，但是儿童化脓性甲状腺炎几乎均为梨状窝瘘所致。
致命的呼吸困难：瘘管整体路径位于喉颈段气管旁，一旦继发囊肿（如新生儿梨状窝瘘）或脓肿，可挤压邻近的喉颈段气管和下咽颈段食管，产生相应的呼吸困难、吞咽困难等症状。这在新生儿及低龄婴儿尤为明显。
障人耳目的外瘘口：瘘管的第四段本质是梨状窝瘘继发颈深部感染后，自然溃破或医源性切开引流所致。瘘道的颈部外瘘口与切开引流或自然破溃的部位有关，多出现于胸锁乳突肌中下段前缘、浅面或后缘。初学者，极易被这种无特定规律的外瘘口及假性瘘道迷惑、误导。
【结语】
古语有云：“远亲不如近邻”，此处的“邻”是理想中的“友善之邻”。但是，对于颈深部诸多器官组织来说，梨状窝瘘是生俱来的、无法选择的、必须世代相处的“恶邻”，甚至可以说是危害乡里、水火不容的“黑社会”。
针对“恶邻”或“黑社会”，观察等待意味着沉默、忍耐与屈从；抗感染、消炎和切开排脓也只能缓一时之痛，无法解长久的苦，形同现实中流于形式的道德宣教、和稀泥调解以及罚款训戒；唯有彻底的雷霆震慑——外科根除，才是确保一方乡邻安居乐业的一剂良方。
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附：如需了解先天性梨状窝瘘的相关知识，可参考以往的科普文章（《匠心所致，不能？可能！（一例复发性梨状窝瘘）......》、《先天性梨状窝瘘的“前世今生”》、《先天性梨状窝瘘有问必答：术前篇 》、《先天性梨状窝瘘有问必答：手术篇》、《先天性梨状窝瘘有问必答：术后篇》、《守得云开见月明，梨状窝瘘颈部开放手术可以按图索骥了》、《跨越1300多公里，他终于找到了能治好儿子的大夫！》、《“窦娥冤”，不是所有的颈深间隙感染都源自梨状窝瘘（写在350例梨状窝瘘诊治完成之际）！》、《读懂B超，慧眼识瘘（梨状窝瘘）》、《梨状窝瘘可能误诊为哪些疾病？》、《梨状窝瘘致命否》、《罕见的双侧梨状窝瘘》、《梨状窝瘘可以自愈吗？》、《儿童先天性梨状窝瘘诊断与治疗临床实践指南》、《“性”相近，“表”相远：新生儿梨状窝瘘，不一样的梨状窝瘘！》、《在这里，梨状窝瘘“不罕见”（写在500例梨状窝瘘诊治完成之际）！》等）。
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